На сегодняшний день назальные сосудосуживающие препараты (деконгестанты) являются наиболее популярным средством лечения насморка у детей и взрослых. Так, первые «капли от заложенности носа» на основе нафазолина появились в продаже еще в 1944 г., и к 1946 г. они стали одними из самых продаваемых лекарственных средств [1]. Однако за более чем 70-летнюю историю применения сосудосуживающих препаратов накоплено достаточно сведений о побочных эффектах, связанных с применением деконгестантов. Этот клинический опыт нашел отражение во всех крупных метаналитических исследованиях, посвященных вопросам медикаментозной терапии в ринологии. Так, авторы всех данных документов рекомендуют воздержаться от применения сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике [2-5]. Однако группа сосудосуживающих препаратов не является однородной, и разные формы лекарственных средств, обладающих вазоконстрикторным действием, имеют разный профиль безопасности. Чтобы оценить, какие сосудосуживающие препараты являются безопасными, а какие нет, и от чего зависит профиль безопасности деконгестантов, необходимо более подробно рассмотреть данную проблему.
Все побочные эффекты, связанные с применением сосудосуживающих препаратов, можно разделить на две группы: местные и системные. Местные побочные эффекты характерны только для назальных форм деконгестантов. К ним относят цилиотоксическое действие и медикаментозный ринит. Клиническим проявлением цилиотоксического действия является появление ощущения жжения, сухости, раздражения слизистой полости носа, возникшее вследствие нанесения на слизистую раствора сосудосуживающего препарата. При этом данные о цилиотоксичности собственно ?-адреномиметиков весьма противоречивы. Так, в результате ряда экспериментальных исследований было установлено, что наибольшей цилиотоксичностью обладают препараты нафазолина и тетризолина [6,7]. С другой стороны, по данным группы немецких исследователей, нафазолин и оксиметазолин имеют наименьшую цилиотоксичность по сравнению с другими деконгестантами [8]. А в работе, проведенной Deitmer & Scheffler, чистый оксиметазолин (без консервантов) вовсе не обладал цилиотоксичностью [9]. Большинство же современных исследований показали, что «львиная доля» цилиотоксического эффекта назальных сосудосуживающих препаратов обеспечивается консервантами-антисептиками (бензалкония хлорид, моногидрат лимонной кислоты, цитрат натрия), входящими в состав большинства деконгестантов [10,11]. Было установлено, что разные консерванты-антисептики в составе сосудосуживающих препаратов имеют различную степень цилиотоксичности: угнетение частоты биения ресничек мерцательного эпителия полости носа в меньшей степени проявляется при применении носовых капель, содержащих бензалкония хлорида, чем при наличии в качестве консерванта-антисептика комплекса моногидрата лимонной кислоты и натрия цитрата [11]. При этом наилучшим решением для преодоления данного побочного действия является использование назальных сосудосуживающих препаратов без консервантов [12].
Проблема медикаментозного ринита более актуальна у детей школьного возраста и взрослых, т. е. в группах пациентов, где возможен бесконтрольный прием препарата. При этом есть данные клинических исследований, продемонстрировавших, что у лиц, не страдающих вазомоторным или аллергическим ринитом, применение препаратов ксилометазолина или оксиметазолина возможно до 4 недель, что не приводят к сколько-нибудь значимым функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [13]. У пациентов с аллергическим или вазомоторным ринитом даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами приводит к развитию медикаментозного ринита. В патогенезе этого заболевания в различной степени участвуют два механизма: α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате этого происходит как увеличение объема крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин, так и отек интерстициального слоя слизистой оболочки. Считается, что первый механизм присутствует у здоровых людей и он носит обратимый характер. Развитие второго механизма тахифилаксии возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегето-сосудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости [13,14].
Основным клиническим проявлением системного побочного эффекта, связанного с применением деконгестантов, является кардиотоксическое действие, которое возникает при попадании сосудосуживающего препарата в системный кровоток и воздействии на α-адренорецепторы сосудов сердца, что в свою очередь приводит к развитию у ребенка выраженной брадиаритмии, а при парадоксальной реакции у подростков с проявлениями вегетососудистой дистонии - тахиаритмии. Таким образом, наивысшим риском развития системного токсического действия обладают пероральные формы сосудосуживающих препаратов, запрещённые к применению в России у детей младше 12 лет. Однако в Северной Америке до настоящего времени одним из самых часто назначаемых препаратов при простуде у детей остаются пероральные формы фенилэфрина и псевдоэфедрина [15,16].
Риск развития кардиотоксического действия, связанного с применением назальных сосудосуживающих препаратов, напрямую зависит от степени системной биодоступности (проникновения в системный кровоток) основного действующего вещества. Это в свою очередь определяется двумя факторами: формой выпуска препарата и резорбтивной способностью действующего вещества. Форма, в которой выпускается назальный препарат, определяет не только его эффективность и удобство применения, но и безопасность. Так, сосудосуживающие препараты в виде капель являются самой нерациональной формой выпуска. Выпуск препарата в виде капель дает меньше возможностей четко рассчитывать дозу препарата, повышая риск передозировки. Кроме того, капля раствора лекарственного средства в большинстве своем стекает по нижней стенке общего носового хода, попадает в носоглотку, проглатывается и попадает в желудок, где действующее вещество всасывается в системный кровоток. Наиболее эффективной формой выпуска назальных препаратов, содержащих активное действующее вещество, является назальный спрей с дозирующей помпой, которая обеспечивает равномерное распределение лекарства по слизистой полости носа [12].
Резорбтивная способность селективных α-адреномиметиков имеет существенную разницу. Так, максимальную резорбтивную способность имеет нафазолин (системная биодоступность более 50%), а минимальную - ксилометазолин (около 1%). Это обусловливает тот факт, что отравления препаратами нафазолина являются одной из самых частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения [17]. Сходные результаты были получены и по данным наших исследований. Так, за 2010-2012 гг. доля пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами, составляла 21,5-25,3% (табл. 1).
По данным за 2012 г., состояние 46 (11,3%) пациентов с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами потребовало их пребывания в условиях реанимационной палаты токсикологического отделения. Наиболее часто отравление деконгестантами отмечали у детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 321 ребенок (78,9%), в возрасте младше 1 года - 72 ребенка (17,6%). При этом за 2012 г. не было зафиксировано ни одного случая отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей старше 6 лет. Основной причиной развития токсического эффекта было применение препаратов нафазолина - у 376 (92,4%) пациентов. Отравления препаратами оксиметазолина, ксилометазолина, фенилэфрина и трамазолина составили 11 (2,7%), 7 (1,7%), 8 (1,9%) и 1 (0,2%) случай соответственно. В 5 клинических случаях точно установить применяемый препарат не удалось.
Основной причиной развития системного токсического эффекта от применения назальных сосудосуживающих препаратов явилось повышение разовой дозы и кратности применения назальных сосудосуживающих препаратов, что было зафиксировано у 213 (52,3%) пациентов. У 79 (19,4%) детей причиной отравления был прием раствора деконгестанта внутрь, в основном из-за с недосмотра за ребенком. 68 (16,7%) случая отравления стали следствием применения препаратов с концентрацией, адаптированной под старший возраст. Отмечено, что у 25 (6,1%) детей токсический эффект от применения препаратов был обусловлен нестандартизированным методом применения данных лекарственных средств - промыванием носа методом перемещения раствора деконгестанта. Только у 22 (5,4%) пациентов, со слов родителей, токсическое действие появилось при применении препарата согласно инструкции.
Анализируя причины возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом сосудосуживающих препаратов, можно предложить пути их профилактики (табл. 2).
Учитывая все вышесказанное можно вывести «формулу» самого безопасного сосудосуживающего препарата. Для повышения профиля безопасности применения деконгестантов в педиатрической практике следует отдавать предпочтение назальным спреям с дозирующей помпой на основе низкоконцетрированных растворов ксилометазолина или оксиметазолина, не содержащих антисептиков-консервантов.