Введение
Важной медико-социальной и экономической проблемой становится широкое распространение и рост множественной сочетанной патологии, или полиморбидности (ПМ), которая существенно влияет на течение и исход заболеваний [1—4]. ПМ имеет неблагоприятные медико-социальные последствия, включающие в себя повышение показателей госпитализации и инвалидизации, существенное ухудшение качества жизни и прогноза заболеваемости, повышение риска смерти [2, 3].
Несмотря на актуальность данной проблемы, до настоящего времени остаются неизученными особенности выраженности и структуры ПМ в различных регионах, значительно различающихся по своим климатогеографическим и социально-экономическим характеристикам. Большое значение приобретает необходимость изучения особенностей множественной хронической патологии в северных регионах, где отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности населения, наибольшая сочетанность и тяжесть заболеваний [5—7]. Имеются лишь единичные исследования, посвященные особенностям и детерминантам ПМ в высоких широтах [8]. Остаются недостаточно изученными и особенности ПМ у жителей различных регионов в зависимости от гендерной и возрастной принадлежности.
Цель исследования — изучить региональные, гендерные и возрастные особенности ПМ у пациентов — жителей Новосибирской области (НСО) и Республики Саха (Якутия).
Материал и методы
Проведено ретроспективное одноцентровое обсервационное исследование по данным историй болезней 26 671 пациентов с соматической патологией (10 495 мужчин, 16 176 женщин), в возрасте старше 18 лет, находившихся на обследовании и лечении в клинике ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины» (ФИЦ ФТМ), Новосибирск, с 2003 по 2020 г. Критериями включения являлись: соматическая патология, возраст от 18 лет. Применен сплошной способ формирования выборки. Средний возраст мужчин был равен 50,1±0,2 года, женщин — 52,6±0,1 года. Среди пациентов были жители двух регионов Российской Федерации: Новосибирской области (НСО) — 22 667 человек и Республики Саха (Якутия) — 4004 человек. Исследование проведено в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. Все включенные в обследование лица подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Верификацию диагнозов у обследованных лиц осуществляли с использованием современных методов клинической, функциональной и лабораторной диагностики. ПМ определяли архивным методом по данным историй болезни. При исследовании учитывали все выявленные диагнозы в виде нозологических форм и классов Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Транссистемную ПМ (ТСП) оценивали по количеству классов МКБ-10 у одного больного [8].
Сформированы подгруппы пациентов в зависимости от региона проживания, гендерной принадлежности и принадлежности к определенному возрастному периоду: юношескому, первому зрелому, второму зрелому, пожилому. Деление на возрастные периоды проводили в соответствии с классификацией, принятой на симпозиуме по возрастной периодизации развития человека (Москва, 1965 г.), общепринятой в России (юношеский возрастной период: 17—21 год — у мужчин; 16—20 лет — у женщин; первый зрелый возрастной период: 22—35 лет у мужчин; 21—35 лет — у женщин; второй зрелый возрастной период: 36—60 лет — у мужчин; 36—55 лет — у женщин; пожилой возрастной период: 61—74 лет — у мужчин; 56—74 лет — у женщин [9, 10]. Структура подгрупп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура подгрупп, выделенных в зависимости от региона проживания, гендерной принадлежности и возрастного периода
| Пациенты | Возрастной период | |||
| юношеский | первый зрелый | второй зрелый | пожилой | |
| Жители НСО: | ||||
| мужчины | 286 | 1171 | 4725 | 2277 |
| женщины | 289 | 1602 | 5491 | 6826 |
| Жители Республики Саха (Якутия): | ||||
| мужчины | 48 | 257 | 1476 | 255 |
| женщины | 29 | 220 | 1206 | 513 |
Примечание. НСО — Новосибирская область.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета статистических программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Описание количественных параметров проведено с помощью подсчета средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего (M±SE), частоты встречаемости признака — n (%). Для сравнительного анализа различий между частотой встречаемости признаков в группах использовали z-критерий с поправкой Бонферрони либо критерий Ньюмена—Кейлса. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Проведен анализ выраженности и структуры ПМ в зависимости от региональной, гендерной и возрастной принадлежности.
Показатели ПМ были выше у мужчин — жителей Республики Саха (Якутия) в юношеском (p=0,0004) и втором зрелом (p<0,0001) возрастных периодах (рис. 1).
Рис. 1. Показатели полиморбидности у пациентов — жителей Новосибирской области и Республики Саха (Якутия) в зависимости от региональной, гендерной и возрастной принадлежности.
* — статистическая значимость различий p<0,05, ** — p<0,01 по сравнению с младшими возрастными группами; # — статистическая значимость различий p<0,05, ## — p<0,01 по сравнению с мужчинами; §§ — p<0,01, §§§ — p<0,001 по сравнению с показателями у пациентов — жителей НСО.
В юношеском возрастном периоде у мужчин — жителей Республики Саха (Якутия) показатель ПМ был на 27% выше, чем у мужчин — жителей НСО соответствующего возрастного периода. Такое повышение формировалось за счет увеличения у жителей Республики Саха (Якутия) частоты болезней органов дыхания (на 25,4%), болезней костно-мышечной системы (на 22,3%), мочеполовой системы (на 17,9%), системы кровообращения (на 11,7%) (табл. 2, рис. 2).
Таблица 2. Структура полиморбидной патологии (по классам МКБ-10) в зависимости от возраста, пола, региона
| Класс заболеваний по МКБ-10 | Пол | Регион | Юношеский возрастной период, n=286/48/289/29, n (%) (1) | 1-й зрелый возрастной период, n=1171/257/ 1602/220, n (%) (2) | 2-й зрелый возрастной период, n=4725/1476/ 5491/1206, n (%) (3) | Пожилой возрастной период, n=2277/255/ 6826/513, n (%) (4) |
| Класс I. Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) | Мужской | НСО | 26 (9,1) | 172 (14,7)3, 4, 5 | 510 (10,8)4, 5 | 173 (7,6)5 |
| Якутия | 2 (4,2) | 30 (11,7)3 | 90 (6,1)*** | 17 (6,7) | ||
| Женский | НСО | 12 (4,2)2 # | 155 (9,7)# | 442 (8,0)4, 5 | 449 (6,6)5 | |
| Якутия | 0 (0,0)# | 17 (7,7)# | 63 (5,2)*** | 35 (6,8) | ||
| Класс II. Новообразования (C00-D48) | Мужской | НСО | 1 (0,3)3, 4, 5 | 18 (1,5)3, 4, 5 | 154 (3,3)4, 5 | 159 (7,0)5 |
| Якутия | 1 (2,1) | 6 (2,3) | 58 (3,9) | 17 (6,7) | ||
| Женский | НСО | 0 (0,0)3, 4, 5 | 40 (2,5)3, 4, 5 # | 984 (17,9)4, 5 # | 605 (8,9)# | |
| Якутия | 0 (0,0)3 | 22 (10,0)3, 4 *** | 451 (37,4)4 *** | 106 (20,7)*** | ||
| Класс IV. Болезни эндокринной системы (E00-E90) | Мужской | НСО | 38 (13,3)2, 3, 4, 5 | 251 (21,4)3, 4, 5 | 1767 (37,4)5 | 847 (37,2)5 |
| Якутия | 4 (8,3)3, 4 | 47 (18,3)3, 4 | 494 (33,5)** | 77 (30,2)* | ||
| Женский | НСО | 49 (17,0)2, 3, 4, 5 # | 398 (24,8)3, 4, 5 | 2523 (45,9)4, 5 # | 3871 (56,7)# | |
| Якутия | 2 (6,9)3, 4 | 59 (26,8)3, 4 # | 622 (51,6)4 *** # | 328 (63,9)** # | ||
| Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99) | Мужской | НСО | 69 (24,1)3, 5 | 210 (17,9)3, 4 | 310 (6,6)5 | 161 (7,1)5 |
| Якутия | 10 (20,8)3, 4 | 38 (14,8)3, 4 | 95 (6,4) | 14 (5,5) | ||
| Женский | НСО | 62 (21,5)3, 4, 5 | 290 (18,1)3, 4, 5 | 647 (11,8)4 | 540 (7,9)5 | |
| Якутия | 8 (27,6)3, 4 # | 46 (20,9)3, 4 # | 106 (8,8)** | 33 (6,4) | ||
| Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) | Мужской | НСО | 38 (13,3)2, 3, 4, 5 | 317 (27,1)3, 4, 5 | 3438 (72,8)4, 5 | 2123 (93,2)5 |
| Якутия | 12 (25,0)3, 4, 5 * | 90 (35,0)3, 4, 5 * | 1146 (77,6)4 ** | 234 (91,8) | ||
| Женский | НСО | 13 (4,5)3, 4, 5 # | 151 (9,4)3, 4, 5 # | 3262 (59,4)4, 5 # | 6309 (92,4)5 | |
| Якутия | 3 (10,3)3, 4, 5 # | 41 (18,6)3, 4, 5 *** # | 764 (63,3)4, 5 * # | 466 (90,8) | ||
| Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99) | Мужской | НСО | 106 (37,1)3, 4 | 381 (32,5)3 | 1265 (26,8) | 649 (28,5)5 |
| Якутия | 30 (62,5)3, 4 *** | 130 (50,6)3, 4 *** | 487 (33,0)*** | 82 (32,2) | ||
| Женский | НСО | 103 (35,6)3, 4, 5 | 513 (32,0)3, 4, 5 | 1516 (27,6)4, 5 | 1560 (22,9)# | |
| Якутия | 16 (55,2)* # | 90 (40,9)** # | 432 (35,8)*** | 158 (30,8)*** | ||
| Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00-K93) | Мужской | НСО | 168 (58,7)2, 3 | 828 (70,7)5 | 3284 (69,5)4, 5 | 1426 (62,6) |
| Якутия | 31 (64,6) | 197 (76,7) | 1102 (74,7)*** | 181 (71,0)** | ||
| Женский | НСО | 180 (62,3) | 1039 (64,9) | 3616 (65,9)4, 5 # | 4615 (67,6)# | |
| Якутия | 16 (55,2)# | 161 (73,2)* # | 885 (73,4)*** | 391 (76,2)*** | ||
| Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы (M00-M99) | Мужской | НСО | 121 (42,3)2, 3, 4, 5 | 666 (56,9)3, 4 | 3327 (70,4)4, 5 | 1476 (64,8)5 |
| Якутия | 31 (64,6)** | 104 (40,5)3, 4 *** | 1059 (71,7) | 169 (66,3) | ||
| Женский | НСО | 115 (39,8)2, 3, 4, 5 | 951 (59,4)3, 4, 5 | 4331 (78,9)5 # | 5406 (79,2)5 | |
| Якутия | 7 (24,1)2, 3, 4, 5 # | 146 (66,4)3, 4 * # | 936 (77,6)# | 413 (80,5)# | ||
| Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) | Мужской | НСО | 56 (19,6)3, 4, 5 | 291 (24,9)3, 4, 5 | 1959 (41,5)4, 5 | 1359 (59,7)5 |
| Якутия | 18 (37,5)4, 5 ** | 98 (38,1)3, 4, 5 *** | 805 (54,5)4 *** | 181 (71,0)*** | ||
| Женский | НСО | 71 (24,6)2, 3, 4, 5 | 541 (33,8)4, 5 | 2007 (36,6)4, 5 # | 3195 (46,8)5 # | |
| Якутия | 11 (37,9) | 90 (40,9)4, 5 * | 545 (45,2)***# | 253 (49,3)# |
Примечание. Якутия — Республика Саха (Якутия). 1, 2, 3, 4 — статистическая значимость различий p<0,05 по сравнению группой, соответствующей номеру * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 по сравнению с пациентами, жителями НСО; # — статистическая значимость различий p<0,05 по сравнению с группой мужчин соответствующего региона.
Рис. 2. Структура полиморбидной патологии (%) у мужчин различных возрастных групп — жителей Новосибирской области (НСО) и Республики Саха (Якутия).
* — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 по сравнению с показателями у пациентов — жителей НСО.
Повышение показателя ПМ у мужчин второго зрелого возрастного периода, жителей Республики Саха (Якутия), по сравнению с жителями НСО обусловлено преимущественно увеличением частоты выявления у жителей Республики Саха (Якутия) болезней мочеполовой системы (на 13%), органов дыхания (на 6,2%), пищеварения (на 5,2%), системы кровообращения.
Среди женщин величины показателей ПМ были статистически значимо выше у больных — жителей Республики Саха (Якутия) во всех возрастных периодах, за исключением юношеского периода (см. рис. 1). Повышение показателя ПМ у пациенток — жителей Республики Саха (Якутия) первого зрелого возрастного периода (на 13,2%, p=0,0001) формировалось за счет увеличения частоты выявления у них болезней системы кровообращения (на 9,2%), органов дыхания (на 8,9%), костно-мышечной системы, мочеполовой системы, новообразований (см. табл. 2, рис. 3).
Рис. 3. Структура полиморбидной патологии (%) у женщин различных возрастных групп — жителей Новосибирской области (НСО) и Республики Саха (Якутия).
* — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 по сравнению с показателями у пациентов — жителей НСО.
Повышение ПМ у женщин второго зрелого возрастного периода — жителей Республики Саха (Якутия) (на 10,8%, p<0,0001) формировалось преимущественно за счет увеличения частоты выявления у них новообразований (на 19,5%), болезней мочеполовой системы (на 8,6%), органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы. Повышение ПМ у женщин, жителей Республики Саха (Якутия) пожилого возрастного периода, обусловлено увеличением частоты выявления у них новообразований (на 11,8%), болезней органов пищеварения (на 8,6%), органов дыхания, эндокринной системы.
Анализ ПМ в зависимости от гендерной принадлежности выявил, что среди жителей НСО показатели ПМ были выше у женщин, чем у мужчин во втором зрелом и пожилом возрастных периодах (см. рис. 1). Во втором зрелом возрастном периоде это повышение ПМ формировалось преимущественно за счет увеличения частоты выявления у них новообразований (на 14,6%), болезней эндокринной системы, костно-мышечной системы, психических расстройств, болезней нервной системы. В пожилом возрастном периоде это повышение ПМ у женщин — жителей НСО связано с увеличением регистрации у них болезней эндокринной системы (на 19,5%), а также болезней костно-мышечной системы (на 14,4%).
Среди жителей Республики Саха (Якутия) показатели ПМ были статистически значимо выше у женщин во всех возрастных периодах, за исключением юношеского возрастного периода (в котором показатель ПМ был выше у мужчин) (см. рис. 1). Повышение ПМ в юношеском возрасте у мужчин — жителей Республики Саха (Якутия) обусловлено увеличением частоты регистрации у них болезней костно-мышечной системы (на 40,5%), системы кровообращения (на 14,7%), органов пищеварения, органов дыхания. В первом зрелом возрастном периоде у женщин — жителей Республики Саха (Якутия) чаще, чем у мужчин выявлялись болезни костно-мышечной системы (на 25,9%), эндокринной системы (на 8,5%), новообразования (на 7,7%), психические расстройства, болезни нервной системы. Во втором зрелом возрастном периоде у женщин чаще встречались новообразования (на 33,5%), болезни эндокринной системы (на 18,1%), костно-мышечной системы. В пожилом возрастном периоде у женщин чаще, чем у мужчин, встречались болезни эндокринной системы (на 33,7%), костно-мышечной системы (на 14,2%), новообразования (на 14%), болезни органов пищеварения. Анализ показателей ПМ как у жителей НСО, так и у жителей Республики Саха (Якутия) в зависимости от возраста, выявил статистически значимый рост показателей ПМ с увеличением возраста вплоть до пожилого возрастного периода и у мужчин, и у женщин (см. рис. 1).
При анализе изменений структуры ПМ в различные возрастные периоды у мужчин как жителей НСО, так и жителей Республики Саха (Якутия) с увеличением возраста выявлен рост частоты выявления заболеваний системы кровообращения, эндокринной системы, мочеполовой системы. Наряду с этим у мужчин — жителей НСО с увеличением возраста повышалась частота выявления болезней костно-мышечной системы, новообразований, болезней крови. С увеличением возраста у мужчин обоих регионов отмечен наиболее выраженный рост болезней системы кровообращения — у жителей НСО в 7,3 раза, у жителей Республики Саха (Якутия) в 4 раза, и болезней мочеполовой системы — у жителей НСО в 3,6 раза, у жителей Республики Саха (Якутия) в 2,1 раза.
Среди женщин, жителей обоих регионов с увеличением возраста выявлено увеличение частоты выявления болезней системы кровообращения, эндокринной, костно-мышечной, мочеполовой систем. У женщин с увеличением возраста отмечен наиболее выраженный рост болезней системы кровообращения — у жителей НСО в 21,9 раза, у жителей Республики Саха (Якутия) в 9,7 раза.
Обсуждение
В нашем исследовании выявлены региональные особенности ПМ, которые проявлялись более высокими величинами ПМ и более высокой частотой выявления заболеваний по основным классам МКБ-10 (болезней органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, новообразований, инфекционных болезней) в структуре ПМ у пациентов, проживающих в Республике Саха (Якутия), по сравнению с пациентами, проживающими в НСО. Эти различия преимущественно складывались из более высоких показателей ПМ у мужчин юношеского и второго зрелого возрастных периодов и у женщин всех возрастных периодов, кроме юношеского. Региональные особенности ПМ также проявлялись «омоложением» патологии у пациентов, жителей Республики Саха (Якутия), характеризовавшиеся более высокими, чем у пациентов — жителей НСО, показателями ПМ в юношеском и зрелом возрастных периодах, с преимущественным повышением у них частоты болезней органов дыхания и болезней системы кровообращения.
Выявленное нами повышение показателей ПМ у жителей Республики Саха (Якутия) согласуется с результатами исследований, демонстрирующих повышенные по сравнению с общероссийскими показатели заболеваемости по отдельным группам заболеваний на Крайнем Севере [5—7, 11] и также соответствует результатам исследования [8], в котором выявлены большие значения ПМ у жителей Республики Саха (Якутия) по сравнению с жителями юга Западной Сибири в период с 2003 по 2011 г.
Наиболее перспективными в решении проблемы высокой заболеваемости на Севере являются современные представления, основанные на позициях экологической медицины, согласно которым в основе формирования и прогрессирования хронической патологии на Севере лежит нарушение процессов адаптации к экстремальным экологическим факторам, прежде всего к климато-метеорологическим и гелиогеофизическим [7, 12—16]. Миграция и проживание человека на Севере сопровождаются перестройкой всех регуляторных процессов, в первую очередь, нейроэндокринного звена, что приводит к изменению функционирования основных функциональных систем организма [12, 13, 17, 18]. Ранее выявлены основные универсальные механизмы развития дезадаптивных реакций на Севере, составляющие описанный ранее «синдром полярного напряжения» или «северный» экологически обусловленный стресс [12, 13, 17, 18]. Обоснованным является предположение, что и в основе развития ПМ на Севере могут лежать процессы нарушения адаптации, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.
Выявленное нами повышение ПМ у женщин согласуется с отдельными исследованиями, в которых показано, что большая частота и выраженность ПМ связаны с женским полом [19, 20], однако в нашем исследовании проведена дополнительная детализация и выявлены различия в структуре ПМ у мужчин и у женщин в зависимости от возрастного периода и региона проживания, что ранее в литературе не описано. Наибольшие различия отмечены в частоте болезней эндокринной системы и нарушений обмена веществ, болезней костно-мышечной системы и новообразований, которые статистически значимо чаще встречались у женщин в большинстве возрастных периодов.
Выявленная в нашем исследовании взаимосвязь ПМ с увеличением возраста согласуется с результатами других исследований [20—22]. В этой связи значительный интерес представляет анализ источников литературы, в которых изложена концепция о том, что в формировании как ПМ, так и старения могут быть задействованы некоторые общие механизмы: дегенеративные внутриклеточные процессы (укорочение теломер, дисфункция митохондрий и др.); окислительный стресс; вялотекущее низкоинтенсивное воспаление; дисфункция иммунной системы; эпигенетические механизмы [4, 23]. Следует отметить, что указанные возможные механизмы формирования ПМ в дальнейшем должны быть изучены.
Помимо повышения показателей ПМ с увеличением возраста, в нашем исследовании выявлены различия в структуре ПМ в различные возрастные периоды. У мужчин и женщин юношеского возраста в структуре ПМ преобладали болезни органов пищеварения, в зрелых возрастных периодах — болезни органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы; в пожилом и старческом возрасте — болезни системы кровообращения (97,7 и 98,8% в старческом возрасте соответственно).
Заключение
Выявлены региональные, гендерные и возрастные особенности полиморбидности. Региональные различия в выраженности полиморбидности складывались преимущественно из более высоких показателей у пациентов — жителей Республики Саха (Якутия), мужчин юношеского и второго зрелого возрастных периодов, у женщин всех возрастных периодов, кроме юношеского. Гендерные особенности полиморбидности проявлялись более высокими показателями у женщин — жителей Новосибирской области во втором зрелом и пожилом возрастных периодах; у жителей Республики Саха (Якутия) — во всех возрастных периодах, за исключением юношеского. Возрастные особенности полиморбидности у жителей обоих регионов как у мужчин, так и у женщин проявлялись ростом полиморбидности вплоть до пожилого возрастного периода. Полученные данные предопределяют необходимость учитывать регион проживания, пол и возраст пациентов для разработки эффективных подходов к профилактике, диагностике и лечению заболеваний на фоне полиморбидности.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Ю.А. Николаев, В.Г. Селятицкая, Е.В. Севостьянова; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — И.М. Митрофанов; написание текста — Е.В. Севостьянова; редактирование — В.Я. Поляков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.