Введение

Онкологические заболевания, бо́льшую часть которых составляют злокачественные новообразования (ЗНО), в структуре смертности населения Российской Федерации (РФ) занимают второе место (15,6%) после болезней системы кровообращения (47,8%) [1]. По данным НИИ онкологии им П.А. Герцена, стандартизованный показатель смертности в 2016 г. в РФ составил 112,8 (95% доверительный интервал (ДИ) 112,3—113,2) на 100 тыс. населения. Стандартизованный показатель смертности мужчин составил 162,1 (95% ДИ 161,3—162,9) на 100 тыс., что в 2 раза выше аналогичного показателя для женской популяции: 83,6 (95% ДИ 83,1—84,0) на 100 тыс. [2]. Следует отметить, что тенденции снижения смертности от ЗНО в России аналогичны наблюдаемым в большинстве стран мира [3].

Снижение смертности от ЗНО происходит на фоне повышения общей и первичной заболеваемости. Так, в 2017 г. в РФ было выявлено 617 177 случаев ЗНО (в том числе 281 902 у пациентов мужского пола и 335 275 — у женского пола). Прирост этого показателя по сравнению с 2016 г. составил 3,0%. В настоящее время онкологические заболевания установлены у 2,5% жителей РФ [4]. Кроме того, доля лиц, умерших от ЗНО, увеличивается с возрастом, что при росте ожидаемой продолжительности жизни (ПЖ) делает прогноз еще более удручающим. Таким образом, вопросы этиологии и патогенеза онкологических заболеваний становятся весьма актуальными.

Важнейшим фактором риска онкологических заболеваний является курение. Отрицательное влияние курения на здоровье достаточно известно. Вместе с тем необходимо помнить, что курение является едва ли не единственным приобретенным фактором риска, влияние которого можно полностью предотвратить. По данным исследования российских липидных клиник, более 40% смертей от ишемической болезни сердца (41,4%) и ЗНО (44,5%) среди мужчин ассоциированы с курением и могли бы не произойти, если бы мужчины не были подвержены этой привычке. Поскольку распространенность курения среди женщин в российской популяции пока невелика, то с курением связано только 7,8% общей смертности, однако и этих смертей могло бы не быть [5].

Тем не менее, несмотря на наблюдаемое в последние годы в нашей стране снижение частоты курения, распространенность этой вредной привычки, особенно среди мужчин, остается высокой. По данным, представленным в журнале Lancet (2015 г.), общая стандартизованная по возрасту распространенность курения в мире составляет у женщин 5,4 (ДИ 5,1—5,7), у мужчин — 25,0 (ДИ 24,2—25,7) [6]. В России это показатель у женщин составил 12,3 (ДИ 10,6—14,2), а у мужчин — 38,2 (ДИ 36,0—40,3). По числу курящего населения в абсолютных числах Россия занимает 5-е место после Китая, Индии, Индонезии, США за счет общего числа жителей. Так, в США отмечается меньшая распространенность курения, чем в России, — 11,7% (11,5—12,0) среди женщин и 14,4% (14,0—14,7) среди мужчин, что в абсолютных цифрах составляет 17,2 и 20,5 млн человек соответственно против 8,3 и 24,9 млн соответственно в нашей стране [6]. Эти данные по России весьма близки как к результатам, полученным в исследовании ЭССЕ-РФ, так и к результатам обследования домашних хозяйств, проведенного Росстатом в 2013 г., и Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака в РФ (GATS 2016) [7].

Ю.А. Баланова и соавт. [8], описывая тренды курения в РФ, показали, что в российской популяции за 20-летний период наблюдения (с 1993 по 2012—2014 гг.) наблюдались два противоположных процесса. С одной стороны, среди мужчин в целом стандартизованная по возрасту распространенность курения снизилась с 59,8% (1993 г.) и 58,8% (2002— 2004 гг.) до 39,0% в 2013 г., с другой — обращает на себя внимание увеличение частоты курения среди женщин с 9,1% (1993 г.) и 8,4% (2003 г.) до 13,6% (2012—2014 гг.) (p<0,0005). По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. смертность, связанная с табаком, будет ежегодно составлять 3 млн человек в промышленно развитых странах и 7 млн в развивающихся [9]. В связи с этим вопросы изучения ассоциаций курения и смертности с точки зрения профилактического вмешательства также остаются актуальными. Необходимо подчеркнуть, что борьба с курением стала государственным делом и в нашей стране. Россия присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ (2003 г.) по борьбе против табака [10], в 2013 г. вступил в силу Федеральный закон №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [11].

По вопросу связи курения и показателя смертности написано множество статей, монографий, проведено немало исследований, клинических и эпидемиологических, которые не оставляют сомнений в пагубной роли курения для здоровья человека [12]. Так, при обследовании испанской популяции старше 18 лет в 2012 г. изучали вклад курения в смертность. Смерти, обусловленные курением, составили 15,23% от всех случаев. Авторы замечают, что в 2012 г. в Испании каждый день 125 мужчин и 40 женщин умирали от причин, связанных с курением [13].

Вместе с тем в нашей стране имеются лишь единичные эпидемиологические работы, посвященные влиянию курения на смертность от ЗНО и ожидаемую ПЖ.

Цель исследования — изучение ассоциаций статуса курения и смертности от рака в когортах российских мужчин и женщин.

Материал и методы

Материалом послужили данные, полученные в когортном исследовании, включающем 14 179 мужчин 35—64 лет и 6133 женщины 45—64 лет, проживающих в Москве и Ленинграде (с 1991 г. в Санкт-Петербурге) и обследованных с 1982 по 2001 г. Все участники были обследованы по единому стандартному протоколу, детали которого описаны ранее [4]. Статус курения определялся следующим образом: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время. К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Курящие ранжировались в зависимости от количества выкуриваемых сигарет: мужчины считались курящими интенсивно, если они выкуривали более 20 сигарет в сутки; женщины — более 10 сигарет. Такое различие в критериях объясняется тем, что женщины не только курят меньше, но и интенсивность курения у них существенно ниже, чем у мужчин [14].

Наблюдение за смертностью также проводилось по единому протоколу. Время наблюдения за смертностью составило в среднем 26 лет. Всего было зарегистрировано 2090 случаев смерти от рака среди мужчин и 471 случай в женской когорте. В табл. 1 представлены причины смерти от рака, включенные в анализ.

Таблица 1. Распределение когорты по причинам смерти от рака, включенным в анализ

Table 1. Cohort distribution by causes of cancer death included in the analysis

Примечание. ВДП — верхние дыхательные пути; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; МПС — мочеполовая система.

Note. URT — upper respiratory tract; GIT — gastrointestinal tract; GUS — genitourinary system.

Для обработки данных использовали статистический пакет SAS, версия 6.12. Смертность оценивали с применением модели пропорционального риска. Данные бинарной регрессии стандартизованы по возрасту и периоду проведения исследования. Выживаемость показана кривыми Каплана—Мейера.

Результаты

На рис. 1 представлено распределение статуса курения в изучаемых когортах мужчин и женщин.

Рис. 1. Распределение когорты мужчин и женщин 35—64 лет по статусу курения (стандартизовано по возрасту).

Fig. 1. Distribution of the cohort of men and women 35—64 years old by smoking status (standardized by age).

На момент обследования (с 1982 по 2001 г.) курили почти ½ когорты мужчин. Никогда не курил каждый пятый мужчина, почти столько же бросили курить. В когорте женщин, напротив, только 13,4% курили, а 79% никогда не курили

На рис. 2 представлены потери ПЖ в зависимости от статуса курения. Отмечен дозозависимый эффект курения. Поскольку не только распространенность, но и интенсивность курения у мужчин значительно выше, чем у женщин, дозозависимый эффект у них также выражен сильнее — потери ПЖ у мужчин значительно превышают показатели женщин в каждой категории курения. По сравнению с никогда не курившими бывшие курильщики мужчины живут на 3 года меньше, мало и умеренно курящие — на 6,6 и 9,3 года соответственно. Однако наибольшие потери ПЖ были выявлены среди выкуривающих более 20 сигарет в день — 11,9 года. В женской когорте аналогично было зафиксировано снижение ПЖ, однако не столь выраженное, вероятно, за счет незначительного числа курящих в разных категориях статуса.

Рис. 2. Уменьшение продолжительности жизни в зависимости от статуса курения (мужчины 35 лет и старше, женщины 45 лет и старше).

Fig. 2. Decrease in life expectancy depending on smoking status (men 35 years old and older, women 45 years old and older).

Относительный риск (ОР) смертности от разных локализаций рака у мужчин и женщин представлен в табл. 2. Вследствие более интенсивного курения риск умереть от рака любой локализации у мужчин существенно выше, чем у женщин. Курящие в настоящее время мужчины характеризовались достоверным увеличением смертности от всех типов рака в 2,2 раза. Наиболее частой причиной смерти являлся рак верхних дыхательных путей (ВДП), при котором ОР смерти составил 7,5 (95% ДИ 5,5—10,3; p<0,0001).

Таблица 2. Риск смерти от рака у российских мужчин и женщин в зависимости от статуса курения и локализации рака*

Table 2. The risk of death from cancer in Russian men and women depending on smoking status and cancer localization*

Примечание. * — сравнение с референтной группой, представленной никогда не курившими. ВДП — верхние дыхательные пути; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; МПС — мочеполовая система.

Note. * — comparison with a reference group of never smokers. URT — upper respiratory tract; GIT — gastrointestinal tract; GUS — genitourinary system.

У курящих женщин наблюдалось увеличение смертности от рака аналогично мужчинам, также наиболее частой причиной смерти являлся рак ВДП, хотя ОР был несколько ниже, чем в мужской когорте.

Показатель смертности у мужчин и женщин, бросивших курить, достоверно не ассоциировался ни с общей смертностью от ЗНО, ни с локализацией рака.

Обсуждение

Проспективное исследование показало, что различия в ПЖ у курящих и некурящих составили в мужской когорте около 12 лет, а в женской — 4,5 года. Риск смерти от рака у курящих мужчин в 2,2 раза выше (p<0,0001), чем у некурящих, у женщин — в 1,5 раза (p<0,0018). Очевидно, что эти гендерные различия обусловлены меньшей частотой курения у женщин и меньшим количеством выкуриваемых сигарет, поскольку влияние курения на организм зависит от числа выкуриваемых сигарет, которое преобладает у мужчин. В обеих гендерных когортах наиболее существенно курение влияет на смертность от рака ВДП. У мужчин курение достоверно повышает риск смерти от всех видов рака, а у женщин — только от рака ВДП.

Как уже упоминалось, ассоциации курения и смертности от ЗНО достаточно хорошо изучены и представлены в литературе. Как отметили канадские исследователи, с курением было связано 17,9% онкологических заболеваний в стране в 2000 г., а в 2013 г. — уже 15,2%. Это снижение, как подчеркнули авторы, объясняется изменением распространенности этого фактора риска в популяции с 21,6 до 17,5% в этот период [15]. Метаанализ, включивший около 130 тыс. случаев рака легких, показал, что ОР возникновения этого ЗНО среди мужчин-курильщиков имеет дозозависимый эффект и составляет 23,6 и 7,8 среди женщин [16]. Результаты исследования здоровья медицинских сестер выявили, что по сравнению с никогда не курившими курильщицы умирали в 2,8 раза чаще [17]. ОР смерти от рака, связанной с курением, в 7 раз превышал риск смерти от рака у некуривших. Приблизительно 64% смертей среди курящих и 28% смертей бросивших курить были связаны с курением. Авторы сделали заключение, что большая часть избыточного риска смертности от сосудистых заболеваний вследствие курения может быть быстро устранена после прекращения курения, однако при заболеваниях легких, в том числе онкологических, требуется не менее 20 лет для того, чтобы у бывших курильщиков был устранен риск курения [17]. По данным метаанализа, включившего 12 когортных исследований и более 400 тыс. участниц, риск смерти от рака молочной железы среди курильщиц в 1,52 раза выше в сравнении с никогда не курившими женщинами [18]. Это особенно актуально для РФ, где этот вид ЗНО опережает другие по числу больных [4] при наблюдающемся росте частоты курения среди женщин [8].

Таким образом, результаты настоящего исследования подтвердили, что риск умереть от ЗНО для курильщиков чрезвычайно велик, в частности среди больных раком легких доля курящих колеблется от 80 до 94% [17]. В связи с этим значительное внимание необходимо уделять пропаганде некурения. Также при планировании профилактических мероприятий следует учитывать, что население, особенно курящие, должно осознать вред курения и понимать зависимость от срока прекращения курения темпа снижения риска смерти от рака. И, наконец, третье важнейшее условие планирования профилактики курения — информирование населения о том, что риск смерти зависит от количества выкуриваемых сигарет. Результаты настоящего исследования выявили, что мужчины, выкуривающие в день до 10 сигарет, живут на 6,6 года меньше, а те, кто выкуривает 15 сигарет и больше, выбрасывают из жизни 11,9 года. Похожие данные были получены в исследовании в Японии, показавшем, что начинающие курить в молодом возрасте и продолжающие курение теряют в среднем около 10 лет жизни. Однако большей части риска можно избежать, отказавшись от курения до 35 лет, и предпочтительно задолго до 35 лет [19]. По данным M. Shaw и соавт. (2000), которые рассчитывали риск для среднего курильщика-мужчины, одна сигарета уменьшает жизнь курящего на 11 мин, а пачка из 20 сигарет уносит из жизни 3 ч 40 мин в сутки [20].

Учитывая сложившиеся мировые тенденции снижения смертности, следует отметить, что градиент снижения онкологической смертности существенно ниже, чем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это привело к тому, что в некоторых странах Европы показатели смертности от ЗНО превысили аналогичный показатель от ССЗ. Примером может служить Великобритания, где в 2013 г. смертность от рака у мужчин превысила смертность от ССЗ, существенно не меняясь в течение последних лет [21]. В России смертность от ССЗ значительно превышает таковую от ЗНО, однако процесс сближения этих видов смертности происходит и в нашей стране [22], а проблема профилактики факторов риска ЗНО ставится в ряду первоочередных задач здравоохранения, поскольку бремя злокачественных онкологических заболеваний является весьма существенным во всех странах. Вместе с тем многие виды рака могут контролироваться за счет снижения распространенности известных факторов риска, раннего выявления и улучшения качества лечения.

Ограничения исследования. Недостаточный объем женской когорты сделал невозможным проведение полноценного анализа ассоциаций курения и смертности от разных ЗНО. Не представлены данные о пассивном курении. В исследование не был включен подробный анализ влияния продолжительности курения на смертность от ЗНО, поскольку в некоторых когортах эта информация отсутствовала. Тем не менее дополнительный анализ позволил показать, что средняя продолжительность курения у лиц, когда-либо куривших, составляла 23,2±11,1 года. Стаж курения был дольше у мужчин по сравнению с женщинами (24,1±10,8 и 20,7±11,6 года соответственно). Риск умереть от ЗНО в последнем терциле этой когорты при поправке на пол, возраст и статус курения составил 1,97 (1,02—3,82) (p<0,05) по сравнению с первым терцилем распределения продолжительности курения.

Участие авторов: концепция и дизайн — С.А. Шальнова; сбор и обработка материала — А.В. Капустина, Ю.А. Баланова, А.Д. Деев; статистическая обработка данных — А.Д. Деев; написание текста — С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова; редактирование — С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.