Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующие позиции среди основных причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Россия относится к странам с высокой заболеваемостью ССЗ. По данным Росстата за 2023 г., ССЗ занимают 4-е место в структуре общей заболеваемости и 1-е место среди всех причин смертности в России [2].

Согласно статистике, в странах Европы и США, несмотря на снижение заболеваемости и смертности от ИМ у лиц пожилого возраста, заболеваемость ИМ у молодых людей за последние 4 десятилетия, наоборот, увеличилась [3].

Цель обзора — провести анализ факторов риска, особенностей клинического течения, патогенеза, лечения и прогноза инфаркта миокарда у молодых пациентов.

Материал и методы

Проведен анализ статей, доступных в электронных базах цитирования, опубликованных в период с 1995 по 2023 г. Поиск соответствующих материалов осуществлен по ключевым словам: инфаркт миокарда в молодом возрасте, инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий, микрососудистая дисфункция, коронарная эмболия, коронарный вазоспазм.

Результаты

По определению ВОЗ, к группе молодых пациентов относятся лица до 45 лет. Вместе с тем принято такое понятие, как преждевременная ишемическая болезнь сердца (ИБС), ассоциирующаяся с классическими факторами риска развития ИБС. В настоящее время нет универсальных критериев возраста для определения преждевременной ИБС. Согласно Европейскому руководству по профилактике ССЗ, ранней или преждевременной считается ИБС, возникшая у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65 лет. Исследователями в качестве критерия преждевременной ИБС и раннего ИМ предложен возраст женщин моложе 55 лет, мужчин — моложе 45 или 50 лет [4].

Эпидемиология

Инфаркт миокарда у пациентов младше 45 лет составляет от 11 до 18% среди всех возрастных групп [5]. Результаты большинства крупных исследований, проведенных на данный момент, показывают, что частота выявления ИМ у мужчин молодого возраста выше, чем у женщин [6]. По данным Фрамингемского исследования сердца, частота выявления ИМ у лиц молодого возраста составила 12,9; 38,2; 71,2 на 1000 обследованных мужчин и 2,2; 5,2 и 13,0 на 1000 обследованных женщин в возрастных группах от 30 до 34 лет, от 35 до 44 лет и от 45 до 54 лет соответственно [5]. По данным ряда зарубежных авторов, в последние годы отмечается рост числа случаев госпитализации молодых женщин с ИМ и снижение числа случаев госпитализации мужчин [3, 7].

Расовые различия частоты ИМ у молодых пациентов изучены в ряде исследований. По данным американских авторов, с 1995 по 2014 г. доля случаев ИМ увеличилась на 41% у молодых белых женщин и на 19% у молодых темнокожих женщин. У мужчин любой расы она остается стабильной. В настоящее время в США ИМ, возникающий в молодом и среднем возрасте, чаще встречается у темнокожих мужчин, на втором месте по частоте — ИМ у темнокожих женщин, далее — у белых мужчин и белых женщин [6, 7].

Факторы риска развития инфаркта миокарда у молодых пациентов

По данным большинства исследований, у молодых пациентов наиболее распространенными являются классические факторы риска развития ИМ: мужской пол, нарушение липидного обмена, курение, злоупотребление алкоголем и ожирение [8—10]. В 15—20% случаев у молодых пациентов с ИМ наблюдаются специфические факторы риска: употребление наркотических веществ, энергетических напитков, андрогенных анаболических стероидов, стресс [11].

Курение является одним из наиболее распространенных факторов риска развития ИБС и ИМ у молодых пациентов [12]. Риск возникновения ИМ увеличивается в 9 раз у молодых курящих мужчин и в 13 раз у молодых курящих женщин по сравнению с некурящими пациентами той же возрастной группы [10]. Активное и пассивное курение обусловливает развитие эндотелиальной дисфункции, что в свою очередь приводит к нарушению системы гемостаза и риску атеротромбоза [13]. Доказано, что табачный дым оказывает более негативное влияние на женщин, чем на мужчин. В частности, курящие женщины имеют более высокий риск развития ИМ, чем курящие мужчины, вероятно, из-за компонентов табачного дыма, которые могут оказывать антиэстрогенный эффект [14].

Нарушение липидного обмена является значимым фактором в развитии ИМ. В популяции молодых пациентов это в первую очередь связанно с распространенностью гиперхолестеринемии и дислипидемии. По данным исследования ЭССЕ РФ, распространенность гиперхолестеринемии находилась в прямой зависимости от возраста. В группе лиц 25—34 лет частота гиперхолестеринемии составила 37,7%, тогда как у лиц 55—64 лет — 74,5% [15].

Еще одним фактором является наследственная гиперхолестеринемия. Согласно данным зарубежных авторов, у 50% пациентов с ИМ младше 40 лет диагностируется семейная гиперхолестеринемия или семейная комбинированная гиперлипидемия [16]. По данным Российского регистра семейной гиперхолестеринемии, распространенность наследственной гиперхолестеринемии составляет 1:250. При несвоевременном установлении диагноза и отсутствии терапии атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА) у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией происходит в молодом возрасте [17].

Злоупотребление алкоголем является важным фактором развития ССЗ. По данным ВОЗ, Россия входит в число стран со стабильно высоким уровнем потребления алкоголя [18]. Отмечается рост употребления алкогольных напитков молодыми людьми. По данным исследования ЭССЕ-РФ, наиболее высокая частота злоупотребления алкоголем — 4,2 и 5,2% отмечена в возрастных группах 25—34 и 35—44 года соответственно [19]. Механизмами, ответственными за развитие ИМ у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, являются повреждение эндотелия, раннее развитие атеросклероза, коронарный вазоспазм, тромбоз [20, 21].

Важным фактором и зачастую единственным развития ИМ у молодых пациентов является употребление наркотических токсических веществ. В нескольких исследованиях частота употребления кокаина молодыми пациентами от 18 до 45 лет с ИМ составила от 6% до 25%. По другим данным, около 10% пациентов с ИМ в этом возрасте употребляли кокаин и/или марихуану. Механизм кардиотоксического влияния кокаина на сердечно-сосудистую систему связывают с его симпатомиметическим эффектом, проявляющимся вазоспазмом, ускоренным развитием атеросклероза коронарных артерий, повышением агрегации тромбоцитов. Употребление марихуаны в течение года до ИМ связано с почти 5-кратным увеличением риска развития ИМ, особенно в первый час после употребления [22]. Употребление кокаина и марихуаны связано с худшим прогнозом ИМ. У пациентов, использовавших психоактивные вещества, чаще отмечались более высокие уровни тропонина, чаще развивался трансмуральный ИМ [23].

Употребление энергетических напитков распространено среди молодых социально активных людей от 16 до 35 лет, чья работа связана с высокими физическими и психоэмоциональными нагрузками [24]. Кофеин и таурин, содержащиеся в энергетических напитках, оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, которое связано с повышением агрегации тромбоцитов и развитием эндотелиальной дисфункции. Кофеин в больших дозах может вызывать гиперактивацию симпатоадреналовой системы, которая проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и повышением уровня артериального давления, коронароспазмом [25]. По данным Европейского агентства по безопасности продуктов питания, допустимым уровнем считается употребление до 400 мг кофеина в сутки. В то же время неблагоприятные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиваться у пациентов и при употреблении 250 мг кофеина в сутки [26]. Регулярное употребление больших доз энергетических напитков может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма, ИМ [27].

Андрогенные анаболические стероиды употребляются многими молодыми спортсменами-любителями для наращивания мышечной массы и улучшения выносливости. Длительное употребление таких препаратов ассоциируется с развитием эритроцитоза, тромбоцитоза, повышением агрегации тромбоцитов и в сочетании с обезвоживанием повышает риск образования тромбов [28]. К побочным эффектам употребления андрогенных анаболических стероидов относят также повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, что увеличивает риск развития раннего атеросклероза и возникновения ИМ [29].

Психоэмоциональный стресс может выступать как самостоятельный фактор риска развития ССЗ у пациентов молодого возраста, а также приводить к учащению случаев употребления наркотических токсических веществ и курению табака. Во многих исследованиях у молодых пациентов, особенно у женщин, прослеживается связь между стрессом, негативными психоэмоциональными факторами и развитием ИМ [7, 30].

Врожденные и приобретенные тромбофилии являются причиной развития ИМ у молодых пациентов без факторов риска. К триггерам приобретенных тромбофилий относятся курение, ожирение, гиподинамия, применение оральных контрацептивов женщинами. К наиболее значимым врожденным тромбофилиям относятся мутации в гене фактора V (FV Leiden), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GPIIb/IIIa, ТТ-генотип гена метилентетрагидрофолатредуктазы, варианты полиморфизма гена фибриногена (Fibrinogen G/A-455), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена I типа [31].

Отягощенная наследственность является независимым фактором риска развития ИМ. Отягощенная наследственность как фактор риска ИМ не зависит от пола, возраста, этнической принадлежности, наличия других факторов риска. Авторами исследования INTERHEART проведен анализ риска развития ИМ при отягощенной наследственности со стороны обоих родителей/одного родителя с учетом возраста, времени коронарного события у родителей. Показано, что наибольший относительный риск развития ИМ наблюдался у пациентов, у обоих родителей которых коронарные события произошли в возрасте моложе 50 лет [32].

Генетические факторы риска составляют около 25% в структуре факторов риска развития ССЗ у молодых пациентов [33]. Наиболее достоверные генетические предикторы развития инфаркта миокарда локализованы в хромосомах 9р21.3, 19p13, 6q22, 9p21.3, 10q11 [34]. В рамках итальянского генетического исследования показано, что вариант гена 9p21.3 rs1333040 влияет на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов младше 45 лет. Наличие аллеля rs1333040 статистически значимо ассоциировалось с развитием раннего ИМ [35].

Патогенез

У молодых пациентов младше 45 лет чаще выявляют ИМ с обструкцией коронарных артерий (ИМОКА), реже инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА). ИМОКА характеризуется разрывом атеросклеротической бляшки, формированием тромба и встречается в 60—65% случаев [36].

ИМБОКА составляет от 5 до 20% всех случаев ИМ 1-го типа и встречается с большей частотой у молодых пациентов [37—39]. До 40% ИМБОКА связано с разрывом и эрозией нестенозирующих коронарных атеросклеротических бляшек. Такой тип ИМ развивается на фоне уязвимой нестабильной атеросклеротической бляшки с большим рыхлым липидным ядром и тонкой покрышкой. Механическому разрушению такой бляшки могут способствовать кальцинаты под истонченной фиброзной покрышкой или в ее толще. Такие бляшки склонны к развитию в них воспаления и эрозии, разрыву/надрыву и кровоизлиянию с развитием атеротромбоза, иногда при нестойком тромбе с последующей тромбоэмболией в дистальные отделы КА. Возможно сочетание этого механизма со спазмом коронарных сосудов [39].

Около 20% случаев ИМБОКА у пациентов до 35 лет развиваются при интактных коронарных артериях, а при проведении коронароангиографии (КАГ) не удается обнаружить тромб. В таких случаях возможным механизмом развития ИМ может выступать разрыв атеросклеротической бляшки с формированием внутрикоронарного тромбоза, который впоследствии лизируется [37].

Вазоспазм эпикардиальных коронарных сосудов является вторым по частоте механизмом ИМБОКА у молодых пациентов и встречается в 16—74% случаев. К факторам, способствующим развитию коронарного вазоспазма, относят эндотелиальную дисфункцию, нарушение вегетативной регуляции тонуса коронарных сосудов, гиперреактивность гладких мышц КА, хроническое воспаление, генетическую предрасположенность [40].

Триггерами коронарного вазоспазма у пациентов служат курение, злоупотребление алкоголем, употребление кокаина и амфетамина. Кроме того, провоцировать коронарный вазоспазм могут некоторые безрецептурные лекарственные препараты, такие как псевдоэфедрин, пищевые добавки, содержащие эфедру. Усугублять коронарный вазоспазм может избыточный прием аспирина и бета-блокаторов [41].

Микрососудистая дисфункция, связанная с поражением интрамуральных сосудов миокарда, также может приводить к развитию инфаркта миокарда. Данный термин объединяет функциональные и структурные изменения коронарных микрососудов мышечного типа, приводящие к нарушению коронарного кровотока. В 25—50% случаев ИМБОКА выявляется вазоспазм микрососудов, связанный с микрососудистой дисфункцией. К структурным изменениям коронарных микрососудов относятся сужение их просвета вследствие периваскулярного фиброза, повышенного отложения коллагена в стенках артериол, гипертрофии гладкой мускулатуры артериол [38]. К предрасполагающим факторам развития микрососудистой дисфункции относятся стресс, курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических токсических веществ, женский пол, низкий индекс массы тела [42].

Спонтанная диссекция КА представляет собой расслоение стенки артерии с формированием интрамуральной гематомы. Частота возникновения спонтанной диссекции КА составляет 4% от всех коронарных событий [43]. По данным большинства исследователей, спонтанная диссекция КА встречается чаще у молодых женщин и ассоциирована с высоким уровнем тревоги и стресса [30].

Клиническая картина

В большинстве случаев ИМ у молодых пациентов выступает как первое проявление ИБС. Только у 25% молодых пациентов наблюдаются симптомы стенокардии до развития ИМ [44].

Для молодых мужчин более характерны «классические» симптомы ИМ в виде боли жгучего, давящего характера за грудиной. У молодых женщин чаще отмечается стертая клиническая картина. В дебюте ИМ наблюдаются продромальные симптомы в виде усталости, сонливости, нарушения сна, тревожности. Часто отсутствует выраженная боль за грудиной, отмечается атипичная боль в груди, боль в спине, абдоминальная боль, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью и задержке в диагностике ИМ [45].

Среднее время от момента появления симптомов до обращения за медицинской помощью у женщин составляет 3,2 часа, у мужчин 2,4 часа [45]. Поэтому молодым женщинам с ИМ реже, чем мужчинам, проводятся первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ), что ухудшает прогноз [46].

Бессимптомный ИМ встречается у 2—4% молодых пациентов [47]. К факторам риска развития бессимптомного ИМ относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, избыточную массу тела. У пациентов этой группы ведущими симптомами ИМ могут быть одышка, синкопальные состояния. По данным ряда авторов, распространенность бессимптомного ИМ выше у молодых пациентов по сравнению с лицами других возрастных групп [48].

Диагностика

Диагностика ИМ у молодых пациентов, как и у лиц других возрастных групп, основывается на клинической картине, характерной картине электрокардиографии (ЭКГ), повышении уровня кардиоспецифических ферментов, данных эхокардиографии (Эхо-КГ) и КАГ. ИМОКА диагностируется при атеросклеротическом стенозе КА более 50% с образованием тромба по данным КАГ или аутопсии, что соответствует ИМ 1-го типа. При ИМБОКА у молодых пациентов выявляется ИМ 1-го или 2-го типа. Инфаркт миокарда 1-го типа развивается при атеросклеротическом стенозе с последующим образованием тромба, 2-й тип ИМ связан с вазоспазмом эпикардиальных коронарных артерий, микрососудистой дисфункцией, диссекцией КА. Диагноз ИМБОКА устанавливают после исключения неишемических причин повреждения миокарда — миокардита, кардиомиопатии Такоцубо. В связи с этим диагностика ИМБОКА сопряжена с рядом трудностей. Американской ассоциацией сердца в 2019 г. предложен ступенчатый подход к диагностике этого вида ИМ [49].

На первом этапе диагностики рекомендуется исключение обструктивного поражения КА, которое могло быть случайно пропущено при первичной оценке КАГ. На данном этапе необходимо исключить сепсис, тромбоэмболию легочной артерии, ушиб сердца.

Следующим этапом в алгоритмах диагностики ИМБОКА является назначение инвазивных и неинвазивных методов обследования для исключения состояний, протекающих с повышением уровня тропонина и клиникой острого коронарного синдрома. Рекомендуется последовательное назначение Эхо-КГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) миокарда. МРТ миокарда относится к основному неинвазивному методу диагностики ИМБОКА. На данном этапе исключают миокардит, кардиомиопатию Такоцубо. Раннее назначение МРТ позволяет идентифицировать патогенез ИМБОКА в 75% случаев [50]. Использование МРТ миокарда и высокоразрешающего метода оптической когерентной томографии позволяет выявить патогенетическую причину ИМБОКА у 84,5% пациентов [51].

На третьем этапе рекомендуется проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования и коронарных функциональных проб для диагностики вазоспазма эпикардиальных КА, микрососудистой дисфункции, спонтанной диссекции КА.

Несмотря на определенные диагностические критерии ИМБОКА, установление диагноза может вызывать трудности в клинической практике, так как для подтверждения диагноза зачастую требуются дополнительные визуализирующие методы исследования, возможность проведения которых зависит от оснащенности больницы.

Лечение

Модификация факторов риска имеет первостепенное значение в лечении ИМ у пациентов молодого возраста. В первую очередь это предполагает отказ от курения, алкоголя, наркотиков, уменьшение употребления кофеин-содержащих и энергетических напитков, снижение массы тела, изменение образа жизни и питания. Сбалансированный режим труда и отдыха, занятие спортом могут снизить частоту развития стрессов, депрессии.

Как правило, лечение ИМ не зависит от возраста. Предлагаемые в руководствах стандарты лечения ИМ применимы к пациентам всех возрастных групп [10]. Стандартами лечения пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, согласно клиническим рекомендациям, считаются первичное ЧКВ и при невозможности его проведения тромболитическая терапия. Так же, как и у пациентов других возрастных групп, у молодых пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST предпочтительным методом реваскуляризации миокарда считается ЧКВ, что в первую очередь актуально для больных с ИМОКА [10]. С учетом разных механизмов патогенеза ИМБОКА лечение данного типа ИМ представляет собой проблему. На сегодняшний день нет утвержденных стандартов лечения пациентов с ИМБОКА. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, пациентам с ИМБОКА нежелательно проводить рутинное стентирование инфаркт-ответственной артерии. Рекомендованный алгоритм ведения пациентов с ИМБОКА: оценка состояния; экстренная помощь при развитии угрожающих жизни аритмий, кардиогенном шоке, кардиопротективная терапия; персонифицированная терапия в соответствии с патогенезом ИМБОКА [49].

К кардиопротективной или вторичной профилактической терапии относят устранение факторов риска и назначение статинов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, двойной антитромбоцитарной терапии. Для пациентов с ИМБОКА рекомендован индивидуальный подход в назначении таких препаратов.

Применение статинов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в долгосрочной терапии пациентов с ИМБОКА статистически значимо ассоциировалось со снижением риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности, но применение двойной антитромбоцитарной терапии не снижало риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [52].

Прогноз

Данные о прогнозе пациентов носят противоречивый характер. Согласно данным R. Gulati и соавт., независимо от механизма развития ИМ, молодых пациентов с ИМ принято считать пациентами с неблагоприятным прогнозом по сравнению с пациентами более старших возрастных групп [53]. В то же время по другим данным, внутрибольничная и 6-месячная смертность у молодых пациентов, перенесших ИМ, составляла 0,7 и 3,1%, по сравнению с 8,3 и 12% у пациентов старшего возраста, то есть была значительно ниже [54].

Основными предикторами неблагоприятного прогноза и более высокой смертности у молодых пациентов с ИМ считаются сердечная недостаточность, злокачественные желудочковые аритмии, повторный ИМ. Согласно данным B. Risgaard и соавт., перенесенный ранее ИМ в молодом возрасте значительно увеличивает частоту внезапной сердечной смерти — с 4,1 до 305,0 случаев на 100 тыс. человеко-лет [55].

По данным клиники Mayo, 10-летний рецидив спонтанной диссекции коронарной артерии наблюдался у 29,4% молодых пациентов [56]. Частота внутрибольничной летальности молодых пациентов со спонтанной диссекцией КА была выше, чем у пациентов старших возрастных групп.

Молодые пациенты с ИМ вследствие микрососудистой дисфункции также имели высокие показатели ранней внутрибольничной и поздней сердечно-сосудистой смертности. Показатели общей смертности у молодых пациентов, перенесших ИМБОКА с подтвержденной микрососудистой дисфункцией, составляли 32,4%, показатели сердечно-сосудистой смертности — 18,9% и были значительно выше показателей смертности пациентов без подтвержденного диагноза микрососудистой дисфункции — 4,7 и 0,0% соответственно [57].

Пятнадцатилетняя смертность у молодых пациентов после перенесенного ИМ достигает 30%, что может быть связано с низкой фракцией выброса. У пациентов, перенесших ЧКВ и АКШ, отдаленная смертность была ниже, чем у пациентов, получавших только медикаментозное лечение [58].

Заключение

Инфаркт миокарда у молодых пациентов остается важной социально-значимой проблемой, связанной с особенностями образа жизни и высокой распространенностью факторов риска развития ишемической болезни сердца. Причинами значительного количества случаев инфаркта миокарда в молодом возрасте являются, как классические факторы риска — гиподинамия, курение, увеличение потребления легкоусвояемых углеводов и трансгенных жиров, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, так и специфические факторы риска — употребление наркотических веществ, энергетических напитков, андрогенных анаболических стероидов, хронический стресс. Инфаркт миокарда в молодом возрасте значительно чаще возникает у мужчин. В связи с этим мужской пол можно рассматривать, как универсальный фактор риска для всех возрастных групп. У женщин инфаркт миокард в молодом возрасте возникает реже, но часто имеет нетипичную клиническую картину, что приводит к более поздней диагностике и более высокой смертности. Наиболее сложной группой для диагностики и лечения являются молодые пациенты с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий. Установление диагноза инфаркта миокарда у лиц данной группы связано с необходимостью проведения нестандартных диагностических процедур. Отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий приводит к отказу от проведения чрескожного коронарного вмешательства, что может ухудшать прогноз. Молодым пациентам с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий в связи с различными этиологическими факторами этого заболевания требуется персонифицированный подход к лечению, первичной и вторичной профилактике повторного инфаркта миокарда.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Политидис Р.Р.; сбор и обработка материала — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Политидис Р.Р.; анализ данных — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Политидис Р.Р.; научное редактирование — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Политидис Р.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.