Введение

В Российской Федерации среди взрослого населения осложнения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по-прежнему занимают главное место в структуре причин инвалидизации и потери трудоспособности [1]. По данным международных экспертов, Россия наряду со странами Восточной Европы и СНГ относится к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [2].

На фоне улучшения организации здравоохранения, включая возобновление диспансеризации с выделением группы высокого риска ССО и применение высокотехнологичных методов помощи пациентам с различными ССЗ, отмечается некоторая вариабельность динамики заболеваемости и осложнений [3]. Очевидно, что первичная профилактика ССО должна быть в числе первоочередных задач современной медицины. Без снижения заболеваемости борьба с осложнениями ССЗ не приносит должного успеха. Следовательно, своевременное выявление факторов риска ССЗ на популяционном уровне и их коррекция является актуальной проблемой [1]. С этой точки зрения регулярное проведение скрининга и крупных исследований позволяет определить распространенность, выраженность, а также гендерные и возрастные особенности основных факторов риска ССЗ. Эти результаты позволяют прогнозировать совокупный риск развития осложнений ССЗ. Отмечена вариабельность этих показателей в различных регионах Российской Федерации [4].

Цель исследования — осуществить анализ риска развития сердечно-сосудистых осложнений в неорганизованной популяции мужчин и женщин работоспособного возраста во Владимирской области.

Материал и методы

Одномоментное популяционное исследование проведено в период с мая 2018 г. по март 2020 г. в пяти городах Владимирской области (Владимире, Коврове, Муроме, Юрьеве-Польском и Вязниках). Из 6 лечебно-профилактических учреждений отобраны 9 терапевтических участков, затем по спискам прикрепленного населения в возрасте 30—69 лет на исследование приглашены респонденты — в среднем каждый десятый из 1500 человек прикрепленного населения (всего по 150 респондентов от каждого участка). Таким образом, в исследование включены 1350 мужчин и женщин в возрасте 30—69 лет. Отклик на исследование составил 87%.

Исследование завершили 1174 человека, из них 424 (36,1%) мужчины и 750 (63,9%) женщин. Ниже представлены численность и средний возраст мужчин и женщин из пяти городов Владимирской области. Общее число обследованных составило: 352 человека из Владимира — 132 мужчины (51,9±7,8 года) и 220 женщин (54,1±11,5 года); 162 человека из Вязников — 61 мужчина (58,7±5,5 года) и 101 женщина (55,5±7,5 года); 195 человек из Коврова — 60 мужчин (51,4±10,3 года) и 135 женщин (54±9,8 года); 315 человек из Мурома — 128 мужчин (50,5±12,4 года) и 187 женщин (53,4±10,7 года); 150 человек из Юрьева-Польского — 43 мужчины (50,1±11,6 года) и 107 женщин (52,2±9,3 года).

На первом этапе респонденты опрошены по стандартной анкете, подготовленной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, включающей социальный статус, семейный анамнез, статус курения, потребление алкоголя, другие факторы риска и сопутствующие заболевания, учет принимаемых лекарств.

Всем респондентам проведено измерение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии), а также биохимических параметров (с помощью стандартизованных приборов и реактивов), включенных в стандартный пакет первого этапа диспансеризации взрослого населения Российской Федерации¹.

Офисное измерение уровня АД и ЧСС. Уровень АД измеряли механическим манометром с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с 5-минутным интервалом в сидячем положении в покое. Для анализа использовали среднюю величину двух измерений. В анкету внесены данные о ЧСС за одну минуту. Артериальную гипертонию (АГ) диагностировали при уровне систолического АД (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическоого АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст.

Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое проведена всем пациентам в 12 отведениях с помощью 6-канального электрокардиографа Schiller (Schiller AG, Швейцария). Расшифровка ЭКГ проведена по схеме, специально разработанной для этого исследования, адаптированной из стандартов Миннесотского кода. Для диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) использовали два ЭКГ-критерия:

— критерий Соколова—Лайона: ГЛЖ по данному критерию определяется, если SV1+RV5(V6)>3,5 мВ, и/или RaVL>1,1 мВ, и/или RI>1,5 мВ, и/или RII>2,0 мВ, и/или RIII>2,0 мВ;

— Корнельский вольтажный индекс: ГЛЖ по данному критерию определяется, если RaVL+SV3 >2,8 мВ.

Лабораторные исследования проведены централизованно в лабораториях государственных учреждений здравоохранения, прошедших федеральную стандартизацию, с помощью приборов и реактивов, включенных в пакет первого этапа диспансеризации взрослого населения Российской Федерации.

Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12-часового голодания. Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов Human (Human, Германия) на автоанализаторе ALCYON 160 (Abbot, США). ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (ммоль/л) определяли тем же методом, что и ХС, после осаждения из сыворотки липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности фосфовольфраматом Na с MgCl₂. Гиперхолестеринемию диагностировали при превышении уровня общего ХС в крови >5 ммоль/л, гиперттриглицеридемию — при концентрации ТГ >1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛПВП — для мужчин <1,1 ммоль/л, а для женщин <1,3 ммоль/л.

Концентрацию глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли на фотометре фотоэлектрическом КФК-3 (ОАО «ЗОМЗ», Россия) глюкозооксидазным методом. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (1999—2013 гг.), концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови ≥6,1 и <7,0 ммоль/л оценивалась как предиабет, концентрация ≥7,0 ммоль/л — как сахарный диабет 2-го типа.

Риск развития фатальных ССО оценивали для лиц в возрасте 40 лет и старше с помощью европейской шкалы SCORE (при условии отсутствия верифицированных ССЗ). Для расчета использовали следующие данные: возраст, пол, статус курения, уровень САД и общего ХС. В зависимости от суммы баллов риск оценивали следующим образом: низкий риск <1%, умеренный риск — от 1% до 5%, высокий риск — от 5% до 9%, очень высокий риск — от 10% до 14% [5].

Контроль сбора материала и тренинг исследователей. Исследование проведено на основании договора о сотрудничестве между ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Владимирский государственный университет им. Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых» Минобрнауки России и Департаментом здравоохранения Владимирской области.

Сбор материала осуществлен с участием врачей первичного звена терапевтического профиля Владимирской области. По протоколу и заполнению анкеты проведен тренинг, анкеты в выборочном режиме проверялись независимыми экспертами. Обработка полученных результатов осуществлена централизованно во Владимирском государственном университете и в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

Статистический анализ. Ввод данных выполнен в системе Excel пакета MS Office. Статистический анализ проведен в системе статистического анализа IBM SPSS 20.0. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Количественные показатели описаны средним и ошибкой среднего (M±m). Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проведена с применением t-теста Уэлча. Сравнение распространенностей проведено с применением теста о равенстве долей. Частотный анализ выполнен с помощью метода ANOVA. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

Распространенность трех основных факторов риска среди мужчин и женщин из выборки, которые использовались для расчета риска ССО по шкале SCORE, представлена в табл. 1. Средний возраст мужчин и женщин оказался сопоставимым. АГ выявлена у около 40% взрослых лиц из неорганизованной популяции, ее частота также не имеет гендерных различий. Мужчины в 4 раза больше курят по сравнению с женщинами, это различие носит статистически значимый характер (p<0,001). Среди женщин каждая десятая является курящей. В целом в популяции отмечена высокая распространенность гиперхолестеринемии. Так, примерно у 60% мужчин и женщин выявлен повышенный уровень общего ХС.

Таблица 1. Гендерные особенности распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Имеются различия в частоте градаций риска ССО среди мужчин и женщин (табл. 2). Низкий риск ССО выявлен у каждой третьей обследованной женщины, тогда как у мужчин частота низкого риска оказалась в 2 раза меньше (p=0,00001). Доля женщин с умеренным риском ССО сопоставима с частотой низкого риска. Умеренный риск ССО выявлен у каждого четвертого мужчины, что ниже по сравнению с женщинами (p=0,0395). Частота высокого и очень высокого риска ССО среди мужчин оказалась в 2—2,5 раза выше, чем у женщин. Высокий риск ССО определен у каждого пятого мужчины и у каждой десятой женщины (p=0,00001). Очень высокий риск ССО среди мужчин зарегистрирован в 11% случаев, среди женщин — в 4% случаев (p=0,00001).

Таблица 2. Оценка сердечно-сосудистого риска в случайной выборке мужчин и женщин Владимирской области

В рамках исследования нами также изучена частота высокого и очень высокого риска ССО у жителей отдельных городов Владимирской области.

В четырех городах среди мужчин частота высокого риска ССО оказалась в 1,5—2,5 выше по сравнению с женщинами, различие носит статистически значимый характер (рис. 1). Во Владимире и Юрьеве-Польском у каждого четвертого мужчины выявлен высокий риск ССО. В Вязниках частота высокого риска ССО между мужчинами и женщинами оказалась сопоставимой.

Рис. 1. Частота высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в обследованной популяции.

* — p<0,05, ** — p<0,01 — статистическая значимость различий между группами мужчин и женщин.

Частота очень высокого риска ССО была высокой среди мужчин — жителей трех городов — Владимира, Коврова и Юрьева-Польского, что в среднем составило 13% (рис. 2). Среди женщин частота очень высокого риска ССО составила около 5% в двух городах — Владимире и Вязниках, в трех других городах — около 3%. Таким образом, частота очень высокого риска ССО среди мужчин в отдельных городах была в 2,5—4 раза выше, чем среди женщин.

Рис. 2. Выявление очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в неорганизованной популяции Владимирской области.

** — p<0,01, *** — p<0,001 — статистическая значимость различий между группами мужчин и женщин.

Обсуждение

Популяционное исследование среди взрослого населения пяти городов Владимирской области, отобранных случайным образом, проведено для оценки прогнозируемой десятилетней выживаемости и риска ССО. Центральный федеральный округ Российской Федерации является лидером по распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их осложнений. Несмотря на то что за последние годы коэффициент смертности населения в этом округе от всех классов причин снизился на ¹/₅, по смертности взрослого населения от ХНИЗ среди восьми федеральных округов Центральный федеральный округ занимает второе место [6]. Очевидно, что требуется проведение комплексного скрининга среди населения трудоспособного возраста с целью реализации профилактики популяционной стратегии и стратегии высокого риска развития ХНИЗ и их осложнений.

Популяционные исследования с целью оценки риска ССО проводятся в разных странах. В бразильском исследовании среди взрослых лиц высокий риск ССЗ по шкале риска Framingham определялся у 18,9% населения. При этом у мужчин риск оказался в 2,5 раза выше по сравнению с женщинами. Необходимо также подчеркнуть, что у лиц, занимающихся физическим трудом, частота сердечно-сосудистого риска оказалась в 3 раза ниже, чем у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом [7]. Во вьетнамском одномоментном популяционном исследовании (возраст 40—69 лет) с применением шкалы ВОЗ/ISH частота умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска имела одинаковую величину (5,1%). При этом повышенный уровень АД ассоциировался с более высоким сердечно-сосудистым риском. Среди мужчин частота риска оказалась в 2 раза выше по сравнению с женщинами (18,3% и 8,5%, p<0,001). Авторы сделали заключение, что мужской пол, курение, принадлежность к этническим меньшинствам, гипертония и сахарный диабет связаны с повышенным риском ССЗ [8].

В российском национальном исследовании ЭССЕ-РФ продемонстрировано, что основная часть населения имеет низкий и умеренный сердечно-сосудистый риск. Тем не менее среди мужчин высокий риск (≥5%) встречается в 6 раз чаще по сравнению с женщинами (40,5% и 7,4% соответственно), что свидетельствует о заметном гендерном различии [4].

В настоящем исследовании частота высокого и очень высокого риска ССО среди мужчин составила 32%, среди женщин этот показатель оказался в 2 раза ниже — 15,5%. Таким образом, у большинства женщин выявлен низкий и умеренный риск (66,3%), что на 50% больше по сравнению с мужчинами (43,6%). При одинаковой частоте гипертонии и гиперхолестеринемии (количественные значения этих нарушений также имеют гендерные значения) мужской пол и статус курения внесли вклад в значения суммарного сердечно-сосудистого риска.

В сибирском проспективном исследовании оценивалась связь между факторами риска и риском ССО в открытой популяции мужчин 25—64 лет за 10-летний период наблюдения. При построении регрессионной модели Кокса относительный риск смерти статистически значимо зависел от возраста, уровня АД, ИМТ и показателей липидного спектра крови [9]. В польском 8-летнем проспективном исследовании независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности у мужчин были возраст, уровень глюкозы, уровень САД и статус курения. У женщин независимыми предикторами выступили возраст, статус курения и наличие сахарного диабета. Шкала SCORE по оценке сердечно-сосудистого риска в польской взрослой популяции продемонстрировала высокую прогностическую ценность [10].

В национальном популяционном исследовании ЭССЕ-РФ наблюдалась вариабельность риска ССО в различных регионах. Ранжированный анализ регионов показал, что в Вологде, Воронеже и Томске более чем у четверти населения обнаружен высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. Низкая частота сердечно-сосудистого риска (10—15%) выявлена во Владикавказе и Самаре [4]. В настоящем исследовании наблюдается вариабельность частоты очень высокого сердечно-сосудистого риска в пяти городах Владимирской области. По мнению экспертов, кроме традиционных факторов социальные показатели и факторы внешней среды играют важную роль в развитии риска ССО. В российском проспективном когортном исследовании (3856 человек) в течение 7 лет проведен анализ случаев смерти от ССЗ (Тюменская область). Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в изучаемой когорте в зависимости от профессиональной принадлежности носил ступенчатый характер роста в последовательности: руководители, пенсионеры и инвалиды труда, рабочие легкого физического труда, специалисты, рабочие среднего физического труда, рабочие тяжелого физического труда [11]. Следовательно, в разработке профилактических программ необходимо учитывать не только традиционные факторы риска, но и широкий спектр социально-демографических показателей.

Заключение

Таким образом, в пяти городах Владимирской области у каждого третьего мужчины трудоспособного возраста выявлен высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, что обусловлено распространенностью курения, гиперхолестеринемии и гипертонии. Среди женщин частота высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска оказалась в 2 раза ниже, при этом среди них также наблюдалась сопоставимая с мужчинами распространенность гиперхолестеринемии и гипертонии. Отмечается вариабельность очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений у жителей разных городов Владимирской области. При разработке стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний наряду с коррекцией традиционных факторов риска рекомендуется учитывать социально-демографические показатели и гендерные особенности популяции.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, М.Н. Мамедов; сбор и обработка материала — Л.Т. Сушкова, Р.В. Исаков; статистическая обработка — М.Б. Худяков; написание текста — М.Н. Мамедов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.15 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 21.10.23. https://minzdrav.gov.ru/documents/8542-prikaz