Введение

Укрепление здоровья включает в себя широкий спектр социальных и экологических мероприятий, направленных на охрану и улучшение здоровья людей, повышение качества их жизни посредством коррекции и профилактики факторов риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), повышения грамотности населения в вопросах здоровья, создания условий для ведения здорового образа жизни.

Степень влияния этих факторов, а также характеристик среды проживания и инфраструктуры муниципалитетов в большой степени определяется проводимой политикой не только в области здравоохранения, но и в области торговли, труда, налогообложения, городского планирования, образования и других секторов.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, показали, что на здоровье человека влияют не только традиционные экологические воздействия, такие как загрязнение воздуха, но и характеристики окружающей среды (застройка, транспорт, дизайн улиц, общественные пространства), а также доступ к таким ресурсам инфраструктуры, как здоровое питание, зоны для отдыха и места для занятий физической активностью (ФА) [1]. Американские авторы выполнили систематический обзор 259 исследований по изучению зависимости состояния здоровья от характеристик района проживания, проведенных в 1995—2014 гг. [2]. Другой систематический обзор, выполненный китайскими авторами, включает 42 эмпирических исследования по оценке влияния инфраструктуры на ФА населения, проживающего в этих районах [3].

Результаты и методология проведения такого рода исследований представляют особый интерес и значимость в настоящее время в условиях реализации федерального проекта «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек», одной из задач которого являются разработка и реализация региональных, муниципальных программ укрепления общественного здоровья. Важными составляющими научно обоснованных подходов к разработке, реализации, мониторингу и оценке комплексных программ укрепления общественного здоровья являются изучение существующей ситуации и оценка потенциала инфраструктуры субъекта/муниципалитета, влияющих на здоровье, а также выявление факторов, способствующих и препятствующих укреплению здоровья и ведению здорового образа жизни на уровне субъекта/муниципалитета.

Цель настоящей статьи — изучение методологических подходов в зарубежной практике к оценке влияния инфраструктуры на здоровье проживающего населения для последующей разработки универсального инструмента оценки существующей инфраструктуры муниципальных образований в субъектах Российской Федерации.

Материал и методы

Для поиска литературы использовали ключевые слова: городская инфраструктура, городское планирование, транспортная инфраструктура, социальная среда, комфортная среда обитания, условия для создания комфортной среды обитания, комфортная среда обитания в городе для здоровья, здоровье в городах, урбанизация и здоровье, урбанизация и физическая активность, местная политика по укреплению общественного здоровья, общественное здоровье.

Критериями включения были заданы временные рамки за последние 10 лет. Поиск осуществляли на основе соответствия публикаций заданным критериям в электронной базе данных на английском языке (PubMed). В соответствии с заданными критериями были отобраны и проанализированы 30 публикаций, описывающих результаты исследований, направленных на изучение влияния инфраструктуры на здоровье проживающего населения.

Результаты

Специалисты, работающие в сфере общественного здоровья в условиях муниципальных структур, рассматривают различные методологические подходы при изучении влияния городских инфраструктур на здоровье проживающего населения, в частности на процессы возникновения и развития НИЗ.

В 2016 г. M. Nieuwenhuijsen [4] предложил концептуальные понятия, которые описывают связи между городским и транспортным планированием, окружающей средой и здравоохранением. В качестве методов и инструментов были рассмотрены такие понятия, как exposome (совокупность факторов окружающей среды, влияющих на регуляцию генов и индивидуальное развитие организмов), citizens science и citizens observators (участие общественности в научных исследованиях), environmental (учет воздействия на окружающую среду), personal and remote sensing (персональные и дистанционные исследования/измерения), а также оценка воздействия на здоровье, которые могут быть использованы для улучшения понимания и информирования о политике и действиях.

Вовлечение большей части населения города через citizens science или новые citizens observatories, которые создаются для получения дополнительной информации об окружающей среде, может предложить большие возможности для сбора данных.

Ряд исследователей расширили исходную схему, включив в нее другие социальные детерминанты здоровья согласно Дальгрену и Уайтхеду [5]. Затем каждый из этих параметров (например, результаты в отношении здоровья, детерминанты здоровья в городах или мероприятия в городах) был рассмотрен во взаимосвязи с одним из 17 компонентов целей в области устойчивого развития (ЦУР) или с конкретными задачами и индикаторами ЦУР.

В основе схемы лежит «здоровье в городах» как межотраслевая арена, которая связывает секторы общественного здравоохранения и городского планирования, в основном охватываемые ЦУР 3 («здоровье и благополучие») и ЦУР 11 («инклюзивные, безопасные, жизнестойкие и устойчивые города»). Включены 14 задач, связанные с ЦУР 3, такие как заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний (например, болезней, передаваемых комарами, или инфекций, передаваемых через воду); преждевременная смерть из-за НИЗ, таких как сердечно-сосудистые заболевания или рак и болезни, которые напрямую связаны с воздействием опасных химикатов, загрязнением воздуха, воды и почвы.

Существует конкретная, актуальная для городской транспортной политики задача ЦУР по смертности и травматизму в результате дорожно-транспортных происшествий, которая должна быть сокращена вдвое к 2030 г.

В ЦУР также включены меры по укреплению психического здоровья и благополучия и меры, направленные на сокращение употребления наркотиков, алкоголя, табака. Влияние на здоровье большинства этих мер измеряется в показателях распространенности, заболеваемости и смертности [6].

Анализ инфраструктуры проживания базируется на методах, классифицируемых специалистами как объективные, субъективные и экспертные.

К объективным методам относят оценку инфраструктуры, проводимую с помощью геоинформационных технологий (GIS-технологий), которые представляют собой многоуровневый информационный анализ (например, население, дорожные сети, землепользование, расположение торговых центров).

Несмотря на то что имеются ранние публикации, описывающие применение GIS-технологий для оценки влияния инфраструктуры на здоровье населения, они до настоящего времени представляются новым методом для научно-практических исследований в сфере общественного здоровья.

Тем не менее этот метод применим к широкому кругу анализов характеристик инфраструктуры, позволяющих оценивать три основных компонента:

— плотность населения или жилых помещений (англ. residential density), представляющую собой количество мест проживания на квадратный километр жилой площади в жилом здании или на квадратный километр района отдельно стоящих жилищ (домов);

— плотность перекрестков, или уличная связь (англ. street connectivity), — количество трех- (или более) сторонних перекрестков на квадратный километр.

— расстояние до различных объектов и их количество (англ. landusemix) (в зависимости от целей и методологии исследования количество и перечень объектов различаются) — мера количества различных видов землепользования в районе.

В некоторые версии алгоритма анализа добавляется четвертый компонент — плотность торговых площадей [7].

К субъективным и экспертным методам оценки относятся анкетирование населения, непосредственно проживающего на изучаемой территории, и опрос экспертов по разработанным шаблонам вопросов, которые используются в зарубежной практике довольно часто [7—11].

Методологии в области изучения физической активности населения, проживающего в городах

Значимым достижением в измерении экологических характеристик, связанных с физической активностью в Австралии, стала работа, проведенная в столичном районе Перт (The Perth metropolitan area). В этих исследованиях использовались объективные измерения характеристик физической среды для определения пространственной доступности рекреационных объектов в выборке из 1800 взрослых с применением данных GIS для разработки индивидуальных индексов доступа путем геокодирования адресов респондентов и анализа дорожной сети [12].

Исследования, проведенные в Канаде с использованием веб-версии специальной программы Street Smart Walk Score, позволили определить как взаимосвязь между проходимостью и мобильностью, так и влияние дизайна микрорайона на здоровье людей среднего и пожилого возраста (45 лет и старше) [13].

В качестве субъективных методов изучения применяют опросники. Наиболее часто используемыми опросниками в зарубежных исследованиях, изучающих ассоциации физической активности населения с инфраструктурой района проживания, являются шкала проходимости окружающей среды района (Neighborhood Environmental Walkability Scale — NEWS) и ее сокращенная версия — NEWS-A, разработанные в США. Опросники насчитывают свыше 50 пунктов, сгруппированных в 8 многоэлементных подшкал, учитывающих плотность проживания, разнообразие и доступ к объектам, уличную связь, инфраструктуру для ходьбы и езды на велосипеде, безопасность автомобильного движения, эстетику, безопасность от преступности. Кроме того, оценку инфраструктуры района проживания проводят с помощью анкет, предусматривающих собственные шкалы. Так, в бельгийском исследовании физической активности пожилого населения применялись собственные шкалы оценки инфраструктуры и анкета субъективной безопасности Elderly Feelings of Unsafety (EFU) [8]. Также используют анкету Assessing Levels of Physical Activity and Fitness questionnaire (ALPHA) [9] и др. Итоговые характеристики в этих опросниках чаще всего перекликаются с подшкалами NEWS в большем или меньшем объеме. A. Sawyer и соавт. в обзоре литературы 1980—2016 гг. выделили 22 группы наиболее часто изучаемых параметров инфраструктуры, преимущественно соответствующих категориям опросника NEWS [11].

Изучение инфраструктуры проживания может осуществляться специалистами/экспертами по разработанным шаблонам.

В частности, в исследовании, проведенном в США, по определению воспринимаемой и объективно оцениваемой проходимости использовались опросник NEWS-A и 162-компонентная шкала Irvine-Minnesota Inventory (IMI), выбранная для оценки проверенных показателей проходимости.

IMI, оценивающая проверенную проходимость, предусматривает четыре широкие концептуальные категории: это пешеходная доступность/инфраструктура, приятная эстетика, дорожные опасности и показатели преступности. Сопоставимость результатов определяют по выбранным 40 пунктам IMI, которые были обозначены специалистами как сходные с концептуальными категориями, представленными последними 20 пунктами воспринимаемой проходимости [14].

В изучении городской инфраструктуры используются 120-компонентная и 54-компонентная (сокращенная) версии шкалы микромасштабного аудита пешеходных улиц (Microscale Audit of Pedestrian Streetscapes — MAPS). Аудиты проводят на маршрутах длиной 0,25—0,45 мили (около 400—700 м) от мест проживания участников до ближайшего нежилого пункта назначения для детей, подростков, молодых и пожилых людей. Активный транспорт и ФА в свободное время измеряют с помощью опросов, а объективную ФА — с помощью акселерометров. Наблюдаемые микромасштабные данные об окружающей среде были собраны в рамках трех исследований, изучающих связь дизайна района с ФА, пищевым поведением и статусом массы тела у детей, подростков, лиц молодого и пожилого возраста [15].

Методологии в области изучения пищевого статуса и ожирения населения, проживающего в городах

Объектом особого внимания со стороны исследователей и различных структур (ВОЗ, CDC и др.), изучающих проблемы, связанные с системой питания населения, является среда торговли продуктами питания.

При анализе городской инфраструктуры зачастую используются сочетанные методики.

Примером может служить исследование, проведенное в Китае, целью которого было изучение связи между местной розничной торговлей продуктами питания и потреблением фруктов и овощей (ФО) среди взрослого населения Гонконга.

Среда местной розничной торговли продуктами питания измерялась по плотности различных типов точек розничной торговли продуктами питания (продуктовых магазинов, магазинов повседневного спроса и ресторанов быстрого питания) в пределах 1000-метрового буфера вокруг жилых домов с использованием географической информационной системы (ГИС). Индекс розничной продовольственной среды (RFEI) был рассчитан на основе относительной плотности ресторанов быстрого питания и продуктовых магазинов по сравнению с продуктовыми магазинами.

Данные о частоте потребления ФО респондентами были собраны в рамках перекрестного опроса взрослого населения (≥18 лет) в период с мая 2014 г. по июль 2015 г. Результаты исследования свидетельствовуют, что отношение числа ресторанов быстрого питания и продуктовых магазинов к числу продуктовых магазинов рядом с домом людей является важным экологическим фактором в соблюдении требований к потреблению фруктов и овощей [16].

Исследование взаимосвязи между индексом массы тела (ИМТ) и множеством пищевых сред, проведенное в Новом Орлеане (штат Луизиана, США), оценивало условия питания в жилых кварталах и на рабочих площадках, а также по пути следования на работу сотрудников из 22 различных школ.

В нем были объединены данные из трех разных источников: данные отдельных лиц и рабочих мест (ACTION), база данных розничных продавцов продуктов питания (Dunn and Bradstreet) и TIGER/Line Files переписи населения США. Комбинация данных переписи населения США, которые использовались также в качестве индикатора экологического социально-экономического положения, и данных TIGER дала информацию о связности улиц, структуре землепользования, плотности проживания, плотности пересечения и размере квартала [17].

При анализе городской инфраструктуры часто применяют сочетанные методики. Примером может служить проект Hawai’i’s Opportunity for Active Living Advancement (HO’ĀLA), направленный на снижение уровня детского ожирения на Гавайях путем увеличения велосипедных поездок в школу. В проекте участвовали 13 школ. Измерения включали опросы родителей, подсчеты поездок учащихся, подсчет трафика и наблюдения за безопасностью. Оценку пешеходной и велосипедной среды вокруг каждой школы проводили с помощью сканирования данных пешеходной среды. Полное выполнение политики Streets и SRTS отслеживали посредством деятельности целевой группы государственного транспорта и общественной коалиции соответственно. Инициативы по планированию отслеживались через общественные консультативные комитеты [18].

Помимо вышеприведенных исследований, в большей степени касающихся ассоциации муниципальной инфраструктуры с ФА и частично с питанием проживающего населения, следует отметить аналогичный проект в Шри-Ланке. Это исследование было проведено с целью разработки и проверки инструмента «Шкала физической и социальной среды» (PASES) для оценки физических и социальных факторов окружающей среды, связанных с ФА. Инструмент PASES был разработан с использованием научного подхода к определению конструкции, генерации элементов, анализа содержания элементов. Методика базировалась на проведении интервью с ключевыми информаторами и оценке вопросов, подготовленных экспертами [19].

Методологии в области изучения степени влияния озеленения на физическое и психическое здоровье людей

Значительное количество исследований связано с влиянием городской среды, в частности степени озеленения, на физическое и психическое здоровье людей.

В качестве примера можно привести американское исследование, проведенное методом электронного опроса в основном среди старшекурсников Университета гуманитарных наук. Авторы оценивали характеристики учащихся, частоту и тип взаимодействия учащихся с зелеными насаждениями, препятствия на пути использования зеленых насаждений и предполагаемое психосоциальное и физическое здоровье. Для разработки инструмента опроса был использован итеративный процесс: проекты рассматривались экспертами по содержанию, а отзывы о содержании, дизайне и электронном администрировании были включены в окончательный опрос и протокол. Окончательный опрос, форма согласия и протокол исследования были одобрены институциональным наблюдательным советом университета и проводились с помощью программного обеспечения Qualtrics v. 2.891s (Qualtrics Labs, Inc., США, 2017) [20].

Аналогичное исследование было выполнено среди жителей Дортмунда (Западная Германия) в возрасте 25—74 лет, адреса которых были геокодированы, далее были сформированы файлы районов, дорожной сети и землепользования, а также собраны данные о характеристиках микрорайонов. Целью исследования являлось изучение влияние зеленых насаждений и их пространственной доступности на развитие сахарного диабета 2-го типа. Исследование было проведено с использованием GIS и учитывало три показателя зеленых насаждений: долю зеленых насаждений, коэффициент мест отдыха (RLQ), взвешенный по населению, и расстояние до следующего парка или леса [21].

Геокодирование данных о зеленых насаждениях применялось также в исследовании в Ирландии, где была изучена связь между проживанием в городской зеленой зоне и вероятностью ожирения [22].

Примером многокомпонентного методологического подхода в изучении городской экосреды на здоровье населения может служить крупномасштабное исследование, проведенное Центром по контролю и профилактике хронических заболеваний в провинции Хэйлунцзян (Китай), в котором устанавливали корреляции между зелеными насаждениями в районе и здоровьем сердечно-сосудистой системы в репрезентативной выборке на уровне района, объединяя результаты со стандартами планирования и проектирования городских жилых районов в Китае и существующие исследования. Методы мониторинга в основном включали анкетирование, медицинский осмотр, лабораторные исследования, диетическое обследование и др., а данные были собраны на двух уровнях. Индивидуальный (первый) уровень включал информацию о демографии, ФА, росте и массе тела, артериальном давлении, уровне глюкозы и липидах в крови. Контекстный (второй) уровень включал информацию о соотношении зеленых насаждений, индексе озеленения (Green View Index) и типе спортивных площадок в зеленых насаждениях района [23].

Методологии в области изучения влияния доступности алкоголя и табачной продукции на здоровье проживающего населения

Важным аспектом является изучение ассоциативных связей здоровья проживающего населения и ограничения доступности табачной и алкогольной продукции в условиях муниципальных образований.

В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, где в отличие от продажи алкоголя и психоактивных веществ розничная доступность табака относительно не регулируется, была применена методика личного интервью с владельцами и менеджерами розничных табачных магазинов. Авторы изучали мнение респондентов о существующей политике розничной торговли табачными изделиями и возможных будущих мерах в этой сфере. Анализ проводили с помощью стенограмм интервью в качестве источника данных [24].

Многоуровневое исследование, проведенное в Мельбурне (Австралия) методом опроса респондентов (случайная выборка населения, сформированная на основе списков избирателей), учитывало два базовых показателя доступа к торговым точкам алкоголя: близость (ближайшая торговая точка) и плотность (количество точек). Близость определяли как расстояние от дома респондента до ближайшей точки продажи алкоголя, а плотность — как количество точек продажи алкоголя на расстоянии 1 км от дома респондента. При анализе оценивали связь между доступом к алкогольным напиткам за пределами помещений и употреблением алкоголя на уровнях, связанных с краткосрочным и долгосрочным вредом и частотой употребления алкоголя [25].

В зависимости от целей и задач исследований, изучающих влияние городской инфраструктуры на здоровье проживающего населения, для оценки могут быть применены разные методологические подходы (см. таблицу).

Примеры исследований и используемых в них технологий изучения городской среды

Важен системный подход к городскому планированию, не ограниченный только энергетическими и экологическими задачами и предусматривающий формирование мобильной здоровьесберегающей муниципальной среды.

Заключение

Исследования, целью которых была оценка влияния характеристик района проживания людей на их здоровье, начали появляться в медицинской литературе в конце 1980-х — начале 1990-х годов и активно развивались в следующие 10—15 лет. Подавляющее большинство ранних исследований состояло из вторичных результатов анализа поперечных исследований здоровья, связанных с данными переписи в районах на основе адреса проживания участников исследования [1, 26, 27]. Современные географические информационные системы и методы пространственного анализа позволяют исследовать пространство гораздо более детально. Такие специфические измерения аспектов окружающей среды и инфраструктуры являются ключевым условием для более точного анализа при определении целей вмешательств разрабатываемых стратегий и программ профилактики.

Как было показано выше, анализ инфраструктуры проживания базируется на методах, классифицируемых специалистами как объективные, субъективные и экспертные.

К объективным методам относят оценку инфраструктуры с помощью GIS-технологий, дающих возможность провести многоуровневый информационный анализ (охват населения, дорожных сетей, землепользования, расположения торговых центров), а также аудит районов — обход и фиксация структурных компонентов, подлежащих изучению в соответствии с целями исследования (пешеходная проходимость, точки продажи табака, алкоголя, фастфуда и др.). В качестве субъективных методов используются разного рода опросы (персональные, онлайн), наиболее часто в зарубежных исследованиях применяются опросники, с помощью которых изучают ассоциации ФА населения с инфраструктурой района проживания.

Отдельного внимания заслуживают комплексные методы изучения, включающие и опросы, и GIS-технологии, и эпидемиологические и физикальные методы исследования, которые в совокупности позволяют провести наиболее точную оценку влияния инфраструктурных элементов на здоровье населения изучаемых районов/мест проживания.

В России формирование здоровьесберегающей среды входит в задачи многих программ и проектов, разрабатываемых государственными структурами на основе межсекторального сотрудничества — привлечения разных общественных и политических секторов, в том числе волонтеров и некоммерческих организаций («Здоровые города, районы и поселки», «Формирование комфортной городской среды», «Доступная среда»).

Правильная, «здоровая» планировка мест проживания дает уникальные возможности для влияния на здоровье людей через инфраструктуру:

— содействие здоровому поведению и безопасности населения путем принятия мер по регулированию точек продажи табака и алкоголя — увеличение минимального расстояния от точек продажи табака и алкогольных напитков до социально значимых объектов; установление запрета на размещение и деятельность в жилых домах и спальных районах пунктов реализации алкогольной продукции — пивных, баров, специализированных алкогольных магазинов;

— обеспечение доступа населения к качественным и безопасным продуктам питания посредством сокращения точек продажи фастфуда и увеличения количества точек продажи свежих овощей и фруктов;

— проектирование общественных пространств для ФА с увеличением количества велодорожек; ограничение скорости уличного движения и формирование безопасных зеленых зон, а также создание пешеходных улиц с благоприятными условиями для прогулок и повышения ФА в пожилом возрасте [28—30].

В настоящее время основным проектом, направленным на формирование здорового образа жизни населения, профилактику и контроль НИЗ, является федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек», одной из задач которого являются разработка и реализация региональных, муниципальных программ укрепления общественного здоровья (Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»).

Эффективность таких программ, в том числе и экономическая, может быть обеспечена только с помощью применения научно обоснованных подходов к разработке, реализации, мониторингу и оценке профилактических вмешательств. Важнейшими составляющими научно обоснованных подходов к разработке, реализации, мониторингу и оценке профилактических вмешательств являются изучение существующей ситуации и оценка потенциала инфраструктуры субъекта/муниципалитета, влияющих на здоровье, а также выявление факторов, способствующих и препятствующих укреплению здоровья и ведению здорового образа жизни на уровне субъекта/муниципалитета.

Представленные в настоящем обзоре методы оценки инфраструктуры могут стать основой для разработки и применения инструмента комплексной системы оценки единой профилактической среды для укрепления здоровья и ведения здорового образа жизни на муниципальном уровне, что позволит использовать фактические данные для принятия обоснованных решений с целью создания и внедрения программ укрепления общественного здоровья и оперативного управления ими на региональном/муниципальном уровне.

Участие авторов: концепция и дизайн работы — М.В. Попович, Е.В. Усова; обработка материала и литературных источников — Е.В. Усова, В.А. Зиновьева, А.В. Маньшина, М.В. Лопатина; написание текста — М.В. Попович, Е.В. Усова; редактирование — М.В. Попович, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.