Согласно данным литературы, полипозный риносинусит (ПРС) рассматривается как широко распространенное хроническое полиэтиологическое заболевание, склонное к прогрессирующему течению. Основной проблемой в ведении пациентов с данной патологией является то, что существующие методы комплексного лечения не позволяют добиться приемлемого уровня риска рецидивирования заболевания [1-4]. Поэтому изучение распространенности ПРС является актуальным и на сегодняшний день. Так, распространенность назальных полипов во взрослой популяции, по данным зарубежных исследований, составляет от 0,2 до 4,3% [4]. По данным отечественных авторов, при диспансерном обследовании 50 000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии было установлено, что полипы в полости носа выявляются в 1,02% случаев [3]. Также, согласно имеющимся данным, пик первичной диагностики ПРС приходится на пациентов в возрасте 50-59 лет [1].
Сведений по эпидемиологии ПРС у детей крайне мало. По данным французских оториноларингологов, ПРС у детей встречается лишь в 0,1% случаев среди всех эпизодов диагностирования данного заболевания [5]. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости пациентов в лечебные учреждения, показало, что дети и подростки составляют не более 2% среди всех больных с выявленным ПРС [6].
Этиология и патогенез назальных полипов, несмотря на интенсивные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, также остаются недостаточно изученными. Согласно последним данным, главная роль отводится аллергической природе заболевания, нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, персистированию на слизистой оболочке полости носа бактериальных и грибковых суперантигенов, у детей - наследственным патологиям [3, 4].
Большое число работ посвящено влиянию аллергии на рост назальных полипов. Однако существенная диссоциация результатов проведенных исследований затрудняет оценку вероятной роли аллергии в этиологии и патогенезе ПРС. Так, по различным данным, встречаемость аллергии в группе пациентов с ПРС составляет от 10 до 64%. Изучение обратной зависимости - встречаемости ПРС в группе пациентов с аллергическим ринитом также имеет достаточно широкий разброс значений: от 0,5 до 25,6% [4, 7]. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе практически нет данных о взаимосвязи аллергии и ПРС у детей. В единственном найденном нами исследовании говорится о 32% случаев атопии в группе обследованных пациентов с ПРС [8].
Наряду с аллергическим ринитом муковисцидоз (кистозный фиброз) считается одним из основных заболеваний, приводящих к росту назальных полипов в детском возрасте. Согласно данным зарубежной литературы, около 37% взрослых пациентов с муковисцидозом имеют назальные полипы [9]. Имеются единичные данные о наличии муковисцидоза в педиатрической популяции пациентов, согласно которым частота встречаемости назального полипа составляет 39,1% случаев [10]. При этом отечественные исследователи проводят другие цифры: 84,6% детей со смешанной или респираторной формой заболевания имеют назальные полипы [11]. Среди всех детей с ПРС муковисцидоз наблюдается в 15-20% случаев [8, 12].
Цель исследования - изучить сопутствующие патологии у детей с ПРС.
Пациенты и методы
Нами был проведен анализ годовых отчетов по работе оториноларингологического кабинета Консультативно-диагностического центра при ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы» за последние 5 лет. Было установлено, что доля детей с назальными полипами (от общего числа пациентов) составляет от 0,5 до 1,2%, среднее число проконсультированных больных - 1468 человек в год.
Для выполнения поставленной цели нами было проведено комплексное обследование (анализ жалоб и данных анамнеза, риноэндоскопия, компьютерная томография носа и околоносовых пазух, аллергологическое обследование, определение мутации в гене F508), лечение и катамнестическое наблюдение за пациентами (n=106) в возрасте от 2 до 15 лет с полипом/полипами в полости носа. Исходя из данных риноэндоскопического исследования и результатов компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, было установлено, что у 77 (72,6%) детей был солитарный (чаще антрохоанальный) полип, у 29 (27,4%) - тотальный полипоз. Распределение по возрастным группам указывает на преобладание полипоза у дошкольников, тогда как солитарные полипы более характерны для детей младшего школьного возраста и подростков. При этом каких-либо различий в зависимости от пола установлено не было.
При оценке сопутствующей патологии, которая могла бы служить причиной формирования назальных полипов, было установлено, что у 83 (78,3%) пациентов диагностирован (в том числе в ходе наблюдения) аллергический ринит, у 22 (20,8%) - муковисцидоз, у 4 (3,8%) - цилиарная дискинезия (в том числе синдром Картагенера). У 34 (32,1%) детей была выявлена атопическая бронхиальная астма, которая у всех ассоциировалась с аллергическим ринитом. У многих пациентов отмечали наличие нескольких фоновых заболеваний. Так, аллергический ринит был диагностирован у 8 из 22 детей с муковисцидозом и у 2 из 4 пациентов с цилиарной дискинезией, находившихся под нашим наблюдением. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов была установлена у 6 (5,7%) из 106 пациентов. Однако ни у одного из данных 6 детей не была диагностирована бронхиальная астма и все пациенты имели солитарные полипы, что не дает оснований говорить о наличии у них классической триады Семтера. У 7 (6,6%) пациентов с солитарными полипами в ходе обследования не было установлено каких-либо системных заболеваний. Однако при эндоскопическом обследовании или последующей эндоскопической полипотомии у данных пациентов было обнаружено дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, из которого исходил полип.
Анализируя особенности сопутствующей патологии, мы установили, что все дети с ПРС и муковисцидозом имели смешанную форму заболевания, при генетическом анализе у них была выявлена мутация в гене F508. Изучая особенности аллергического ринита у детей, находившихся под нашим наблюдением, было установлено, что 67 из 83 пациентов имели поливалентную сенсибилизацию к аэроаллергенам. В структуре аллергенов наиболее часто отмечали сенсибилизацию к клещам бытовой пыли, пыльце деревьев и сорных трав (см. таблицу). В исследовании преобладали пациенты со среднетяжелым, несколько реже встречались больные с тяжелым течением аллергического ринита.
В литературе имеются данные о высокой эффективности интраназальных глюкокортикостероидов в лечении ПРС [3, 4]. В связи с этим в ходе нашего наблюдения детям, у которых в качестве сопутствующей патологии был выявлен только аллергический ринит, по согласованию с врачом-аллергологом в качестве терапии данного заболевания в обязательном порядке рекомендовали применение назального спрея мометазона фуроата (препарат «Назонекс», производство «Шеринг-Плау Лабо Н.В..», Бельгия). Назальный спрей мометазона фуроата назначали в дозировке 100 мкг/сут детям до 12 лет и 200 мкг/сут (по 100 мкг 2 раза в день) детям 12 лет и старше. Через 3 мес терапии с использованием назального спрея мометазона фуроата в 68,4% случаев отмечали положительный результат лечения, проявляющийся в первую очередь уменьшением затруднения носового дыхания. У этих детей на данном этапе лечения было принято решение отказаться от хирургического вмешательства, продолжив терапию назальным спреем мометазона фуроата под динамическим наблюдением оториноларинголога и аллерголога. Пациентам, у которых эффект от применения назального спрея мометазона фуроата оказался недостаточным, в плановом порядке была выполнена полипотомия.
Таким образом, доля детей с назальными полипами (от общего числа пациентов с ЛОР-патологией за последние 5 лет) составляет от 0,5 до 1,2%.
Возникновение ПРС у детей чаще всего обусловлено наличием какой-либо системной патологии, главным образом аллергического ринита (80,7%), несколько реже - муковисцидоза. В отличие от взрослых пациентов у наблюдаемых нами детей не было выявлено патологии, связанной с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты.
С учетом частой ассоциации у детей ПРС с аллергическим ринитом хорошие перспективы имеет терапия интраназальными глюкокортикостероидами.
Конфликт интересов отсутствует.