Истина — это иллюзия, об иллюзорной природе
которой все позабыли
Фридрих Ницше
Введение
Ожирение представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в связи с высокой распространенностью, растущими затратами на лечение и неблагоприятными последствиями. Несмотря на то что ожирение сопровождает человечество с момента появления человека, заболеванием с определенными патофизиологическими последствиями оно признано около 100 лет назад [1—3].
Ожирение как термин не встречается до XVII века, а затем его можно увидеть только в литературе для описания чрезмерной полноты [4]. Влияние ожирения на качество жизни стало оцениваться в XVIII веке, в середине XIX века оно было признано причиной ухудшения здоровья, а в первые десятилетия ХХ века были задокументированы его осложнения и связь с повышенной смертностью [1—3, 5]. Экспоненциальный рост заболеваемости в настоящее время и накапливающиеся научные данные побудили Всемирную организацию здравоохранения объявить ожирение глобальной пандемией и всемирным кризисом в области общественного здоровья [6, 7].
Ожирение в контексте эволюционного развития
Изучение термодинамики пищевого метаболизма подтвердило давние предположения о том, что причиной избыточного отложения жира у человека является кумулятивный эффект дисбаланса между калорийностью потребляемой пищи и энергией, расходуемой в ходе повседневной деятельности [1—3]. По сути, отложение жира является адаптивным физиологическим процессом накопления энергии, который стал неадекватным, когда эволюционное развитие изменило баланс между доступностью пищи и расходом энергии организмом [1, 2, 8]. Таким образом, история ожирения неразрывно связана с историей пищи. Это классический пример болезни, являющейся побочным эффектом эволюционного процесса [9].
На сегодняшний день существуют несколько теорий, пытающихся объяснить стремительно растущую распространенность ожирения в мире. Из них две теории получили широкое признание среди генетиков и эволюционных биологов, а именно: гипотеза экономного генотипа и гипотеза дрейфующего генотипа.
Гипотеза экономного генотипа утверждает, что генотипы предков современных людей в странах, страдающих от ожирения, прошли эволюционный отбор для генов, которые благоприятствовали экономии или накоплению энергии [10]. Обоснование отбора экономных генов в истории эволюции человека заключается в том, что около 10 тыс. лет назад, с момента появления сельского хозяйства, на человечество повлияли многочисленные циклические периоды изобилия пищи, перемежающиеся с периодами засухи. Таким образом, постулируется, что для выживания популяции необходим набор экономных генов, которые позволили бы накопить дополнительные жировые запасы в периоды наличия пищи. В дополнение к содействию выживанию утверждается, что экономные гены также поддерживали фертильность в периоды голода, что вполне вероятно в свете информации о влиянии нехватки пищи на репродуктивную способность [11].
Гипотеза дрейфующего генотипа или высвобождения хищников была выдвинута J. Speakman в 2008 г. в противовес гипотезе экономного генотипа как наиболее надежной и правдоподобной модели генетической основы ожирения. Утверждается, что около 2 млн лет назад, когда древние предки современных людей, человек умелый и человек прямоходящий, приобрели способность использовать огонь и каменные орудия, изготавливать оружие и объединяться в организованные социальные структуры, впервые в истории эволюции животное, не будучи главным хищником в экосистеме, смогло устранить угрозу нападения [12, 13]. В результате гены, ответственные за скорость, ловкость, выносливость, т.е. способности, обеспечивающие уклонение от хищников, больше не были нужны людям [14, 15]. Теория предполагает, что в отсутствие давления хищнического отбора, гены, способствующие накоплению энергии и ожирению, не были удалены естественным путем и им позволили дрейфовать в генетическом пути эволюции человека, что и объясняет пандемию ожирения в современном обществе.
Другая теория, предложенная рядом авторов в 2014 г., указывает, что только генетические факторы не могут полностью объяснить различия в ожирении между этническими группами. Исследования, проведенные в США, стране с богатым этническим и расовым разнообразием, показали, что самый низкий уровень распространенности ожирения наблюдается среди азиатов и европейцев, а самый высокий — среди афроамериканцев, коренных индейцев и латиноамериканцев [16, 17]. Исследователи полагают, что разная восприимчивость к ожирению между этническими группами может быть связана с различным воздействием на предков этих групп населения событий климатического отбора, которые начались, когда современные люди мигрировали из Африки около 70 тыс. лет назад [18].
Нобелевский лауреат по экономике R. Fogel писал (2004), что на протяжении большей части истории хроническое недоедание было нормой, поэтому борьба с голодом получила большее внимание человечества [8]. Только после технологических достижений XVIII века, которые привели к так называемой «второй сельскохозяйственной революции», стало возможным постепенное увеличение поставок продовольствия. То, что недоедание сохранялось еще в первые десятилетия XX века, возможно, лучше всего иллюстрирует лозунг кампании Герберта Гувера 1928 г. «Курица в каждом горшке». Так или иначе, но постепенное увеличение доступного количества, качества и разнообразия продуктов питания в совокупности с принятием мер общественного здравоохранения позволило людям увеличить их среднюю продолжительность жизни и размер тела. Затем более крупные и здоровые люди ускорили экономический рост, что привело к сокращению рабочей нагрузки и увеличению свободного времени. Пройдя долгий путь от охотников и собирателей, люди сегодня имеют легкий доступ к бесконечному выбору продуктов питания со всего мира при минимальных затратах энергии [19].
Этот паттерн, на который человечеству потребовалось 7000 поколений, отражен и научно документирован на примере последних трех поколениях индейцев пима. В прошлом активные охотники, которым приходилось бороться за еду в засушливой пустыне Аризоны, сейчас они имеют доступ к избытку нездоровой пищи, проявляя минимум физической активности в своей резервации на реке Гила. Их экономные гены, когда-то бывшие преимуществом, стали бременем, из-за которого в племени развилось большее число случаев ожирения и сахарного диабета, чем в любой другой этнической группе [20].
Очевидно, что патогенез ожирения является более сложным, чем простая парадигма доступности пищи и усилий, затраченных на ее получение. Помимо диеты и физических упражнений, многие факторы влияют на распространенность ожирения и усугубляют последствия неправильного питания и ограниченных физических нагрузок. Какими бы ни были эти смешанные генетические или патофизиологические факторы, в конечном счете дисбаланс между потреблением энергии и выработкой энергии, который иначе определяется как легкая доступность высококалорийной пищи и снижение физической активности, по-видимому, объясняет нынешнюю эпидемию ожирения.
Ожирение в мировой культуре
Как воплощение культа еды, ожирение не могло не найти отражения в мировой культуре. Эстетическая ценность и культурное значение, придаваемое ожирению, отражены в женских статуэтках эпохи каменного века. Название, обычно применяемое к этим объектам — «фигурки Венеры» — подразумевает, что они были созданы как воплощение женской красоты. Однако в археологической и палеоантропологической литературе существует значительное разнообразие мнений относительно возможных функций и значения этих объектов. Так, H. Delporte (1979) перечислил пять возможных областей для интерпретации, отметив, что статуэтки могли: а) быть изображениями реальных женщин; б) изображениями идеальной женской красоты; в) представлять символы плодородия; г) иметь религиозное значение и быть изображениями жриц; д) воплощать образы прародителей [21]. В качестве альтернативы — изображения, достаточно маленькие, чтобы их можно было носить на ладони, могли быть предшественниками журнала Playboy. Некоторые ученые полагают, что статуэтки также являются доказательством возникновения ожирения в палеолитические времена, учитывая, что большинство из них изображают тучных женщин [22]. Наиболее известным символом считается «Венера Виллендорфская», или «Палеолитическая Венера», обнаруженная в 1908 г. в Виллендорфе (Австралия). Опираясь на внешние признаки артефакта, подчеркивающие фертильность женщины, палеоантропологи отождествляют статуэтку с Матерью-Землей — хтонической богиней плодородия, почитавшейся в доиндоевропейской Европе, что иронично в свете современных знаний об ожирении как одной из причин бесплодия [23].
Открытие сельского хозяйства и одомашнивание животных, произошедшие около 10 тыс. лет назад, постепенно сократили ненадежные запасы продовольствия, навязанные ему в результате охоты и собирательства. С момента своего скромного возникновения как вида, борющегося за выживание в условиях, которые предлагали несколько вариантов между праздником и голодом, человечество могло теперь выращивать свою пищу. Однако в то время как новое общество фермеров и скотоводов начало контролировать производство продуктов питания, в конечном итоге проложив путь к городам-государствам и империям, поставки продовольствия оставались скудными, неустойчивыми и подверженными капризам природы [8]. Возможно, Библия наполнена образами пищи, потому что написана для аудитории, которая была голодна большую часть времени и для которой идея неба как места, где было много еды, и обещание земли с молоком и медом имело магическую силу [24]. Эта гипотеза также объясняет, почему каждое библейское событие любой важности было оправданием для застолий и почему еду приносили в жертву Богу.
Анализ картин на религиозную тематику, доминирующих в искусстве средневековья, обнаруживает резкий контраст между пышными женскими фигурами и изображением длинноногого, стройного и грациозного образа Иисуса. Последнее может быть отражением появления средневековых мистиков, которые установили тесную связь между едой (т.е. постом) и духовностью, о чем свидетельствуют истории ранних отцов-пустынников церкви [25].
Женская тучность стала более очевидна в искусстве эпохи Возрождения: крупные и округлые женщины Рубенса, породившие термин «Рубенески», применяющийся для описания полноты; изображения женщин Микеланджело на фресках Сикстинской капеллы, контраст между отображением тел Марии и Иисуса в скульптуре «Пьета». В России также ценились дородные женщины, что наиболее ярко отражено в картинах Бориса Кустодиева «Красавица», «Купчиха за чаем» [25]. Во второй половине XIX века изменения художественных образов отразились в изображениях стройных купидонов Бугро. Тем не менее тучность продолжала поощряться и ассоциироваться с изобилием, властью и влиянием вплоть до первых десятилетий прошлого столетия, что отражено в пышных фигурах промышленных баронов и женских фигурах Огюста Ренуара [26].
Подобное отношение отражено и в литературе того периода, когда личность полного человека изображается веселой, милой и добродушной, такой как Санчо Панса Сервантеса и Фальстаф Шекспира, резко контрастирующей с интровертированностью и меланхоличностью таких стройных персонажей, как Дон Кихот и Гамлет [19]. В русской литературе также обыгрывалась связь солидности и излишней массы тела. Так, Н.В. Гоголь в «Мертвых душах» писал: «Увы! Толстые умеют лучше на этом свете обделывать дела свои, нежели тоненькие. ...Толстые же никогда не занимают косвенных мест, а все прямые, и уже если сядут где, то сядут надежно и крепко, так что скорей место затрещит и угнется под ними, а уж они не слетят». А.П. Чехов тоже противопоставляет полного персонажа, занимающего высокий пост, худому мелкому чиновнику: «— Нет, милый мой, поднимай повыше, — сказал толстый. — Я уже до тайного дослужился... Две звезды имею» [27].
Отношение к ожирению начало меняться в XVIII веке и изменилось в XIX веке, главным образом по эстетическим причинам. Тем не менее только во второй половине ХХ века ожирение стало стигматизированным. В результате изменился вектор литературных и фольклорных стереотипов, что нашло отражение в характеристике Джо из рассказа Чарльза Диккенса как «удивительно толстого мальчика», а также в словах Марти, героя одноименной пьесы 1953 г. Пэдди Чайефски, который объясняет полнотой свою непопулярность среди девочек. Таким образом, прежде чем стать опасным, жир стал безобразным. Последовавшая страсть к похудению продолжала неуклонно расти и достигла апогея к середине XX века, когда супермодель Твигги, чей псевдоним обозначал «Тростинка», ворвалась на модную сцену и стала подростковой иконой [19]. Однако в конце каждого календарного года нам напоминают о старых представлениях в лицах веселых тучных Деда Мороза и Санта-Клауса.
Ожирение как медицинское явление
Признание ожирения как медицинской проблемы было неспешным. В течение тысяч лет избыточная масса тела и ожирение были исключительными, редко наблюдались и никогда не изучались. Однако древние греки первыми осознали опасность ожирения и его связь с болезнями [28].
Гиппократ описал здоровье человеческого тела как баланс четырех жидкостей: крови, мокроты, черной и желтой желчи, а любые недостатки или излишки считались причинами заболеваний. Ожирение определяли как избыток жидкостей [29]. Гиппократ был первым, кто понял, что ожирение приводит к бесплодию и ранней смерти [30]. В своем труде «Гиппократов корпус» он писал: «Все болезни начинаются в кишечнике. Все в избытке противостоит природе. Если бы мы могли дать каждому человеку правильное количество пищи и физических упражнений, не слишком малое и не слишком многое, мы бы нашли самый безопасный путь к здоровью. Пусть пища будет твоим лекарством, а не лекарство — твоей пищей. Для здоровья очень вредно принимать больше пищи, чем будет выдерживать конституция, если не используется упражнений, чтобы справиться с этим избытком. Самые известные врачи лечат, меняя диету и образ жизни своего пациента» [30].
Другой великий врач, Гален, писал о еде и диете, рассказывая об одном из самых ранних примеров лечения ожирения: «Я за короткое время уменьшил огромного толстяка до среднего размера, заставляя его бегать каждое утро, пока он не впал в обильный пот. Затем я положил его в теплую ванну; после чего я заказал ему небольшой завтрак и отправил его в теплую ванну во второй раз. Несколько часов спустя я позволил ему свободно есть пищу, которая обеспечивала лишь небольшое питание; и наконец, поручил ему какую-нибудь работу, к которой он привык, в оставшуюся часть дня [31].
По мере увеличения числа людей, страдающих ожирением, в медицинской литературе признавались преимущества, которые можно получить от снижения избыточной массы тела. Реформатор медицины Томас Сиденхем, именуемый также «английским Гиппократом», признал многофакторную природу ожирения: «...полнота может быть причислена к болезням, возникающим из-за первоначальных недостатков в функциях некоторых органов, но следует также признать, что они наиболее тесно связаны с нашими привычками жизни» [32].
Шотландский врач Уильям Каллен в середине XVI века приводит перечень, включающий усталость, подагру и затрудненное дыхание, сопровождающих ожирение. Однако респираторные проблемы ожирения не были полностью задокументированы до 1956 г. и были названы «синдромом Пиквика» после описания полного персонажа в «Посмертных записках Пиквикского клуба» Чарльза Диккенса [33].
Тем не менее в течение большей части XIX века и вплоть до начала XX века врачи считали, что ношение лишних килограммов «плоти» полезно для здоровья. Бытовало мнение, что это обеспечивает запас жизненной силы, позволяющей человеку пережить длительную болезнь. Худоба считалась нездоровьем и связывалась с неврастенией. Вместо рекомендаций по снижению потребления калорий акцент делался на наборе килограммов [19].
Первыми тревогу по поводу лишней массы тела озвучили страховые компании. Исследования, которые связывают избыточную массу тела с повышением смертности, начали появляться в первые годы ХХ века. В 1920-х годах статистик Луис Дублин проанализировал опыт владельцев страховых полисов с точки зрения связи смертности и массы тела [34]. К 1930-м годам врачи полностью осознали нежелательность избыточной массы тела и объявили ожирение проблемой со здоровьем. Первыми врачами, которые извлекли выгоду из этого признания, были психиатры, в период расцвета фрейдистской психологии в 1940-х годах определившие и описавшие нервную булимию и анорексию. В результате литературный и фольклорный стереотип веселого, непринужденного образа толстого человека превратился в эмоционального и ранимого взрослого ребенка фрейдовской психологии. Это изменение отражало главным образом использование новой терминологии, а не нового открытия, так как связь переедания с депрессией, ипохондрией и меланхолией описывалась уже давно [32]. Тем не менее в последующие десятилетия ожирение превратилось из следствия недисциплинированного поведения в конфликты подсознания и физиологические расстройства. В 1960-х годах начались серьезные исследования ожирения, и вскоре жир был определен как орган с собственными гормонами, рецепторами, генетикой и клеточной биологией, а не пассивным запасом энергии, которым он считался до сих пор [36]. Поскольку изучение жира стало наукой, раскрывающей секреты ожирения, то оно, в свою очередь, стало стимулом для растущей индустрии похудения.
Научные исследования в борьбе с ожирением
Три основных достижения улучшили подходы к борьбе с ожирением: пищевая термодинамика, изучение питательных веществ и их метаболизма, а также уточнение определения ожирения.
В конце XVIII века, после введения химических методов анализа, начала развиваться история пищевой термодинамики, основанная на новаторских исследованиях Антуана Лавуазье и Франсуа Мажанди об источниках азота, необходимого для синтеза тканей, и Джеймса Джоуля о связи мышечной механической работы с тепловыделением. На основе этих открытий Карлом Войтом и Максом фон Петтенкофером в Германии и Уильямом Этуотером в Соединенных Штатах были проведены дальнейшие исследования баланса питания с помощью респирометров. После того, как начала обнаруживаться связь между выработкой тепла телом и мышечной работой и преобразованием пищи в энергию, питание превратилось в поддающуюся количественному измерению науку, выражающую пищевую ценность в калориях [19].
Параллельные исследования в физиологии пищеварения и голода, начиная с исследований W. Beaumont по физиологии желудка и W. Cannon по чувству голода, проложили путь к изучению желудочно-кишечной абсорбции, ощущения сытости и расстройств, связанных с дефицитом питательных веществ, а также последствий дефицита витаминов и микроэлементов. Последующее выявление относительного дефицита питательных веществ послужило основой для медикаментозной терапии ожирения [36].
В то же время выдающийся русский врач С.П. Боткин, создавший учение об организме как о едином целом, защитил докторскую диссертацию «О всасывании жира в кишках» и в числе своих многочисленных трудов сформировал концепцию военной медицины и правильного питания солдат. Также он отмечал, что одной из причин отморожений пальцев у солдат является недостаточность питания [37].
Во второй половине XIX века, с появлением общедоступных платформенных весов, информация о массе тела стала подвергаться анализу. На основании данных, представленных Дублином о влиянии массы тела на смертность, страховые компании, признавая, что масса тела варьируется в зависимости от роста, обратились к индексу Кетле. Индекс Кетле, более известный как индекс массы тела (ИМТ), в настоящее время используется для классификации статуса избыточной массы тела (ИМТ ≥25 кг/м2) и ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2) и в программах контроля массы тела [38]. Показатель назван в честь Альфонса Кетле, бельгийского астронома, ставшего статистиком, который в своих попытках определить среднего человека использовал данные о росте и массе тела солдат французской и шотландской армий. Он показал, что большинство случаев попало в диапазон, определенный как масса тела человека в килограммах, деленная на квадрат роста человека в метрах [28].
Независимо от этих исследований, история ожирения тесно связана с сахарным диабетом [39, 40]. Исторически диабет ассоциировался с избытком пищи, высоким содержанием углеводов и тучностью. Как только выяснилось, что для диабета характерно присутствие сахара в моче и крови, поиск источника появления сахара привело к изучению желудочно-кишечной абсорбции. Начиная с работ Джона Ролло в конце XVIII — начале XIX веков диета и снижение массы тела стали основой лечения пациентов с диабетом до открытия инсулина в 1922 г. [19]. Осознавая связь ожирения, диеты и диабета, первооткрыватели инсулина Фредерик Бантинг и Чарльз Бест назначали его с диетой с низким содержанием углеводов и жиров, что требовало тщательного взвешивания пищи. В последующие десятилетия инсулиновые шприцы и пищевые весы были неотъемлемой частью жизни людей с диабетом [41].
Заключение
Сегодня ожирение стало болезнью цивилизации, которая обрела размах пандемии. Врачи и писатели на протяжении многих веков посвятили свою жизнь делу обучения сохранению здоровья, предупреждая о тяжелых последствиях игнорирования правильного питания и физической активности. Однако их мудрость была оставлена без внимания. Ожидаемая продолжительность жизни улучшалась на протяжении веков; достижения в области гигиены, науки, общественного здоровья и медицины позволили продлить жизнь и сделать ее более продуктивной. Растущая распространенность ожирения и ассоциированных с ним заболеваний грозит отменить многие из этих достижений. В качестве первого шага по преодолению проблемы концепция ожирения должна быть рассмотрена через исторический процесс. Знание исторических корней приведет к более глубокому пониманию причин для успешной борьбы с ожирением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.