Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают ведущее место в структуре ЛОР-патологии, причем их удельный вес увеличивается ежегодно на 1—2% [1, 2].

В первую очередь распространенность заболеваний носа и ОНП растет вследствие серьезных экологических сдвигов, обусловленных, в частности, возросшей загрязненностью окружающей воздушной среды, увеличением частоты респираторных вирусных инфекций, количества ингаляционных аллергенов, снижением на этом фоне резервных возможностей верхних дыхательных путей [2].

Заболевания носа и ОНП значительно ухудшают качество жизни, а в ряде случаев приводят к опасным осложнениям. Хронический риносинусит является одним из самых распространенных заболеваний носа и ОНП, его частота в структуре ЛОР-патологии достигает 15%, из них 4% приходится на полипозный риносинусит (ПРС) [3, 4].

Хронический ПРС — длительное рецидивирующее воспаление слизистой оболочки ОНП и полости носа с образованием полипов, ПРС является одной из форм хронического риносинусита.

ПРС — одна из актуальных проблем оториноларингологии. От 2 до 4% жителей планеты страдают данным заболеванием, в России число пациентов ПРС достигает 5 млн человек. Частота рецидивов составляет 60%, чаще они развиваются у пациентов с аспириновой триадой [4, 5].

Многие исследователи увеличение числа больных ПРС связывают с развитием промышленности, химизацией производства и сельского хозяйства, загрязнением окружающей среды промышленными отходами, бесконтрольным использованием лекарственных веществ, курением, профессиональными факторами [6].

В последние годы значительно вырос уровень комплексного загрязнения окружающей среды и, как следствие, увеличился объем мутагенных факторов. В результате тесного взаимодействия внешних повреждающих и наследственно измененных внутренних факторов происходят срывы адаптационных механизмов организма, что приводит к развитию ПРС. Поэтому неслучайно наиболее высокий уровень заболеваемости ПРС отмечается на территориях, характеризующихся большими экологическими нагрузками [6, 7].

Факторы, способствующие росту заболеваемости ПРС, актуальны и для Оренбургской области, так как на ее территории сконцентрирован ряд предприятий, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду. Анализ состояния природной среды дает основание характеризовать Оренбургскую область, как территорию со сложной экологической обстановкой. Высокая степень индустриализации привела к высокому уровню хронической патологии ЛОР-органов у населения данного региона [7].

Оренбургская область находится в числе регионов России с наибольшими выбросами в атмосферу вредных веществ (более 500 тыс. тонн) [8].

В городах Орске, Новотроицке и Гае восточного региона Оренбургской области сосредоточены предприятия черной, цветной металлургии и химического производства. Для этого региона характерными поллютантами являются свинец, никель, хром, марганец, диоксид азота и формальдегид.

Одним из наиболее токсичных металлов является свинец. При поражении свинцом пациенты подвержены респираторным заболеваниям. В основе таких расстройств лежит снижение адаптационных возможностей организма с формированием патологии верхних дыхательных путей. При предельно допустимой концентрации (ПДК) в атмосфере 0,3 мкг/л и выше происходит активное влияние на сосуды слизистой оболочки полости носа с формированием стойкого отека [8].

Основным источником загрязнения окружающей среды никелем являются газообразные выбросы предприятий теплоэнергетики, черной и цветной металлургии, мусоросжигающих установок. В организм человека никель поступает через органы дыхания, но может попадать также с водой и пищей. При ПДК в воздухе 0,5 мг/м³ и выше происходит накопление никеля в организме, что приводит к развитию заболеваний верхних дыхательных путей и легких [8].

Шестивалентный хром, который в 100 раз токсичнее трехвалентного, почти полностью является результатом хозяйственной деятельности человека. Источниками поступления шестивалентного хрома в окружающую среду являются производство феррохрома и хромовых солей, красителей и пестицидов, цемента и стекла, сжигание угля и нефти. При поступлении в верхние дыхательные пути с ПДК в воздухе 0,01 мг/м³ хром оказывает аллергические и аррозивные воздействия на слизистую оболочку носа и ОНП. Он может являться производственным канцерогеном, вызывающим рак верхних дыхательных путей и легких [8].

Марганец применяется в сталелитейной и электротехнической промышленности. В организм марганец поступает через органы дыхания в виде мелкой пыли или аэрозоли. При этом с ПДК свыше 40 мг/м³ поражаются верхние дыхательные пути, включая слизистую оболочку полости носа, и кожа [8].

Окислы азота являются приоритетными примесями в атмосфере. Основными антропогенными источниками выброса оксидов азота в атмосферу являются автотранспорт и стационарные установки, сжигающие топливо (отопление, производство энергии). При действии двуокиси азота на первый план выступают поражения органов дыхания. При ПДК 0,001 мг/м³ возникает стойкий отек слизистой оболочки полости носа. Сам диоксид азота не обладает канцерогенным действием, однако при его содержании в воздухе в количествах, превышающих 5 ПДК, могут синтезироваться канцерогенные соединения, стимулирующие развитие опухолей печени.

Одним из наиболее распространенных химических загрязнителей окружающей среды является формальдегид, поступающий в воздушную среду с выбросами промышленных предприятий и автотранспорта. Он может образоваться при сгорании многих органических соединений, выделяться из строительных и отделочных материалов. Загрязнение атмосферы формальдегидом при ПДК более 0,01 мг/м³ повышает обращаемость к врачу по поводу аллергического ринита и бронхиальной астмы [9].

На сельских территориях и в аграрных городах западного региона Оренбургской области выбросы в атмосферу формируются в основном предприятиями теплоэнергетики, пищевой промышленности, автотранспортом и сельхозтехникой [10].

В соответствии с многофакторной теорией, развитие ПРС происходит в результате воздействия механических и физических факторов внешней среды, а также проникновения микробных, грибковых и вирусных агентов на поверхность слизистой оболочки полости носа. Это приводит к активации местного иммунитета с комплексом реакций, которые обеспечивают защитные функции слизистой оболочки носа. Длительное воздействие этих факторов сопровождается снижением активности защитного барьера слизистой оболочки полости носа и стимулирует развитие инфекционно-зависимого аллергического процесса. Этот процесс вызывает вторичный иммунодефицит, а также постоянное иммунное эозинофильное воспаление, которое ведет к изменению слизистой оболочки носа и развитию ПРС [11].

В основе многофакторной теории лежит принцип взаимодействия биологических дефектов и факторов внешней среды. Биологические дефекты могут быть врожденными или приобретенными в течение жизни под влиянием различных факторов.

Эти дефекты могут существовать на разных уровнях — организменном, органном, клеточном и субклеточном. Применительно к ПРС организменные биологические дефекты протекают в виде дисбаланса вегетативной нервной системы (врожденного или приобретенного), включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела [12].

Важную роль играют анатомические особенности строения полости носа. Воздух в полости носа по направлению и величине потока регулируется формой носовой перегородки, строением носовых раковин и состоянием носового клапана. При нарушениях формы анатомических структур, наличии шипов и гребней носовой перегородки на уровне среднего носового хода происходит изменение направления струи воздуха, что приводит к избыточному раздражению слизистой оболочки носа, ее гипертрофии, развитию хронического воспаления и формированию полипоза носа [13].

К числу биологических дефектов на организменном уровне могут быть также отнесены изменения иммунной системы. Данные о конкретном характере этих нарушений пока еще весьма противоречивы, но то, что они, несомненно, имеют место при ПРС, доказано многими исследователями [14].

К биологическим дефектам на органном уровне (слизистая оболочка полости носа и ОНП) можно отнести гиперчувствительность слизистой оболочки и нарушения мукоцилиарного клиренса. Если роль биологических дефектов на организменном и органном уровнях вполне понятно и логично укладывается в сложившиеся представления о ПРС, то биологические дефекты на клеточном и субклеточном уровнях все еще мало изучены [15, 16].

Из этой группы дефектов следует указать на гиперреактивность тучных клеток, нарушение клеточных мембран, неполноценность рецепторного аппарата, увеличение содержания дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в ядрах [17].

Биологические дефекты могут не проявиться клинически в течение всей жизни, если не будут спровоцированы какими-либо факторами внешней среды. Именно они и играют роль своеобразного пускового механизма, ведущего к началу заболевания.

Среди факторов внешней среды можно выделить следующие: неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки); механические, физические (холод, повышение влажности) и химические воздействия.

Только сочетанием биологических дефектов и факторов внешней среды можно объяснить начало полипозного процесса. В этом плане становятся понятны некоторые факты — почему у многих людей годами наблюдается хронический гнойный синусит и лишь у некоторых из них на этом фоне возникает полипоз, почему около 10—15% населения страдают аллергическим ринитом и лишь у немногих при этом наблюдается ПРС [18].

Исходя из изложенной теории, это можно объяснить следующим образом. Дремлющие биологические дефекты активируются под влиянием факторов окружающей среды и воздействием бактериальной инфекции при хронических гнойных синуситах или каких-либо аллергенов при аллергическом рините и запускают патогенетические механизмы, приводящие к формированию полипа. Если у человека отсутствуют биологические дефекты, то перечисленные выше факторы воздействуют по типичным патогенетическим путям, приводя к хроническому гнойному воспалению слизистой оболочки без образования полипов или аллергическому риниту (сезонному или круглогодичному), также без формирования полипов. Этим же можно объяснить довольно часто встречающийся факт, когда перемена климатической зоны (т.е. смена факторов внешней среды) ведет к образованию полипов в полости носа [4].

Поллютанты, загрязняющие атмосферу промышленной зоны Оренбургской области, запускают различные патогенетические механизмы, такие как дегрануляция тучных клеток с высвобождением гистамина и гистаминоподобных веществ, нарушение нервно-трофической иннервации, денервация кровеносных и лимфатических сосудов. Результатом этих процессов, является повышение сосудистой проницаемости и, как следствие, — отек тканей и формирование полипов.

Одной из немногих теорий, имевших непосредственный выход в клиническую практику, стала нервно-рефлекторная теория ПРС. Она базируется на известном положении о роли вегетативного дисбаланса в возникновении и течении патологии слизистых оболочек. При преобладании симпатической импульсации возникают атрофические и субатрофические процессы, а при преобладании парасимпатической — вазомоторно-полипозные явления. Таким образом, во главу угла образования полипов ставится парасимпатическая гипериннервация [4].

Необходимо также отметить, что многофакторная теория ПРС находит весьма полное отражение в концепции гомотоксикозов, сформированной в середине ХХ века немецким исследователем Х. Реккевегом. Согласно теории гомотоксикозов, любой патологический процесс (гомотоксикоз) следует рассматривать как интегральный результат воздействия многочисленных внешних и внутренних факторов (гомотоксинов). При этом конкретные симптомы заболевания обусловлены преимущественным поражением того или иного органотканевого субстрата и уровнем нарушения в организме дренажно-дезинтоксикационных функций. Определяемая гомотоксикологией фазность в развитии любого хронического заболевания и многосторонние взаимосвязи между различными патологическими процессами позволяют рассматривать появление ПРС через призму различных механизмов развития, несмотря на практически идентичную эндоскопическую картину при данном патологическом процессе. С одной стороны, ПРС может иметь отношение к гуморальным фазам гомотоксикоза, когда биологическая предрасположенность к полипозу формируется при наличии нескольких неблагоприятных условий (инфицированность в раннем детстве ДНК-вирусами, совпадающая с физиологическими возрастными иммунодефицитами или диатезами с чрезмерной антигенной перегрузкой аллергенами, токсинами и проч.) [4].

В таких случаях при правильной организации лечения можно достичь высоких результатов. С другой стороны, ПРС может быть обусловлен врожденными грубыми конституциональными дефектами (синдром Картагенера, муковисцидоз, непереносимость аспирина и т. д.), которые сочетаются с бронхиальной астмой, поражением печени, поджелудочной железы, кишечника, т. е. клеточными фазами гомотоксикоза. При таком развитии полипозного процесса в результате лечения, как правило, не удастся достичь полного выздоровления [4, 19].

Одним из инфекционных факторов внешней среды, вызывающих ПРС, могут быть грибы. Согласно грибковой теории возникновения ПРС, Т-лимфоциты больных активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь ОНП, где довольно часто присутствует грибковая флора [4]. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков. В результате в просвете пазух образуется очень густой муцин, содержащий большое количество этих токсичных белков, оказывающий повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов [4, 20, 21].

Маркером экологического неблагополучия внешней среды в первую очередь является уровень распространенности патологии органов дыхания. В основе патогенеза хронического риносинусита лежит постоянное привлечение нейтрофилов и других иммунокомпетентных клеток в слизистую оболочку ОНП, а иммунный ответ реализуется благодаря синтезу провоспалительных цитокинов, от уровня продукции которых напрямую зависит активность воспалительного процесса. Воспалительный клеточный инфильтрат при банальных формах хронического риносинусита преимущественно представлен нейтрофилами. При ПРС доля эозинофилов достигает 50%, а при хроническом риносинусите, не сопровождающимся образованием полипов, порядка 2% [4, 19].

В последние годы особое внимание уделяется влиянию суперантигенов Staphylococcusaureus на регуляцию поведения популяций лимфоцитов и локальную выработку иммуноглобулинов класса Е (IgE), вследствие чего развивается воспалительный процесс, приводящий к формированию полипоза. Согласно другой теории, наличие колоний микроорганизмов в виде биопленок на поверхности слизистой оболочки приводит к активации фактора некроза опухоли, деструкции эпителия, перестройке его структуры и образованию полипов [22, 24].

При ПРС отмечается изменение микроциркуляции в зоне среднего носового хода в виде вазомоторных реакций, что приводит к накоплению тканевой жидкости и развитию отека. Воспаление протекает с доминированием интерлейкина (IL) 5, IL-13 и IgE. Тканевая эозинофилия при ПРС в первую очередь опосредована IL-5. Грибки также могут приводить к сенсибилизации и выработке IgE с развитием грибкового ПРС [25, 27].

Существуют работы, свидетельствующие о генетической предрасположенности к развитию ПРС, хотя действие любых генов осуществляется в тесном взаимодействии с факторами внешней среды. При различных условиях окружающей среды может быть разная степень экспрессии гена и разная выраженность фенотипа [28, 29].

Нос и ОНП, как начальная часть дыхательной системы, непосредственно контактируют с аэрогенными токсинами разнонаправленного действия и, с одной стороны, осуществляют барьерную функцию, а с другой, являются одним из основных путей поступления токсинов в организм [30, 31].

В связи с этим проведен анализ процентного соотношения заболеваемости ПРС и хроническим синуситом без полипов в промышленных городах и районах Оренбургской области с высокой и низкой антропогенной нагрузкой за 2014—2016 гг. Установлено, что в развитых промышленных городах среднее процентное соотношение заболеваемости ПРС и другими формами риносинусита составляет в среднем 19,1%, а в промышленных районах области — 38,25%. В городах с благоприятными условиями окружающей среды процентное соотношение не превышает 9,3%, в районах — 13,9%.

При анализе патологий сопутствующих ПРС выявлено, что заболеваемость бронхиальной астмой в развитых промышленных городах и районах Оренбургской области в среднем составляет 9,14 случая на 1000 человек, аллергическим ринитом — 3,06 случая на 1000 человек. В городах и районах с благоприятными условиями окружающей среды — 6,0 и 0,7 случая на 1000 человек соответственно.

Таким образом, экологические факторы активно влияют на заболеваемость ПРС. Селитебные территории, с высоким уровнем комплексной антропогенной нагрузки на окружающую среду, характеризуются более высокими показателями распространенности заболеваний носа и ОНП по сравнению с территориями с низким уровнем антропогенной нагрузки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А., И.Ш.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: А.А.

Редактирование: И.Ш.