Введение

Питание — важная составляющая образа жизни человека, существенно влияющая на его здоровье и продолжительность жизни. Неполноценное питание во всех формах проявления (недоедание, избыточность и дефицит нутриентов) остается глобальной проблемой для населения планеты [1]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2017 г. 11 млн смертей связаны с дисбалансом структуры питания, тогда как улучшение рациона могло бы предотвратить каждую 5-ю смерть в мире. Ведущими причинами, повышающими риск смерти, названы высокое потребление соли и низкое потребление растительных продуктов (цельных злаков, овощей, семян, орехов и фруктов) [2].

В 2016 г. Организация Объединенных Наций (ООН), Продовольственная сельскохозяйственная организация (ФАО) и ВОЗ обозначили повестку предстоящего десятилетия посвященной вопросам устранения всех форм неполноценного питания на планете к 2030 г. [3]. Сделан акцент на популяризацию потребления продуктов растительного происхождения и постепенное вытеснение из рациона животных продуктов и продуктов с высокой степенью переработки. Термин «экологичность» расширен и объединяет все составляющие здоровья человека и планеты, формируя создание единой здоровой экосистемы [1].

По утверждению экспертов ООН, производство продуктов питания истощает природные ресурсы планеты, ставя под угрозу окружающую среду и будущую продовольственную безопасность. Продовольственные системы вносят основной вклад в деградацию окружающей среды: изменение климата и землепользования, истощение ресурсов пресной воды, загрязнение водных и наземных экосистем, сокращение биоразнообразия и др. Вместе с тем «переход к здоровому питанию (ЗП) может способствовать снижению к 2030 г. затрат, связанных с охраной здоровья и преодолением последствий изменения климата, поскольку скрытые издержки здоровых рационов ниже тех, что характерны для сложившихся сегодня моделей высокого потребления продовольствия. Предполагается, что переход к ЗП к 2030 г. позволит обеспечить снижение прямых и косвенных издержек на охрану здоровья (за счет снижения затрат на здравоохранение) вплоть до 97%, а социальные издержки, обусловленные выбросом парниковых газов, снизить на 41—74%» [1].

Одним из подходов к решению вопросов экологической безопасности продовольственной системы наряду с совершенствованием сельскохозяйственных технологий, сокращением потерь продовольствия и отходов по цепочке поставок является изменение рациона питания населения. Питание «западного типа» с высокой долей животных продуктов, в том числе переработанных, характеризуется избыточной калорийностью, высоким потреблением насыщенных и трансизомеров жирных кислот, добавленного сахара и соли. Такой характер питания оказывает негативное воздействие на здоровье не только человека, но и планеты. По определению экспертов ООН, ФАО и ВОЗ, «устойчивое здоровое питание» — рацион, способствующий всем аспектам здоровья и благополучия людей; не оказывающий значительного давления на окружающую среду; являющийся доступным, недорогим, безопасным и справедливым; а также приемлемым с культурной точки зрения» [1]. Целями устойчивого ЗП являются достижение оптимального роста и развития всех людей, поддержка функционирования, физического, психического и социального благополучия на всех этапах жизни нынешнего и будущих поколений; содействие предотвращению всех форм неполноценного питания; снижение риска развития заболеваний, связанных с питанием; обеспечение сохранения биоразнообразия и здоровья планеты [1].

Однако не все рационы ЗП обладают устойчивостью, как и не все режимы питания, основанные на принципе обеспечения устойчивости, носят здоровый характер.

Опираясь на концепцию комплексного здоровья планеты, Комиссия EAT-Lancet по «Здоровому питанию на основе устойчивых пищевых систем» предлагает «гибкий» рацион питания, основанный на растительных продуктах с возможностью редкого включения животных продуктов в небольшом количестве. Целевые показатели потребления данного рациона составлены для 14 основных групп пищевых продуктов, что позволяет формировать физиологически приемлемый для человека рацион с энергетической ценностью 2500 ккал/сут [4].

По мнению экспертов ООН, ФАО, ВОЗ и Комиссии EAT-Lancet, переход на рационы устойчивого ЗП, состоящих преимущественно из растительных продуктов, будет способствовать снижению бремени хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и одновременно защитит здоровье планеты в будущем [3, 4].

Цель данного обзора — анализ типов растительных рационов и их влияния на здоровье человека и планеты.

Растительные диеты представляют собой разнообразные модели питания, основное внимание в которых уделяется растительным источникам в сочетании с меньшим потреблением или полным исключением продуктов животного происхождения. К растительным моделям питания относят разные варианты вегетарианских диет, этнотерриториальные стили питания (Средиземноморская, Новая Скандинавская, Японская, Тибетская диеты и др.) и искусственно разработанные рационы (пример, диета DASH). Этнотерриториальные модели питания основаны на продуктах, являющихся традиционными для данных местностей. Эти рационы не исключают продукты животного происхождения, но красное и переработанное мясо используется редко и в небольших количествах. Накоплена большая доказательная база протективного влияния данных рационов на ХНИЗ и факторы риска (ФР) их развития [5].

Вегетарианские рационы составляют подмножество растительных типов питания, формируемых в зависимости от вида и степени исключения из потребления продуктов животного происхождения. Выделяют следующие стили питания:

— веганство (исключает все продукты животного происхождения: мясо, молочные продукты, рыбу, морепродукты, яйца и (обычно) мед);

— лакто-вегетарианство (исключает мясо, рыбу, птицу и яйца, но включает молочные продукты);

— лакто-ово-вегетарианство (ЛОВ) (включает яйца и молочные продукты, но исключает мясо и рыбу);

— ово-вегетарианство (исключает мясо, птицу, морепродукты и молочные продукты, но включает яйца);

— пескетарианство (включает рыбу, яйца, полностью исключает мясо);

— полу-вегетарианство (флекситарианство) (рацион состоит в основном из растительных продуктов, но допускает редко и в небольших количествах потребление мяса, молочных продуктов, яиц, птицы и рыбы) [6].

Ведущими причинами выбора вегетарианского типа питания являются приверженность религиозному направлению, в концепции которого исключено потребление в пищу животных продуктов (буддизм, индуизм и др.); этическая составляющая (сочувствие к страданиям животных); медицинская обеспокоенность (польза для здоровья, применение диетотерапии); экономические стимулы; экологические мотивы (в частности, убежденность в негативном воздействии животноводческих ферм и мясоперерабатывающих предприятий на экологическую ситуацию) [7, 8].

Распространенность растительных диет

В настоящее время во многих странах отмечается рост числа людей, приверженных вегетарианским диетам. Распространенность их в мире варьирует в зависимости от климатогеографической характеристики страны и ассортимента ее сырьевой продуктовой базы. В странах с жарким климатом распространенность растительных рационов выше, а в странах с резко континентальным климатом и коротким летним периодом — значительно ниже. На показатели распространенности оказывают влияние культурные и религиозные факторы.

В большинстве стран распространенность вегетарианских диет не превышает 10%, наибольшая отмечается в Индии. По данным Индийского исследования мигрантов (The Indian Migration Study — IMS), распространенность вегетарианства составила 32,8% и варьировала в разных регионах от 10,1 до 47,5%. Среди приверженцев вегетарианства превалируют (56,5%) мужчины, почти каждый 3-й (30,8%) мигрант также придерживается растительной диеты [9].

В США распространенность вегетарианства, по данным Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey — NHANES, 2013—2016 гг., 10 064 человека старше 20 лет), составила 7%: среди женщин — 8,4%, среди мужчин — 5,5% [10], что согласуется с результатами общенационального опроса, проведенного в США в 2020 г. по заказу The Vegetarian Resource Group и подтвердившего, что 6% населения соблюдали вегетарианский стиль питания постоянно, из них 3% отнесли себя к веганам [7].

Исследование, выполненное в Финляндии и объединившее результаты 3 крупных общенациональных обследований населения (Национальное исследование — FINRISK 1997 и 2002 гг., Обследование здоровья — Health 2000, всего 24 393 участника 18—79 лет), продемонстрировало, что доля вегетарианцев составляет 3,3%, однако анализ частоты потребления продуктов у этих респондентов показал, что 80% из них не придерживались вегетарианской диеты и только 1,4% населения были песке-ЛОВ и 0,61% — веганами и лакто-вегетарианцами. Доля женщин-вегетарианок более чем вдвое превышала аналогичный показатель у мужчин, среди которых отмечался рост вегетарианства в период с 1997 по 2002 г. [11].

Помимо роста приверженцев растительных диет, в последние десятилетия наблюдается одновременно снижение потребления мяса среди невегетарианцев [12, 13]. По данным выборочного опроса 50 000 взрослых респондентов, проведенного в США в 2015 г. исследовательской фирмой «GfK Knowledgeworks», 66% участников опроса заявили, что сократили потребление, по крайней мере, одной категории мяса по сравнению с тем, что было 3 года назад, а 55% респондентов сообщили о сокращении потребления переработанного мяса и 41% — о сокращении потребления красного мяса в целом [14].

В Испании с 2017 по 2019 г. доля веганов среди взрослого населения увеличилась с 0,2 до 0,5%, вегетарианцев — с 1,3 до 1,5%, а флекситарианцев — с 6,3 до 7,9% [15].

Телефонный опрос 1000 респондентов в Швеции (2015 и 2018 гг.) выявил 7% вегетарианцев и 2% веганов, а также увеличение лиц, заинтересованных в вегетарианской пище, с 27 до 35% [16].

В России доля приверженцев вегетарианских рационов невысока: по данным «Выборочного наблюдения за рационом россиян», в 2013 г. только 3% респондентов отнесли себя к вегетарианцам (2% мужчин и 4% женщин) [17].

Растительные рационы и здоровье человека

Протективность вегетарианского питания зависит от состава и структуры рациона и продиктована присутствием адекватного количества продуктов, являющихся оптимальными источниками питательных веществ, необходимых для организма человека.

Продуктовый состав вегетарианских рационов

Вегетарианские модели питания отличаются от смешанного рациона, помимо отсутствия и/или сокращения доли животных продуктов, еще и более высоким потреблением, а также разнообразием растительных продуктов: овощей и фруктов [9, 18—22], цельных злаков и бобовых [9, 10, 19—21], орехов, семян и сои [10, 19—21], заменителей животных продуктов [20, 22]. При этом вегетарианские рационы отличаются более низким содержанием рафинированных продуктов, добавленных животных жиров, сладостей, сахарсодержащих напитков [10, 19, 20] и алкоголя [18, 20].

Самое высокое присутствие растительных продуктов отмечается в веганских рационах и прослеживается по всем основным группам (овощи, фрукты, цельнозерновые, картофель, бобовые, семена, продукты сои). Кроме того, в веганских диетах популярны заменители мясных продуктов [19, 20] и напитки на растительной основе (соевое, миндальное и рисовое «молоко» и прочее). Одновременно в питании веганов наблюдается самое низкое потребление ультрапереработанной продукции: рафинированных зерновых продуктов, добавленного сахара и насыщенных жиров [20].

Однако результаты ряда исследований (NHANES, исследование здоровья буддистов (Tzu Chi Health Study)) не показали статистически значимой разницы в потреблении овощей и фруктов между вегетарианцами и лицами, потребляющими мясо и рыбу [10, 21]. В индийском же исследовании IMS отмечено, что вегетарианцы, по сравнению с невегетарианцами, потребляют меньше фруктов, злаков, соли и специй, но больше добавленного сахара [9].

Химический состав вегетарианских рационов

Энергетическая ценность рациона вегетарианцев, по результатам одних исследований, не отличается от калорийности рациона невегетарианцев [9, 21, 23—25], по другим же — она ниже [10, 20, 26, 27], особенно среди веганов [27].

По данным российского обследования вегетарианцев, проживающих в Самаре, дефицит энергопотребления выявлен у 100% обследованных мужчин, а у женщин энергоценность рациона соответствовала рекомендуемому уровню [28].

Общий белок. Большую озабоченность специалистов вызывает обеспеченность пищевым белком вегетарианских рационов. Во многих исследованиях отмечено, что вегетарианцы и особенно веганы потребляют с пищей меньшее количество общего белка, чем лица, придерживающиеся смешанного рациона [9, 10, 20, 21, 23, 24, 27]. Конечно, учитывая различия продуктового набора рационов, потребление животного белка у вегетарианцев ниже, чем у невегетарианцев. И результаты исследования здоровья адвентистов (Adventist Health Study-2 — AHS-2) это подтверждают, отмечая, что вклад животного белка в рацион невегетарианцев в 2,5% раза выше, чем у ЛОВ [25]. Однако в целом вклад общего белка в энергоценность вегетарианского рациона составляет не менее 10% [23].

B. Allès и соавт. отметили, что потребление общего белка ниже рекомендуемого уровня отмечено у 27,3% веганов и 15,3% вегетарианцев, у невегетарианцев это количество значительно ниже — 4%, p<0,0001 [20].

Однако есть исследование, в котором получены иные результаты. Индийское исследование IMS показало, что доля лиц, в рационе которых содержится рекомендуемый уровень потребления общего белка, была выше среди вегетарианцев, чем среди находящихся на смешанном питании, — 80,2% по сравнению с 77,5%, p<0,01 [9].

Самое высокое потребление растительного белка отмечено среди веганов [20, 23, 25, 27]. Содержание соевого белка в рационах всех вегетарианцев выше, чем у невегетарианцев (8,0—13,1 г по сравнению с 4,9 г), самое высокое — у веганов (13,1 г) [25].

Вклад общего белка в суточную калорийность рациона вегетарианцев, по данным выполненного в Самаре исследования, соответствовал рекомендуемому (12,2 и 10,4% от энергоценности), но средние абсолютные значения были ниже рекомендуемых норм потребления (РНП): у мужчин — 58±7,57 г при РНП 77—80 г, у женщин — 57±8,52 г при РНП 65—66 г [28].

Известно, что содержание незаменимых аминокислот в растительном белке ниже, чем в животных источниках, и ограничение последних в питании снижает полноценность рациона, что способствует повышению риска дефицита незаменимых аминокислот. Поэтому некоторые эксперты советуют вегетарианцам потреблять большее количество белка, чем рекомендуется для населения в целом, отдавая предпочтение продуктам с высокой пищевой плотностью (соевые продукты, зернобобовые) [29].

Жировой компонент рациона. Результаты проведенных исследований по изучению вегетарианских рационов продемонстрировали различия в уровне потребления общего жира и различных типов жирных кислот. В ряде исследований показано, что вегетарианцы потребляют меньше общего жира, чем лица, придерживающиеся смешанного рациона [9, 10, 20, 21]. У вегетарианцев, особенно у веганов, отмечается более низкое потребление насыщенных жирных кислот по сравнению с невегетарианцами, тогда как потребление полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) у вегетарианцев и веганов выше [10, 20, 21, 27, 30]. Результаты исследований демонстрируют и большее потребление веганами омега-3 ПНЖК, по сравнению с вегетарианцами и лицами, получающими смешанный рацион [20, 23]. Более высокое присутствие омега-3 ПНЖК в рационе веганов связано в основном с более высоким потреблением α-линоленовой кислоты (2,01 г/сут) по сравнению с 1,78 и 1,38 г/сут соответственно у вегетарианцев и лиц, потребляющих мясо [23]. В то же время у веганов и ЛОВ выявлено более низкое потребление докозагексаеновой кислоты по сравнению с невегетарианцами, и среди веганов оно самое низкое [23, 25]. Замечено и более низкое содержание эйкозапентаеновой кислоты в рационе веганов и вегетарианцев по сравнению с рационом невегетарианцев [23]. А результаты исследования AHS продемонстрировали нулевое потребление докозагексаеновой кислоты более чем у 50% ЛОВ и веганов [25].

Пищевые волокна. В большинстве исследований отмечено более высокое потребление пищевых волокон веганами и вегетарианцами по сравнению с невегетарианцами [10, 20—23, 25—27]. Самое высокое потребление пищевых волокон отмечено у веганов [20, 23]. Результаты индийского исследования IMS выявили, что как вегетарианцы (86,7%), так и невегетарианцы (87,0%) потребляют клетчатки меньше, чем рекомендовано: медиана потребления составила 13,7 г [10,7; 17,3] у вегетарианцев и 12,8 г [9,3; 17,0] у невегетарианцев, p<0,01 [9]. Однако в некоторых исследованиях не найдена статистически значимая разница в содержании пищевых волокон в рационах вегетарианцев и лиц, потребляющих мясо [24].

Минеральные вещества. Натрий. Результаты исследований питания вегетарианцев в Великобритании (EPIC-Oxford) и Северной Америке (AHS-2) не показали различий в содержании натрия в рационах обследованных групп. Примечательно, что представители всех моделей питания превысили рекомендуемое суточное потребление натрия [25, 27]. Исследование NHANES в США показало, что вегетарианцы потребляют значительно меньше натрия — 2426 мг [2210; 2641], чем невегетарианцы — 3615 мг [3544; 3686], p<0,01 [10]. А исследование NutriNet (Франция) продемонстрировало большее потребление соленых закусок веганами, чем ЛОВ и невегетарианцами [20]. Вегетарианцы российской популяции также меньше потребляют натрия с пищей, чем лица, потребляющие мясо, — 2546,2 мг (6,7 г соли) и 4304 мг (11 г соли) соответственно [17].

Кальций. Ряд исследований демонстрирует более низкое потребление кальция веганами по сравнению с представителями других видов вегетарианских диет и невегетарианцами [20, 23, 26, 27]. У вегетарианцев чаще отмечается более высокое потребление кальция, чем у лиц, получающих смешанный рацион [10, 20, 21, 23, 27]. Исследование EPIC-Oxford продемонстрировало, что наивысшее потребление кальция наблюдается у пескетарианцев, оно на 3—4% выше, чем у лиц, потребляющих мясо. Почти ¹/₃ потребления кальция веганами обеспечивается заменителями молочных продуктов на растительной основе (в основном обогащенными), тогда как в рацион других вегетарианских групп молочные продукты вносят примерно 50% потребляемого с пищей кальция [27].

Результаты индийского исследования IMS показали отсутствие статистически значимой разницы в потреблении кальция между вегетарианцами и невегетарианцами. Доля лиц с РНП была выше среди вегетарианцев, чем среди невегетарианцев — 87,5 и 83,2% соответственно, p<0,01 [9].

Магний. Отмечено более высокое потребление магния вегетарианцами, особенно веганами, по сравнению с невегетарианцами [10, 20, 21, 25—27].

Железо. Обеспеченность вегетаринских рационов железом и цинком может быть недостаточной в связи с низкой биодоступностью этих элементов из растительных продуктов. Результаты одних исследований демонстрируют более высокое потребление железа веганами и вегетарианцами по сравнению с невегетарианцами [20, 21, 23, 26, 27]. Однако иные исследования (AHS-2, IMS и финское исследование веганов) статистически значимой разницы в потреблении железа между диетическими группами не показали [9, 24, 25]. По данным систематического обзора (38 исследований), среднее потребление железа, как правило, выше у веганов (21,0 мг/сут) по сравнению с вегетарианцами (15,3 мг/сут) и лицами, потребляющими мясо (13,9 мг/сут), при этом еще и выше РНП (с поправкой на биодоступность) у представителей всех диетических групп [23].

Цинк. Результаты ряда исследований отмечают более низкое потребление цинка вегетарианцами, чем невегетарианцами [9, 10, 20], самое низкое — у веганов [20, 27]. В других же исследованиях различия в потреблении цинка между вегетарианцами и лицами на смешанном рационе не отмечены [21, 23]. В то же время данные систематического обзора свидетельствуют о недостаточном потреблении цинка некоторыми вегетарианцами. Среднее потребление цинка с поправкой на более низкую биодоступность его из растительной пищи у мужчин вегетарианцев и веганов ниже рекомендуемого [23].

Йод. Результаты исследования EPIC-Oxford показали, что у веганов отмечено самое низкое потребление йода с пищей, оно составляло всего 28% от среднего уровня потребления у невегетарианцев — 58,5 и 212,2 мкг соответственно. Веганы характеризуются самой высокой частотой неадекватного потребления йода с пищей — 93,7% мужчин и 92,5% женщин [27].

Противоположные результаты продемонстрировало французское исследование NutriNet-Santé, в котором потребление йода у веганов и вегетарианцев оказалось выше, чем у невегетарианцев: 248,3±9,8, 222,6±5,7 и 180,1±1,1 мг, p<0,0001 [20]. Однако результаты систематического обзора показали, что среднее потребление йода у веганов (111 мкг/сут) и вегетарианцев (146 мкг/сут) ниже, чем у лиц, потребляющих мясо (170 мкг/сут) [23].

Селен. Результаты всех проведенных исследований показали низкое потребление селена веганами и вегетарианцами по сравнению с невегетарианцами [20, 24, 27]. В исследовании NutriNet-Santé выявлено низкое его потребление веганами и вегетарианцами по сравнению с невегетарианцами — 64,1±1,3, 64,5±0,7 и 70,5±0,1 мг, p<0,0001 [20]. Аналогичные данные получены и в исследовании EPIC-Oxford, в котором у вегетарианцев наблюдалось значительно более низкое потребление селена (47,2 мкг), чем у лиц, потребляющих мясо, и пескетарианцев (66,3 и 65,5 мкг), рационы которых обеспечивали наибольшее количество этого микроэлемента, веганы же имели промежуточные значения (54,9 мкг) [27]. Веганы, по результатам исследования в Финляндии, получали меньшее количество селена с рационом, чем невегетарианцы, — 79±65 мкг по сравнению с 149±108 мкг, p<0,0001 [24].

Витамин A. Результаты систематического обзора показали одинаковое потребление витамина A во всех моделях вегетарианского питания, которое еще и превосходило рекомендуемый уровень (500/625 мкг RE для женщин/мужчин). Только в одном из 22 исследований у веганов отмечено потребление витамина A ниже рекомендуемого [23]. Однако результаты исследования EPIC-Oxford показали, что лица, получающие смешанный рацион, значительно больше потребляют витамина A, чем вегетарианцы, веганы и пескетарианцы [27]. Результаты исследования Tzu Chi Health, наоборот, продемонстрировали более высокое потребление витамина A вегетарианцами по сравнению с невегетарианцами [21].

Результаты исследования в Самаре показали, что медиана и среднее значение поступления с пищей витамина A были на 8—11% ниже РНП, при этом ни у одного из обследованных потребление этого витамина не достигло нижней границы нормы (900 мкг RE/сут) [28].

Витамины C, E, B. Вегетарианские рационы, как правило, отличаются более высоким содержанием витаминов C [9, 20, 23, 25, 27] и E [20, 23, 27], фолатов [9, 20, 21, 23, 27] и β-каротина [25, 27] по сравнению с обычным рационом. Самое высокое потребление витаминов C и E отмечено у веганов [20, 23, 27]. Примечательно, что результаты российского исследования показали дефицит витамина C в рационе у 58,6% вегетарианцев [28], как и некоторых витаминов группы B. Так, у каждого 2-го участника потребление витамина B₁ было ниже РНП на 22,7% [28]. Недостаточность витамина E в рационе чаще встречается у лиц, находящихся на смешанном рационе, чем среди вегетарианцев [20, 23, 27].

Наибольшую озабоченность у исследователей и медицинских работников вызывает недостаточное потребление витамина B₁₂ у лиц, придерживающихся вегетарианских рационов, ввиду отсутствия витамина B₁₂ в растительных продуктах (за исключением морских водорослей и некоторых видов грибов). Результаты исследований демонстрируют меньшее потребление витамина B₁₂ вегетарианцами [9, 10, 20, 21, 23] и самое низкое его потребление веганами [20, 23, 27]. По данным систематического обзора, среднее потребление данного витамина было намного выше у приверженцев смешанного рациона (5,6 мкг/сут), чем у вегетарианцев (2,1 мкг/сут) и веганов (1,5 мкг/сут) [23].

Витамин D. Пищевых источников витамина D немного, и они в основном являются продуктами животного происхождения, в которых витамин D находится в более биодоступной форме (D₃) по сравнению с формой D₂ из растительных источников. Вегетарианцы, особенно веганы, ввиду ограничения в рационе основных пищевых источников данного витамина могут быть подвержены большему риску дефицита, чем лица, получающие смешанное питание. По данным исследований, самое низкое потребление витамина D отмечается у веганов [20, 23, 25, 27].

Данные систематического обзора демонстрируют, что потребление витамина D, как правило, самое высокое у пескетарианцев (5,25 мкг/сут), в отличие от лиц, потребляющих мясо (4,17 мкг/сут), вегетарианцев (2,67 мкг/сут) и веганов (1,52 мкг/сут). Примечательно, что среднее потребление витамина D ниже рекомендуемого (<10 мкг/сут) при всех режимах питания, что указывает на высокую распространенность неадекватного его потребления в целом [23].

Обеспеченность питательными веществами. Низкое присутствие многих макро- и микронутриентов в вегетарианских рационах закономерно ассоциировано с низкой обеспеченностью данными веществами. В большинстве исследований статуса обеспеченности организма вегетарианцев выявлены сниженные показатели биомаркеров потребления витамина B₁₂ [23, 24, 28, 31—33], витамина D [23, 24, 28, 34—36], железа, цинка, йода и селена [23, 24].

По данным систематического обзора, дефицит витамина B₁₂ выявлен у 62% беременных, 25—86% детей, 21—41% подростков и 11—90% пожилых лиц. Большая частота дефицита витамина B₁₂ наблюдается среди веганов и лиц, следующих вегетарианской диете с рождения, по сравнению с теми, кто перешел на такой рацион в более позднем возрасте [33]. Авторы считают, что у вегетарианцев развивается истощение или дефицит B₁₂ независимо от демографических характеристик, места проживания, возраста и типа вегетарианской диеты [33].

N. Neufingerl и соавт. отметили, что независимо от приема витаминно-минеральных добавок, лица, не потребляющие мясо, имеют более низкий уровень витамина B₁₂ в крови: веганы — 226 пмоль/л, вегетарианцы — 220 пкмоль/л, придерживающиеся смешанного рациона лица — 309 пмоль/л [23]. В исследовании EPIC-Oxford дефицит витамина B₁₂ обнаружен у 52% веганов и 7% вегетарианцев [32]. По данным исследования, проведенного в Самаре, сниженное содержание витамина B₁₂ в плазме крови выявлено у 70% вегетарианцев [28].

Несмотря на одинаковое или даже более высокое потребление железа вегетарианцами и веганами, они имеют более низкие запасы железа и более высокую распространенность дефицита железа и анемии по сравнению с невегетарианцами. По данным систематического обзора, статус железа, определяемый по уровню ферритина в сыворотке или плазме крови, выше у приверженцев смешанного рациона (55,5 мкг/л), чем у вегетарианцев (33,8 мкг/л) и веганов (31,3 мкг/л), особенно у женщин (24,3 мкг/л). Средняя частота дефицита железа (ферритин <15 мкг/л) составляет 7% у лиц, потребляющих мясо, 11% у вегетарианцев и 15% у веганов. В исследованиях, в которых оценивалось наличие анемии (гемоглобин <120/130 г/л у женщин/мужчин), продемонстрирована более высокая частота анемии у вегетарианцев (11%) и веганов (17%) по сравнению с приверженцами смешанного рациона (5%) [23].

Дефицит йода по данным систематического обзора выявлен у 92% веганов, 37% вегетарианцев и 51% невегетарианцев, тогда как частота дефицита цинка одинакова у вегетарианцев (14%) и приверженцев смешанного рациона (13%), но более высока среди веганов (30%) [23].

Финское исследование показало более низкие уровни селена в крови веганов — 1,1 мкмоль/л [0,97; 0,97] по сравнению с невегетарианцами —1,5 мкмоль/л [1,33; 1,51], p<0,001, и йода в моче у веганов — 15,0 мкг/л [4,6; 21,8] по сравнению с невегетарианцами — 37,4 мкг/л [17,7; 86,5], p<0,001. У всех веганов и 91% невегетарианцев концентрация йода была ниже установленного ВОЗ предела для умеренного дефицита йода [24].

Суммируя, следует отметить, что результаты исследований, посвященных изучению адекватности нутриентного состава вегетарианских рационов и проведенных на больших группах представителей различных видов вегетарианства, как продемонстрировали преимущества этих рационов для здоровья (более высокий уровень потребления пищевых волокон, фолиевой кислоты, витаминов C, E, магния и более низкий уровень потребления ПНЖК, трансизомеров жирных кислот (ТЖК) по сравнению со смешанными рационами), так и выявили риск недостаточной обеспеченности витамином B₁₂, железом, кальцием, йодом, цинком и некоторыми ПНЖК.

Для обеспечения полноценности рациона тем, кто придерживается вегетарианской, особенно веганской, диеты, рекомендуются различные пищевые альтернативы — заменители продуктов животного происхождения. В вегетарианских рационах широко используются альтернативы мясу и молоку, заменители сыра, яиц и рыбы. Альтернативы мясу — это продукты, которые напоминают мясо по вкусовым свойствам, но изготовлены из источников белка неживотного происхождения. Наиболее распространено использование сои, пшеничного глютена и грибов для приготовления продуктов, богатых белком, таких как тофу. Белки бобовых из гороха, чечевицы, люпина или нута, как и белки масличных семян (рапса, канолы) также используются в рецептуре изделий как альтернатива мясу.

Растительной альтернативой молоку являются водорастворимые экстракты бобовых (нут, соя), злаков (овес, рис), псевдозерновых (киноа, тефф, амарант), орехов (миндаль, кешью, фундук, грецкие орехи, кокос) или семян (кунжут, подсолнух). Показанием к получению заменителей молока являются переход на вегетарианскую или веганскую диету и медицинские причины (непереносимость компонентов коровьего молока или аллергия к ним). Отличной растительной альтернативой являются и микроводоросли, богатые белком, углеводами, липидами и другими биологически активными соединениями. Белки, полученные из микроводорослей, содержат полный профиль незаменимых аминокислот, а содержание белка в микроводорослях выше, чем в мясе, птице и молочных продуктах. Кроме того, они являются источником ПНЖК. Поэтому микроводоросли недавно начали использовать в качестве пищевых добавок и источника белка [12].

Вегетарианские рационы, хронические неинфекционные заболевания и факторы риска их развития

В последние десятилетия растет изучение вегетарианских рационов в аспекте протективности ХНИЗ и ФР их развития. Исследователи подчеркивают, что ограничительные типы питания более благоприятны в отношении алиментарно-зависимых ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), онкологических заболеваний и др. [22, 37]. Веганы, как правило, имеют самые низкие показатели алиментарно-зависимых ФР.

По сравнению с лицами, придерживающимися смешанного рациона, вегетарианцы имеют более низкие показатели окружности талии (ОТ) [30, 38, 39], индекса массы тела (ИМТ), массы тела (МТ) и частоты ожирения [21, 26, 30, 39—41], а также более низкие величины артериального давления (АД) [30, 38, 39, 42], общего холестерина (ОХС) крови и холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) [36, 38], триглицеридов (ТГ) [38], глюкозы крови [21, 30, 38], частоты артериальной гипертонии [39, 42] и гиперхолестеринемии [42].

По данным исследования EPIC-Oxford (n=11 004), частота артериальной гипертонии с коррекцией на возраст среди веганов составила 5,8% у мужчин и 7,7% у женщин, среди невегетарианцев — 15,0 и 12,1% соответственно [42].

Риск развития артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии и высокого уровня ХС ЛПНП среди ЛОВ, по данным исследования AHS-2, составил 0,57 [0,45—0,73]; 0,72 [0,59—0,88] и 0,72 [0,59—0,88] соответственно, оставаясь значимым после дополнительной поправки на ИМТ. У веганов и пескетарианцев риск артериальной гипертонии составил 0,46 [0,25—0,83] и 0,62 [0,42—0,91] [39].

Метаанализ 40 наблюдательных исследований (12 619 веганов и 179 630 лиц смешанного рациона) показал, что веганы имеют более низкие показатели ИМТ (на –1,72 кг/м² [–2,30; –1,16]), ОТ (на –2,35 см [–3,93; –0,76]), ХС ЛВП (на –0,49 ммоль/л [–0,62; –0,36]), ТГ (на –0,14 ммоль/л [–0,24; –0,05]), уровня глюкозы крови (на –0,23 ммоль/л [–0,35; –0,10]), систолического АД (на –2,56 мм рт.ст. [–4,66; –0,45]) и диастолического АД (на –1,33 мм рт.ст. [–2,67; –0,02]) при p<0,0001 для всех значений [30].

Результаты метаанализа 11 рандомизированных клинических исследований показали возможность вегетарианского рациона в коррекции показателей липидного профиля. Объединенное снижение ОХС составило 0,36 ммоль/л (–0,55; –0,17; p<0,001); холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) — –0,34 ммоль/л (–0,57; –0,11; p<0,001); ХС ЛПВП — –0,10 ммоль/л (–0,14; –0,06; p<0,001), ХС неЛПВП — –0,30 ммоль/л (–0,50; –0,10; p=0,04); тогда как снижение ТГ было незначимым [43].

Аналогичные результаты продемонстрированы и в анализе 30 обсервационных исследований (10 143 участника) и 19 РКИ (1484 участника, продолжительность 25,5 нед). Отмечено снижение ОХС (на –29,2 и –12,5 мг/дл, p<0,001), ХС ЛНП (на –22,9 и –12,2 мг/дл, p<0,001) и ХС ЛВП (–3,6 и –3,4 мг/дл, p<0,001) соответственно, по сравнению с лицами, не исключавшими потребление животных продуктов из рациона [44].

Именно с более благоприятным профилем липидных показателей связывают и более низкий риск ССЗ, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) у вегетарианцев. В проспективном исследовании UK Biobank (n=422 791, 8,5 года наблюдения) продемонстрирован более низкий риск ССЗ у ЛОВ — 0,91 [0,86–0,96] по сравнению с лицами, потребляющими мясо. Пескетарианцы также имели более низкий риск ССЗ, ИБС, инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности по сравнению с лицами смешанного рациона [22].

Проспективное исследование EPIC-Oxford (18,1 года наблюдения, n=48 188), показало, что риск ИБС у вегетарианцев (включая веганов) ниже на 22% (0,78 [0,70—0,87]), а у пескетарианцев — на 13% (0,87 [0,77—0,99]). Однако у вегетарианцев по сравнению с невегетарианцами выявлен более высокий риск инсульта (1,20 [1,02—1,40], p=0,06), главным образом за счет геморрагического (1,43 [1,08—1,90], p=0,04) [37].

Другие исследователи отметили обратную связь вегетарианского стиля питания с инсультом. Результаты 2 когортных исследований (Tzu Chi Health, n=5050 и Tzu Chi Vegetarian Study, n=8302) показали более низкий риск ишемического инсульта у вегетарианцев из 1-й когорты (0,26 [0,08—0,88]), тогда как вегетарианцы из 2-й когорты имели более низкий риск общего инсульта (0,52 [0,33—0,82]), ишемического (0,41 [0,19—0,88]) и геморрагического (0,34 [0,12—1,00]) инсульта по сравнению с невегетарианцами [31].

Вегетарианские модели питания ассоциируются с более низкой частотой СД [21, 45], более эффективным гликемическим контролем и коррекцией МТ у лиц с СД [46—48]. Исследование AHS-2 (15 200 мужчин и 26 187 женщин) отметило более низкий риск СД у веганов (0,381 [0,236—0,617]), ЛОВ (0,618 [0,503—0,760]) и полувегетарианцев (0,486 [0,312—0,755]) [49]. Исследование Tzu Chi Health подтвердило данные ассоциации, которые прослеживались без гендерных различий и гормонального статуса: риск СД у мужчин составил 0,49 [0,28—0,89], у женщин в пременопаузе — 0,26 [0,06—1,21], у женщин в менопаузе — 0,25 [0,15—0,42] [21].

Вегетарианские диеты и онкологические заболевания

Данные многочисленных исследований убедительно демонстрируют снижение риска развития рака в целом и отдельных его видов (колоректального, молочной железы) у лиц, приверженных вегетарианским рационам [50—52].

Результаты объединенного анализа 2 проспективных исследований (Oxford Vegetarian Study и EPIC-Oxford, n=61 647, 14,9 года наблюдения) показали более низкий риск некоторых видов рака у пескетарианцев и вегетарианцев (включая веганов) по сравнению с лицами, потребляющими мясо. Риск рака желудка был ниже у пескетарианцев (0,62 [0,27—1,43]) и вегетарианцев (0,37 [0,19—0,69]). Пескетарианцы имели на 34% ниже риск колоректального рака, вегетарианцы — на 77% ниже риск рака лимфатической системы и на 36% — рака крови. Риск появления новообразований любой локализации у пескетарианцев и вегетарианцев был на 12% ниже, чем у лиц, потребляющих мясо (0,88 [0,80—0,97] и 0,88 [0,82—0,95], p=0,0007) [9]. У полувегетарианцев и вегетарианцев отмечен низкий риск рака поджелудочной железы (0,55 [0,36—0,86] и 0,48 [0,28—0,82] соответственно) и рака крови (0,50 [0,32—0,79], но только у вегетарианцев) [50].

Результаты AHS-2 показали аналогичные данные, обратная связь вегетарианского питания выявлена с риском развития колоректального рака, при этом наименьший показатель отмечен у пескетарианцев (0,57 [0,40—0,82]). Вегетарианцы имели меньший риск колоректального рака (0,78 [0,64—0,95]), рака толстой кишки (0,81 [0,65—1,00]) и прямой кишки (0,71 [0,47—1,06]) [51].

Схожие, но менее выраженные результаты получены в проспективном исследовании UK Biobank (n=472 377 участников, 11,4 года наблюдения). Риск общего рака у полувегетарианцев, пескетарианцев и вегетарианцев составил соответственно 0,98 [0,96—1,00]; 0,90 [0,84—0,96] и 0,86 [0,80—0,93] по сравнению с лицами, потребляющими мясо. У вегетарианок в постменопаузе отмечен более низкий риск развития рака молочной железы (0,82 [0,68—0,99]), который ослаблен после коррекции на ИМТ (0,87 [0,72—1,05]); это, по мнению исследователей, свидетельствует о том, что ИМТ, возможно, опосредует наблюдаемую ассоциацию. У мужчин пескетарианцев и вегетарианцев отмечен более низкий риск рака предстательной железы (0,80 [0,65—0,99] и 0,69 [0,54—0,89] соответственно) [52].

Влияние растительных рационов на смертность

Изучение связи растительных рационов с общей, онкологической и сердечно-сосудистой смертностью осуществлялось во многих исследованиях, однако получаемые результаты часто отличаются и даже противоречивы.

В исследовании AHS-2 (7,3 года наблюдения) продемонстрирована обратная связь вегетарианского питания с общей смертностью и смертностью от конкретных причин. Риск общей смерти у вегетарианцев составил 0,8 [0,80—0,97]), у веганов — 0,85 [0,73—1,01]); у ЛОВ — 0,91 [0,82—1,00], у пескетарианцев — 0,81 [0,69—0,94] и у полувегетарианцев — 0,92 [0,75—1,13]. Связь вегетарианского рациона была статистически значимой с риском наступления сердечно-сосудистой смерти, смерти от болезней почек и эндокринной системы, при этом у мужчин данные показатели были выше, чем у женщин [53].

Объединенный анализ 2 проспективных исследований (Oxford Vegetarian Study и EPIC-Oxford, 14,9 года наблюдения) не подтвердил данные более низкого риска общей смерти у вегетарианцев в сравнении с невегетарианцами. К тому же результаты выявили более высокий риск смерти от ССЗ (1,22 [1,02; 1,46] у пескетарианцев. Авторы убеждены, что обнаруженные различия для конкретных причин смерти не могут быть однозначно интерпретированы, и требуется их дальнейшее изучение [54]. Это же относится и к результатам исследования UK Biobank (n=422 791, 8,5 года наблюдения), которые не показали связи между типами вегетарианства и смертностью от ССЗ [22].

Влияние сбалансированности вегетарианского рациона

Ограничение в рационе животных продуктов с высокой пищевой плотностью способствует формированию нутриционного дефицита и риска для здоровья человека. Поэтому исследователи выделяют здоровые вегетарианские рационы, отвечающие критериям сбалансированного и полноценного питания, и нездоровые.

Связь здорового и нездорового вариантов растительной диеты с риском развития ИБС изучена в исследовании, включавшем 73 710 женщин из исследования здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), 92 329 женщин из исследования NHS2 и 43 259 мужчин из исследования здоровья медицинских работников (Health Professionals Follow-up Study). Более высокая приверженность здоровой растительной диете имела независимую обратную связь с ИБС (ОР 0,75 [0,68; 0,83], p<0,001), тогда как нездоровый вариант растительной диеты имел положительную связь с ИБС (ОР 1,32 [1,20; 1,46], p<0,001) [55].

Результаты объединенного анализа данных исследований Nurses’ Health Study и Health Professionals Follow-up Study подтвердили, что сбалансированная растительная диета связана со значительно более низким риском развития СД2, и данная связь оставалась неизменной после коррекции на ИМТ (ОР 0,66 [0,61; 0,72], p<0,001) в отличие от нездорового варианта растительной диеты (ОР 1,16 [1,08; 1,25], p<0,001) [56].

Результаты исследования питания и здоровья в США NHANES III (1988—1994 гг., n=11 879) показали, что здоровый сбалансированный вариант растительной диеты связан с более низким риском общей смертности [57]. Всесторонне рассматривая накопленные научные данные о влиянии растительных рационов на здоровье человека, выделяя и анализируя отдельные аспекты этого вопроса, считаем необходимым суммировать некоторые актуальные моменты:

— учитывая возможные дефициты некоторых нутриентов, необходимо обратить внимание на белковую составляющую рациона, в частности на адекватный уровень потребления белка, который можно обеспечить, включив в должном объеме соевые продукты или продукты — заменители мяса;

— многие исследователи считают, что без профессионального наблюдения со стороны медицинских специалистов ограничительные растительные диеты (веганство, вегетарианство) могут увеличивать риск дефицита питательных веществ у младенцев, детей/подростков, женщин репродуктивного возраста, беременных/кормящих женщин и пожилых людей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода и в определенных социальных группах, что акцентирует внимание на формировании оказания компетентной консультативной помощи;

— для обеспечения адекватного уровня поступления нутриентов и предотвращения риска дефицитных состояний рекомендуется выбирать продукты и напитки с минимальной обработкой: цельнозерновые продукты вместо рафинированных; цельные фрукты вместо фруктовых соков; нерафинированные нетропические растительные масла, такие как оливковое и подсолнечное, вместо кокосового масла и частично гидрогенизированных масел; несладкие напитки, такие как вода, кофе или чай, вместо газированных и других подслащенных напитков [6];

— эксперты ВОЗ рекомендуют постепенный переход на растительную диету, сокращая потребление продуктов животного происхождения (красное мясо, птица), заменяя их растительной пищей, учитывая религиозные и культурные особенности, причем для любой растительной диеты важно учитывать виды и качество растительных продуктов, входящих в рацион питания [6];

— флекситарианский тип питания, средиземноморская и новая скандинавская диеты могут стать приемлемыми и простыми в соблюдении для людей, которые ранее придерживались смешанного рациона. Эти рационы могут удовлетворить потребности различных групп населения в энергии и питательных веществах без необходимости контроля со стороны медицинских специалистов и дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов и биологически активных добавок. По сравнению с другими вариантами вегетарианского питания эти типы более разнообразны и потому могут быть рекомендованы для групп населения, которым требуется высокое потребление определенных питательных веществ (дети, подростки и женщины), а также для уязвимых групп населения (беременные, младенцы и пожилые люди), для которых дефицит питательных веществ при соблюдении ограничительных рационов с большей вероятностью приведет к проблемам со здоровьем [58];

— при переходе на сбалансированные варианты растительных диет (ЛОВ, пескетарианство, флекситарианство) содержание нутриентов в рационе, уровень которых был низким во время исходного рациона (витамин A, железо, калий и клетчатка), увеличивается до рекомендуемого ВОЗ эталонного потребления по данным моделирования [59].

Растительные рационы и здоровье планеты

Данные исследований, оценивающих связь между продуктами питания, моделями питания и экологической устойчивостью, свидетельствуют о том, что переход к более здоровым растительным рационам может не только значительно улучшить показатели здоровья населения, но и оказать положительное влияние на окружающую среду и «здоровье планеты».

Результаты исследования влияния потребления 15 различных групп продуктов питания на здоровье человека по 5 показателям (риск развития СД2, инсульт, ИБС, колоректальный рак и общая смертность) и на окружающую среду также по 5 показателям (выбросы парниковых газов, землепользование, использование воды, две формы биогенного загрязнения — подкисление и эвтрофикация) продемонстрировали, что все продукты, потребление которых связано с позитивным действием на здоровье (цельные злаки, фрукты, овощи, бобовые, орехи, оливковое масло), кроме рыбы, имеют одно из самых низких воздействий на окружающую среду, а рыба оказывает заметно меньшее воздействие, чем необработанное и переработанное красное мясо. К продуктам питания, оказывающим наибольшее негативное воздействие на окружающую среду, отнесено необработанное и переработанное красное мясо, потребление которого также связано с повышенным риском развития заболеваний. Производство равных порций необработанного и переработанного красного мяса оказывало воздействие на окружающую среду в 10—100 раз больше, чем воздействие продуктов растительного происхождения в плане выбросов парниковых газов, землепользования, подкисления и эвтрофикации. Показано, что обработанные пищевые продукты с высоким содержанием сахара оказывают относительно небольшое воздействие на окружающую среду, но потребление их отрицательно сказывается на здоровье человека [60].

U. Fresán и соавт. в обзоре литературы (25 исследований по оценке выбросов парниковых газов, 13 — землепользования и 11 — водопользования), посвященном устойчивости вегетарианских диет, дали оценку относительных различий трех вариантов воздействия на окружающую среду (выбросы парниковых газов, землепользование и водопользование) при переходе от смешанных рационов питания в странах с высоким уровнем дохода (взятых в качестве эталонной диеты) к вегетарианским моделям питания (ЛОВ и веганство). Результаты моделирования свидетельствуют о повышении экологической устойчивости при переходе от смешанных рационов к ЛОВ и веганским диетам (за исключением использования воды в веганских рационах). Среднее сокращение выбросов парниковых газов при переходе к ЛОВ и веганскому рационам составило –35% [–13; –85] и –49% [–23; –89] соответственно; сокращение использования земли — на –42% [–27; –74] и –49,5% [–29; –80] соответственно. Сокращение потребления воды отмечено только при переходе на ЛОВ и составило –28% [–7; –52] [61].

M. Springmann и соавт. в 2018 г. провели моделирование, объединив уровни потребления питательных веществ, смертность от алиментарно-зависимых ХНИЗ, МТ человека и показатели воздействия на окружающую среду для 150 стран в трех вариантах питания [59]. Результаты анализа показали, что изменение рациона, сбалансированного по энергии в сторону потребления преимущественно растительных продуктов, приведет к снижению преждевременной смертности на 19% [18—20] при флекситарианском типе питания и на 22% [18—24] при веганском рационе, что будет сопровождаться снижением воздействия на окружающую среду во всем мире (сокращение выбросов парниковых газов на 54—87%, применение удобрений азота на 23—25% и фосфора на 18—21%, использование пахотных земель на 8—11% и использование пресной воды на 2—11% [59].

Заключение

Следует отметить многогранность проблемы вегетарианских рационов. В настоящий момент область научного обсуждения расширена от «здоровья человека» до «здоровья планеты» и «экоустойчивости планетарной системы». Идет процесс накопления и обсуждения научных данных. Пока при анализе этой проблемы приходится оперировать в основном данными зарубежных коллег и их мнением. Однако территория России существенно отличается от всех стран климатогеографическими условиями, культурой, ассортиментом продовольственной сырьевой базы, что предполагает наличие иных рисков, связанных со здоровьем популяции. Российских исследований в данном вопросе крайне мало, результаты их не представляется возможным экстраполировать на размер популяции, и это не позволяет сделать какие-либо даже предварительные выводы, но однозначно обосновывает развитие соответствующего научного направления.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.С. Карамнова, О.В. Измайлова; сбор и обработка материала — О.В. Измайлова, Н.С. Карамнова; написание текста — Н.С. Карамнова, О.В. Измайлова; редактирование — О.Б. Швабская, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.