Введение

Несмотря на широкий спектр заболеваний толстой кишки, встречающихся в клинической практике, вопросы профилактики и ранней диагностики колоректального рака (КРР) являются одними из наиболее актуальных в связи со значительной распространенностью этого вида опухоли и возможностью неблагоприятных исходов [1]. Эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют устойчивый рост заболеваемости и стабильно высокие показатели смертности, обратно коррелирующие с социально-экономическими параметрами [2]. В 2020 г. в России выявлены 28,4 тыс. пациентов с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса [3]. Несмотря на достижения в терапии КРР, 5-летняя выживаемость зависит от стадии карциномы и времени начала лечения. По данным S. Aguiar Jr и соавт. (2020) [4], риск смерти выше у пациентов, лечение которых начато более чем через 60 сут после постановки диагноза (ОР 1,22; 95% ДИ 1,04—1,43). Помимо своевременной диагностики КРР, важное значение имеет обнаружение болезней, способствующих развитию этой патологии: воспалительных заболеваний кишечника и редких наследственных синдромов. Однако в большинстве случаев в генезе карциномы толстой кишки присутствует стадия аденомы с дисплазией тяжелой степени. Таким образом, эндоскопическое удаление эпителиальных новообразований толстой кишки позволяет снизить заболеваемость КРР [5].

Для решения проблемы ранней диагностики КРР и предраковых изменений в настоящее время во всем мире разрабатываются программы скрининга с различной клинико-экономической эффективностью [6, 7]. При этом национальные системы здравоохранения разных стран внедряют собственные подходы к скринингу, включая выбор целевой группы и методов обследования [8—10]. В Российской Федерации с 2013 г. проводится диспансеризация взрослого населения, являющаяся важным элементом государственной политики, направленной на своевременное выявление основных факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. Реализация программы диспансеризации в 2016 г. позволила выявить около 55% злокачественных новообразований разной локализации на ранних стадиях развития [11]. Согласно данным Endoscopic Classification Review Group, проведение диспансеризации как скрининговой программы по выявлению КРР позволяет снизить заболеваемость на 20% благодаря своевременной диагностике предраковых заболеваний и их элиминации [12]. Необходимо отметить, что к задачам диспансеризации также относится направленное воздействие на ФР развития КРР: курение, гиподинамию, ожирение [13, 14].

Цель исследования — оценить роль диспансеризации взрослого населения в выявлении заболеваний толстой кишки на основании статистических данных отделения профилактики.

Материал и методы

Был проведен анализ обобщенных результатов диспансеризации лиц, обратившихся в ГАУЗ «Городская клиническая больница №2» Челябинска за 2022 г. Число лиц, подлежащих диспансеризации, составляло 18 602. Охват обследованием составил 5240 (28,2%) пациентов. Результаты оценивали по данным карт учета диспансеризации/отчетная форма №131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» (утверждена Приказом Минздрава России от 10.11.20 «Об утверждении учетной формы медицинской документации №131/у «Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)» [15]) по числу обследованных пациентов. Диспансеризацию проводили согласно Приказу Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и осуществляли в два этапа [16]. Выявляемые заболевания кодировали по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [17]. Целью 1-го этапа было выявление у обследуемых симптомов заболеваний органов пищеварения, факторов риска их развития и определение медицинских показаний для проведения дополнительных обследований, необходимых для 2-го этапа диспансеризации, при котором уточняется диагноз. На 1-м этапе определяли контингент лиц с клиническими признаками патологии органов пищеварения и проводили скрининг на выявление злокачественных новообразований толстой и прямой кишки. Для решения этих задач применяли опросник/анкетирование, по которому анализировали ответы на вопросы для граждан до 65 и старше 65 лет (см. приложение) [15], проводили анализ кала на скрытую кровь (АКСК) с помощью гваяковой кислоты (gFOBT) — гваяковый тест (Hemoccult Sensa или Hemoccult II). Пациентов с выявленными изменениями направляли на 2-й этап диспансеризации.

На 2-м этапе диспансеризации, целью которого являлось дополнительное обследование и уточнение диагноза заболевания, проводилась консультация хирурга или колопроктолога. На диагностическую колоноскопию с биопсией или ректороманоскопию направляли пациентов с положительным результатом АКСК, с положительными ответами на вопросы анкеты (см. приложение), наличием отягощенной наследственности.

По результатам обследования сравнивали группы мужчин и женщин относительно диагностированных заболеваний кишки.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics v.19. Качественные переменные представлены в виде частот и долей. При сравнении качественных переменных использовали критерий χ², при ожидаемом количестве наблюдений менее 5 — точный критерий Фишера. Статистически значимым считался уровень p<0,05.

Результаты

В 1-м этапе диспансеризации приняли участие 5240 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет и старше: 2980 (56,9%) мужчин и 2260 (43,1%) женщин (рис. 1). Доля граждан трудоспособного возраста составила 78,4% (4109 пациентов). При оценке ФР преобладающими были нерациональное питание — 1993 (38%) пациентов, низкая физическая активность — 435 (8,3%), избыточная масса тела — 409 (7,8%) и курение — 368 (7%). Наличие отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям отметили 123 (2,3%) обследованных.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Положительный результат АКСК был получен у 185 (3,5%) пациентов. Среди них преобладали лица в возрасте от 60 до 69 лет — 92 (49,7%), от 50 до 59 лет — 52 (28,1%) и от 40 до 49 лет — 41 (22,2%). По данным анкетирования положительный ответ на вопрос 3 в сочетании с вопросом 1 и/или 2 и 2а соответственно был получен у 98 (1,9%) пациентов. Сочетание позитивного результата АКСК и утвердительных ответов на вопросы анкеты отмечено у 283 (5,4%) пациентов. Согласно действующему порядку проведения диспансеризации эта категория лиц направляется на консультацию к хирургу или колопроктологу для осмотра и решения вопроса о проведении эндоскопического обследования (см. рис. 1).

На консультацию хирурга или колопроктолога были направлены 240 (4,6%) пациентов. Как показали результаты осмотра специалиста, 230 пациентов нуждались в проведении колоноскопии. Диагностическая колоноскопия была проведена у 227 (4,3%) пациентов.

Полнота охвата диагностическим исследованием от выявленной на 1-м этапе потребности составила 96,7%. Среди пациентов в 65 (27,1%) случаях одновременно были выявлены положительный результат АКСК и изменения при эндоскопическом исследовании. Были диагностированы следующие патологические состояния: хронической геморрой (код по МКБ-10: K64) у 96 (42,3%) пациентов, хроническая трещина заднего прохода (K60.1) у 31 (13,7%). Эпителиальные новообразования (K63.5) были обнаружены у 24 (10,7%) пациентов. Гистологическое исследование позволило охарактеризовать их следующим образом: аденоматозный полип толстой кишки (D12.6) — у 17 (7,5%) пациентов, тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки — у 7 (3,1%). Признаков дисплазии и неоплазии в исследуемых биоптатах обнаружено не было. У 51 (22,5%) пациента с клиническими симптомами и положительным АКСК не было установлено изменений при колоноскопии. Анализ полученных данных показал преобладание хронического геморроя среди лиц мужского пола: эта патология встречалась у 66 (29,8%) мужчин и 30 (13,2%) женщин (p<0,05). Гендерных различий в частоте других заболеваний установлено не было (рис. 2). В целом среди общего числа лиц, прошедших диспансеризацию, эпителиальные новообразования толстой кишки выявлены у 24 (0,5%).

Рис. 2. Частота встречаемости заболеваний толстой кишки при диспансеризации по данным колоноскопии.

Обсуждение

В мировой практике стратегии скрининга КРК, как правило, используют комбинацию лабораторных и инструментальных методов обследования с определенной чувствительностью и специфичностью. В большинстве программ присутствуют тесты, определяемые каждые 1—3 года: гваяковая проба кала на скрытую кровь, ежегодный иммунохимический анализ кала (фекальный иммунохимический тест, FIT), ДНК, РНК и белковые биомаркеры, определяемые в анализах кала и крови. К визуализирующим методикам, реализуемым в разных странах, относятся компьютерная томографическая колонография каждые 5 лет; ректороманоскопия, которая выполняется каждые 5 или 10 лет в сочетании с ежегодным FIT; колоноскопия 1 раз в 10 лет [18]. В настоящее время отсутствует единая стратегия скрининга, одобренная всеми профессиональными медицинскими сообществами. Независимая группа национальных экспертов США (US Preventive Services Task Force, USPSTF) рекомендует ежегодное FIT или каждые 10 лет проведение колоноскопии [8]. Диагностическая ценность FIT подтверждается результатами исследования, проводимого в различных регионах Италии, где было показано снижение смертности от КРР на 22% при проведении скрининговых программ [19]. Колоноскопия остается «золотым стандартом» выявления патологии колоректальной области. В проспективных когортных исследованиях ее проведение было связано с долгосрочным (20—30 лет) снижением смертности от КРР [18, 20].

Реализуемая в настоящее время программа диспансеризации использует двухэтапный подход, включающий отбор пациентов для колоноскопии на основании опроса и АКСК. По данным настоящего исследования, такой подход, помимо заболеваний аноректальной области как наиболее распространенных причин гематохизии, позволяет выявить эпителиальные новообразования толстой кишки в 0,5% случаев. Использование программ оппортунистического скрининга позволяет увеличить процент выявления предраковых заболеваний толстой кишки [18]. Вместе с тем значительными преимуществами диспансеризации являются доступность и охват широких слоев населения; дальнейшее внедрение новых методик и дополнительная разработка региональных программ может рассматриваться как перспективное направление для скрининга КРР.

Заключение

При проведении диспансеризации на диагностическую колоноскопию были направлены 4,3% обследованных. Таким образом, полнота охвата диагностическим исследованием от выявленной на 1-м этапе потребности составила 96,7%. В целом эпителиальные новообразования толстой кишки выявлены у 0,5% лиц, прошедших диспансеризацию. Данные, полученные при диспансеризации, являющейся важным инструментом профилактики хронических неинфекционных заболеваний, могут быть использованы для дальнейшего планирования и разработки национальных и региональных программ по выявлению заболеваний толстой кишки.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.А. Соколова, Н.П. Устьянцева, А.И. Долгушина; сбор и обработка материала — Т.А. Соколова, Н.П. Устьянцева, А.В. Ахунов; статистическая обработка — Т.А. Соколова, Н.П. Устьянцева; написание текста — Т.А. Соколова, Н.П. Устьянцева, А.И. Долгушина; редактирование — Т.А. Соколова, Н.П. Устьянцева, А.И. Долгушина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение. Опросник/анкета в рамках диспансеризации для лиц до 65 и после 65 лет [15]

1. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

2. Бывают ли у Вас кровянистые выделения с калом?

3. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (без соблюдения диеты или увеличения физической активности)?

Опросник/анкета для лиц после 65 лет

2а. Употребляете ли Вы белковую пищу 3 раза и более в неделю?