Введение
В Российской Федерации болезни системы кровообращения (БСК) занимают лидирующую позицию в общей структуре смертности, оставаясь важнейшей медико-социальной проблемой [1, 2]. Кроме того, первичная заболеваемость БСК продолжает увеличиваться как по стране в целом [3], так и в регионах [4], в том числе в Тверской области [5].
Развитие БСК определяется преимущественно факторами риска (ФР), на устранение которых направлены профилактические мероприятия. Однако использование их в прежней форме является недостаточным. Требуются принципиально новые подходы, которые помогут задействовать широкие массы населения без дополнительного привлечения работников практического здравоохранения.
Ключевая роль при этом отводится цифровой трансформации здравоохранения [6—8]. Современный уровень ее развития расширяет возможности профилактической медицины [9]. Применение информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) при проведении профилактических вмешательств является перспективной технологией, имеющей достаточную доказательную базу [9—11]. ИКТ дают возможность частично заменить повторные приемы больных дистанционными приемами [12]. Важно, что ИКТ позволят улучшить профилактику БСК за счет масштабного онлайн-взаимодействия с населением.
Цель исследования — оценка эффективности профилактики БСК на территории Тверской области с помощью комплексного использования ИКТ с целью коррекции и мониторинга ФР.
Материал и методы
Были опрошены четыре группы населения численностью 5051 человек: 1-я группа — посетители торговых центров; 2-я группа — популяция интернет-пространства; 3-я группа — пациенты поликлиники; 4-я группа — организованное население. Среди респондентов 1663 (32,9%) мужчин и 3388 (67,1%) женщин. Возрастное распределение участников опроса следующее: в возрасте 20—29 лет — 1570 (30,5%) респондентов; 30—44 лет — 1146 (22,2%); 45—59 лет — 1314 (25,5%); 60 лет и старше — 1126 (21,8%).
Дизайн исследования (одномоментное поперечное исследование с проспективным наблюдением за 4-й группой в течение 6 мес) представлен на рис. 1. В исследование были включены все желающие, давшие информированное добровольное согласие на участие.
Рис. 1. Схема дизайна исследования.
В 1-ю группу вошли 2950 (58,4%) респондентов, проанкетированных при профилактическом консультировании на оборудованных медицинских площадках в торговых центрах Твери и области с использованием медицинского веб-портала ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России (ТвГМУ). Во 2-ю группу был включен 2101 (41,6%) человек, откликнувшийся на приглашение в мессенджере WhatsApp оценить свое здоровье в онлайн-формате с помощью сервиса Google Формы. В 3-ю группу вошел 51 пациент, опрошенный при посещении поликлиники с целью дальнейшего взаимодействия с помощью мессенджера WhatsApp посредством рассылки 11 презентаций о питании. В 4-ю группу были включены 54 студента, проанкетированных с помощью онлайн-опросов до и после рассылки 11 презентаций о питании.
Полученные при оценке питания результаты интерпретировали следующим образом: ≤9 баллов — плохие результаты; 10—19 баллов — хорошие; 20—27 баллов — отличные.
При опросе выявляли следующие ФР БСК:
— поведенческие ФР: курение более одной сигареты в день; ежедневное употребление фруктов и овощей менее 400 г/сут; гиподинамия — ходьба менее 30 мин/сут; пагубное употребление алкоголя — мужчины более 20 г/сут, женщины более 10 г/сут;
— алиментарно-зависимые ФР: избыточная масса тела (ИзМТ) — индекс массы тела (ИМТ) 25,0—29,9 кг/м2; ожирение — ИМТ ≥30 кг/м2; систолическая артериальная гипертензия (САГ) — систолическое артериальное давление (АД) 140 мм рт.ст. и более; диастолическая артериальная гипертензия (ДАГ) — диастолическое АД ≥90 мм рт.ст.; гиперхолестеринемия — уровень холестерина в крови 5 ммоль/л и более; гипергликемия — уровень глюкозы в крови 7,9 ммоль/л и более.
Кроме того, учитывались ранее диагностированные врачом заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ), стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ), нарушения сердечного ритма (НСР), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ).
Помимо этого, в 1-й группе учитывали прием больными антигипертензивных и липидснижающих препаратов за последние 2 нед до опроса, а у части респондентов исследовали с помощью тест-полосок уровни глюкозы (743 человек; 14,7%) и общего холестерина в крови (760; 15,0%). В 3-й группе дополнительно учитывали образование (высшее, среднее профессиональное и среднее школьное) и социальное положение (рабочие, учащиеся и пенсионеры), а также АД (оптимальное АД (<120/80 мм рт.ст.), нормальное (120/80—129/84 мм рт.ст.), высокое нормальное (130/85—139/89 мм рт.ст.), артериальная гипертензия 1-й степени (140/90—159/99 мм рт.ст.)) и массу тела (недостаточная масса тела — ИМТ <18,5 кг/м2, нормальная — ИМТ=18,5—24,9 кг/м2 и ожирение — ИМТ ≥30 кг/м2).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ WinPepi (использован критерий Фишера).
Результаты
Как показал анализ опроса (таблица), из поведенческих ФР БСК наиболее часто (57,7%) респонденты (1—4-я группы) отмечали недостаточное употребление овощей и фруктов, далее следует злоупотребление алкоголем (43,0%), гиподинамия (34,3%) и (реже) курение (23,2%). Все ФР БСК ассоциировались с возрастом: выявляемость недостаточного употребления овощей и фруктов снижалась по мере увеличения возраста (p=0,015); наибольшая частота злоупотребления алкоголем (p≤0,001) и курения (p≤0,001) была зарегистрирована в возрастной группе 30—44 года, а наименьшая — в группе 60 лет и старше; наименьшая выявляемость гиподинамии отмечена в возрастной группе 20—29 лет, а наибольшая — в группе 60 лет и старше (p≤0,001).
Выявляемость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у респондентов в зависимости от возраста
| Фактор риска | Число респондентов | Возраст, годы | p | |||
| 20—29 | 30—44 | 45—59 | ≥60 | |||
| Курение | n1=1617 290 (17,9%) | n1=128 39 (30,5%) | n1=199 71 (35,7%) | n1=565 117 (20,7%) | n1=725 63 (8,7%) | <0,001 |
| n2=3421 879 (25,7%) | n2=1385 364 (26,3%) | n2=928 293 (31,6%) | n2=728 179 (24,6%) | n2=380 43 (11,3%) | <0,001 | |
| n3=5038 1169 (23,2%) | n3=1513 403 (26,6%) | n3=1127 364 (32,3%) | n3=1294 296 (22,9%) | n3=1107 106 (9,6%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,178 | 0,149 | 0,057 | 0,098 | |
| Недостаточное потребление овощей и фруктов | n1=1616 865 (53,5%) | n1=128 86 (67,2%) | n1=199 132 (66,3%) | n1=562 333 (59,3%) | n1=727 414 (57,0%) | 0,030 |
| n2=3429 2047 (59,7%) | n2=1388 867 (62,5%) | n2=928 528 (56,9%) | n2=732 435 (59,4%) | n2=381 217 (57,0%) | 0,034 | |
| n3=5045 2912 (57,7%) | n3=1516 953 (62,9%) | n3=1127 660 (58,6%) | n3=1294 768 (59,4%) | n3=1108 631 (57,0%) | 0,015 | |
| p | <0,001 | 0,168 | 0,008 | 0,497 | 0,525 | |
| Гиподинамия | n1=1617 635 (39,3%) | n1=128 29 (22,7%) | n1=199 76 (38,2%) | n1=563 223 (39,6%) | n1=727 307 (42,2%) | <0,001 |
| n2=3430 1098 (32,0%) | n2=1388 359 (25,9%) | n2=929 305 (32,8%) | n2=731 275 (37,6%) | n2=382 159 (41,6%) | <0,001 | |
| n3=5047 1733 (34,3%) | n3=1516 388 (25,6%) | n3=1128 381 (33,8%) | n3=1294 498 (38,5%) | n3=1109 466 (41,0%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,248 | 0,086 | 0,251 | 0,449 | |
| Злоупотреблением алкоголем | n1=1470 560 (38,1%) | n1=128 66 (51,64%) | n1=160 88 (55,0%) | n1=508 230 (45,3%) | n1=664 176 (26,1%) | <0,001 |
| n2=3157 1430 (45,3%) | n2=1388 624 (45,0%) | n2=752 434 (57,7%) | n2=633 253 (38,2%) | n2=354 119 (33,6%) | <0,001 | |
| n3=4627 1990 (43,0%) | n3=1400 690 (49,4%) | n3=912 522 (57,2%) | n3=1171 483 (41,2%) | n3=1028 295 (28,7%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,090 | 0,293 | 0,008 | 0,007 | |
| ИзМТ | n1=1463 353 (24,2%) | n1=121 21 (17,4%) | n1=160 39 (24,4%) | n1=508 127 (25,0%) | n1=674 166 (24,6%) | 0,363 |
| n2=3048 686 (22,5%) | n2=1279 232 (18,1%) | n2=752 181 (24,1%) | n2=663 180 (27,2%) | n2=354 93 (26,3%) | <0,001 | |
| n3=4511 1039 (23,0%) | n3=1400 253 (18,1%) | n3=912 220 (24,1%) | n3=1171 307 (26,2%) | n3=1028 206 (20,0%) | <0,001 | |
| p | 0,226 | 0,473 | 0,503 | 0,223 | 0,307 | |
| Ожирение | n1=1463 517 (35,3%) | n1=121 10 (8,3%) | n1=160 34 (21,3%) | n1=508 165 (32,5%) | n1=674 308 (45,7%) | <0,001 |
| n2=3047 346 (11,4%) | n2=1279 59 (4,6%) | n2=752 96 (12,8%) | n2=663 125 (18,5%) | n2=354 66 (18,6%) | <0,001 | |
| n3=4511 863 (19,1%) | n3=1400 69 (4,9%) | n3=912 130 (14,3%) | n3=1171 290 (24,8%) | n3=1028 374 (36,4%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,035 | 0,005 | <0,001 | <0,001 | |
| САГ | n1=565 340 (60,2%) | n1=17 2 (11,8%) | n1=44 20 (45,5%) | n1=157 84 (53,5%) | n1=347 234 (67,4%) | <0,001 |
| n2=744 130 (17,5%) | n2=214 8 (3,7%) | n2=182 22 (12,1%) | n2=199 43 (21,6%) | n2=149 57 (38,3%) | <0,001 | |
| n3=1309 470 (35,9%) | n3=231 10 (4,3%) | n3=226 42 (18,6%) | n3=356 127 (35,7%) | n3=496 291 (58,7%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,162 | <0,001 | 0,002 | <0,001 | |
| ДАГ | n1=565 289 (51,2%) | n1=17 2 (11,8%) | n1=44 21 (32,3%) | n1=157 83 (52,9%) | n1=347 183 (52,7%) | 0,167 |
| n2=743 174 (23,4%) | n2=214 22 (10,3%) | n2=181 38 (21,0%) | n2=199 61 (30,7%) | n2=149 53 (35,6%) | <0,001 | |
| n3=1399 463 (33,1%) | n3=231 24 (10,4%) | n3=225 59 (26,2%) | n3=356 144 (40,4%) | n3=496 236 (47,6%) | <0,001 | |
| p | <0,001 | 0,548 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
| Гиперхолестеринемия | n1=372 230 (61,8%) | n1=4 1 (25,0%) | n1=14 10 (71,4%) | n1=105 64 (61,0%) | n1=249 155 (62,3%) | 0,441 |
| n2=388 202 (52,1%) | n2=53 23 (43,4%) | n2=90 34 (37,8%) | n2=125 69 (55,2%) | n2=120 76 (63,3%) | 0,001 | |
| n3=760 432 (56,8%) | n3=57 24 (42,1%) | n3=104 44 (42,3%) | n3=230 133 (57,8%) | n3=369 231 (62,6%) | <0,001 | |
| p | 0,070 | 0,435 | 0,019 | 0,228 | 0,467 | |
| Гипергликемия | n1=362 29 (8,0%) | n1=4 1 (25%) | n1=15 1 (6,7%) | n1=105 6 (5,7%) | n1=238 21 (8,8%) | 0,354 |
| n2=381 13 (3,4%) | n2=55 0 (0,0%) | n2=88 3 (3,4%) | n2=119 1 (0,8%) | n2=119 9 (7,6%) | 0,016 | |
| n3=743 42 (5,7%) | n3=59 1 (1,7%) | n3=103 4 (3,9%) | n3=224 7 (3,1%) | n3=357 30 (8,4%) | 0,023 | |
| p | 0,064 | 0,034 | 0,473 | 0,042 | 0,427 | |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (абс., %). ИзМТ — избыточная масса тела; САГ — систолическая артериальная гипертензия; ДАГ — диастолическая артериальная гипертензия; n1 — число респондентов с болезнями системы кровообращения; n2 — число респондентов без болезней системы кровообращения; n3 — итоговые значения выявляемости фактора риска.
Вместе с тем неоднозначные результаты получены при сопоставлении поведенческих ФР в зависимости от наличия или отсутствия БСК (1—4-я группы). В первом случае по сравнению со вторым у респондентов реже встречалось недостаточное употребление овощей и фруктов (p≤0,001), злоупотребление алкоголем (p≤0,001) и курение (p≤0,001), но чаще — гиподинамия (p≤0,001). Тем не менее частота регистрации упомянутых поведенческих ФР в зависимости от наличия или отсутствия БСК также ассоциировалась с возрастом. Однако были обнаружены некоторые возрастные особенности частоты регистрации ФР в зависимости от наличия или отсутствия БСК: выявляемость недостаточного употребления овощей и фруктов была большей у лиц с БСК по сравнению с опрошенными без БСК только в возрастной группе 30—44 года (p=0,008); частота регистрации злоупотребления алкоголем была более высокой у лиц с БСК по сравнению с респондентами без БСК в возрастной группе 45—59 лет (p=0,008), тогда как в возрастной группе 60 лет и старше была зарегистрирована обратная ситуация (p=0,007); выявляемость гиподинамии и курения в возрастных группах в зависимости от БСК была практически одинаковой (все p>0,05).
Также у всех респондентов (1—4-я группы) широко распространены алиментарно-зависимые ФР БСК. Чаще всего были выявлены гиперхолестеринемия (56,8%), реже — САГ (35,9%) и ДАГ (33,1%), еще реже — ИзМТ (23,0%) и ожирение (11,4%), очень редко — гипергликемия (5,7%). Частота их обнаружения закономерно увеличивалась с возрастом (p<0,050). Различия получены при сравнении выявляемости указанных алиментарно-зависимых ФР в зависимости от наличия или отсутствия БСК. Во-первых, у лиц с БСК по сравнению с лицами без БСК чаще регистрировались ожирение (p≤0,001), САГ (p≤0,001) и ДАГ (p≤0,001), но была одинаковой частота обнаружения ИзМТ (p=0,226), гиперхолестеринемии (p=0,070) и гипергликемии (p=0,064). Во-вторых, если выявляемость у лиц с БСК ожирения и САГ с возрастом закономерно нарастала (все p≤0,001), то этой тенденции не наблюдалось в отношении ИзМТ (p=0,363), ДАГ (p=0,167), гиперхолестеринемии (p=0,441) и гипергликемии (p=0,354).
Установлены возрастные особенности выявляемости алиментарно-зависимых ФР в зависимости от наличия и отсутствия БСК (1—4-я группы). Во-первых, в возрасте 20—29 лет частота регистрации САГ и ДАГ у лиц с БСК и без БСК была одинаковой (p=0,162 и p=0,548 соответственно), тогда как в возрастных группах 30—44 года, 45—59 лет и 60 лет и старше они выявлялись чаще у больных БСК, чем у лиц без БСК (все p≤0,001). Во-вторых, у опрошенных с БСК в возрасте 30—44 года по сравнению с лицами с отсутствием заболевания чаще диагностировалась гиперхолестеринемия (p=0,019), тогда как в остальных возрастных группах этот показатель был на одном уровне (все p>0,050). В-третьих, у респондентов с БСК в возрастных группах 20—29 лет и 45—59 лет чаще выявлялась гипергликемия (все p<0,05), тогда как в возрастных группах 30—44 года и 60 лет и старше такового не наблюдалось (все p>0,050).
Вместе с тем при профилактическом консультировании посетителей торговых центров с использованием медицинского веб-портала ТвГМУ (1-я группа) были выявлены проблемы и с применением лекарственной терапии пациентами с БСК. Во-первых, только 75,0% больных ГБ принимали антигипертензивные препараты, а у 69,3% была обнаружена САГ. Во-вторых, лишь 63,0% больных БСК принимали липидснижающие препараты, а у 61,7% имела место гиперхолестеринемия. Это свидетельствует о низкой приверженности больных БСК лекарственной терапии и, как следствие, о ее недостаточной эффективности.
На фоне широко распространенных поведенческих и алиментарно-зависимых ФР (1—4-я группы), а также проблем с лекарственной терапией (1-я группа) установлено, что с увлечением возраста нарастает выявляемость БСК (20—29 лет — 128 (8,4%) случаев; 30—44 года — 199 (17,6%); 45—59 лет — 565 (43,6%), 60 лет и старше — 727 (65,6%) (p≤0,001)). Это касается ГБ: 36 (2,4%), 120 (9,6%), 451 (25,8%), 615 (35,8%) случаев в возрастных группах 20—29, 30—44, 45—59 лет, 60 лет и старше соответственно; НСР: 77 (5,1%), 88 (7,8%), 202 (16,1%), 291 (26,4%) соответственно; стенокардии: 7 (0,5%), 22 (2,0%), 107 (8,3%), 224 (20,4%) соответственно; ХСН: 7 (0,5%), 12 (1,1%), 68 (5,3%), 141 (13,7%) соответственно; ЦВЗ: 23 (1,5%), 14 (1,2%), 63 (4,9%), 88 (8,0%) соответственно; ПИМ: 4 (0,3%), 4 (0,4%), 27 (2,1%), 71 (6,5%) соответственно.
Первый собственный опыт использования мессенджера WhatsApp для рассылки презентаций о питании пациентам, посетившим поликлинику (3-я группа; неорганизованное население), показал следующее. Полностью сообщения просмотрели 17,6% пациентов; 47,1% перестали их просматривать со временем, а 35,3% отказались. Последнее происходило постепенно: при 1-м просмотре было 5,9% отказавшихся, при 2-м — 11,8%, при 3-м — 13,7%, при 4-м — 23,5%, при 5-м — 27,5%, при 6-м — 27,5%, при 7-м — 27,5%, при 8-м — 27,5%, при 9-м — 29,4%, при 10-м — 29,4%, при 11-м — 35,3%. Среди отказавшихся мужчин меньше, чем женщин (13,3% и 44,4% соответственно; p=0,032). Отказ не ассоциировался с образованием (высшее — у 30,4%, среднее профессиональное — у 33,3%, среднее школьное — у 75,0%; p=0,248), социальным положением (рабочие — 36,0%, учащиеся — 20,0%, пенсионеры — 60%; p=0,103), возрастом (27,3%, 33,3%, 27,3%, 58,3% в четырех возрастных группах соответственно; p=0,322), уровнем АД (оптимальное — 25,0%, нормальное — 41,2%, высокое нормальное — 50,0%, артериальная гипертензия 1-й степени — 25,0%; p=0,561) и массой тела (недостаточная — 25,0%, нормальная — 22,7%, ИзМТ — 58,3%, ожирение — 33,3%; p=0,230).
Среди студентов (4-я группа; организованное население) при повторном онлайн-опросе их структуры питания по сравнению с результатами первого онлайн-опроса уменьшилась доля респондентов, набравших плохие результаты (81,5 и 35,0%; p≤0,001), увеличился процент лиц с хорошими результатами (16,7 и 60,0%; p≤0,001), а процент онлайн-опрошенных с отличными результатами значимо не изменился (1,9 и 5,0%; p=0,338).
Обсуждение
Одной из основных причин высокой смертности населения в России является большая распространенность ФР развития БСК [13]. Их высокая выявляемость подтверждена в исследовании ЭССЕ-РФ [14] и собственными исследованиями. Таким образом, проблемы, связанные с недостаточной эффективностью профилактики БСК, требуют кардинального решения. Одним из них можно считать использование ИКТ, позволяющих оперативно управлять здоровьем населения [15]. Подтверждением этого можно считать результаты настоящего исследования, демонстрирующие положительный опыт использования мессенджера WhatsApp среди организованного населения (студенты ТвГМУ) с целью формирования у них приверженности здоровому питанию. Вместе с тем выявлена низкая заинтересованность в онлайн-взаимодействии с помощью мессенджера WhatsApp у пациентов поликлиники. Более трети пациентов отказались от просмотра презентаций о здоровом питании. Этот процесс не ассоциировался с образованием, социальным положением, возрастом, уровнем АД и массой тела. Однако чаще отказывались женщины, чем мужчины. С учетом этого можно согласиться с мнением авторов о трудностях внедрения ИКТ в работу первичного звена здравоохранения [12], в том числе со стороны пациентов.
С учетом полученных в настоящем исследовании результатов и данных других авторов [6—12] можно согласиться с тем, что ввиду недостаточно эффективной профилактики БСК все большее значение в практической медицине приобретают ИКТ. Опираясь на накопленный с 2015 г. собственный опыт использования ИКТ, авторы настоящего исследования разработали проект «Проактивная профилактика БСК среди населения Тверской области». Его особенностью является организация глобального онлайн-взаимодействия между ТвГМУ, Министерством здравоохранения Тверской области и разными категориями населения с помощью ИКТ. При этом в качестве помощников врача по коррекции ФР выступают студенты-волонтеры ТвГМУ. Такой подход будет способствовать максимальному охвату населения Тверской области с целью профилактики БСК (рис. 2). Функциональные возможности медицинского веб-портала ТвГМУ позволяют в реальном времени сопоставить эффективность профилактики БСК среди врачей не только городских поликлиник и центральных районных больниц, но и в регионах России. Такая возможность позволяет оперативно реагировать и точечно устранять проблемы в профилактике БСК на разных уровнях первичного звена здравоохранения.
Рис. 2. Схема реализации проекта.
* — онлайн-профилактика: медицинский веб-портал ТвГМУ, онлайн-кабинет пациента, мессенджер WhatsApp и сервис Google Формы. БСК — болезни системы кровообращения.
Заключение
В последние годы ИКТ стали широко применяться в практическом здравоохранении. Настоящее исследование, выполненное с их использованием, показало недостаточно эффективную коррекцию поведенческих ФР как среди населения, так и у лиц с БСК, что приводит к закономерному нарастанию с возрастом выявляемости ГБ, НСР, стенокардии, ХСН, ЦВЗ и ПИМ. Также установлено, что бóльшая часть больных БСК за прошедшие 2 нед не принимали антигипертензивные и липидснижающие препараты и у большей части из них сохранялись САГ и гиперхолестеринемия.
Ситуацию с профилактикой БСК можно улучшить с помощью комплексного использования ИКТ (медицинский веб-портал ТвГМУ, онлайн-кабинет пациента, мессенджер WhatsApp и сервис Google Формы). Например, при повторном онлайн-опросе структуры питания студентов было отмечено уменьшение доли респондентов, набравших плохие результаты, но увеличилась доля с хорошими результатами, а доля с отличными результатами оставалась неизменной.
С целью повышения эффективности профилактики БСК предложен к реализации проект «Проактивная профилактика БСК среди населения Тверской области», который может быть внедрен в любом регионе России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.