Хронический верхнечелюстной ателектаз (ХВЧА), называемый также синдром «молчащего» синуса, — состояние, которое характеризуется бессимптомной гипоплазией верхнечелюстной пазухи, энофтальмом, асимметрией лица. Впервые синдром был описан W. Montgomery [1] в 1964 г. на примере двух пациентов со спонтанным энофтальмом на фоне мукоцеле верхнечелюстной пазухи. Тогда как сам термин «Silent sinus syndrome» (синдром «молчащего» синуса) был предложен C. Soparkar и соавт. [2] только в 1994 г. для обозначения бессимптомно протекающей патологии верхнечелюстной пазухи.
В основе патогенеза заболевания лежит длительная гиповентиляция верхнечелюстной пазухи за счет нарушений в структуре остиомеатального комплекса. Длительная гиповентиляция приводит к созданию в пазухе отрицательного давления, постепенной резорбции костной ткани и коллапсу стенок пазухи. Существующая в настоящее время классификация выделяет несколько этапов развития заболевания: стадии мембранозной, костной и клинической деформации (при последней появляются асимметрия лица, энофтальм и/или гипоглобус) [3]. Золотой стандарт диагностики — компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП).
Диагностическими критериями истинного синдрома «молчащего синуса» считают: уменьшение размера пазухи по сравнению с противоположной стороной, понижение уровня дна орбиты, латерализация внутренней стенки пазухи и решетчатой воронки. При этом наличие содержимого в пазухе не является диагностическим критерием, поскольку зависит от стадии процесса [4, 5].
Единственный эффективный метод лечения ХВЧА — это эндоскопическая синусотомия, цель которой — восстановить вентиляцию верхнечелюстной пазухи [1—7]. Однако в доступной литературе нет однозначного мнения по оценке результатов хирургического лечения. В связи с этим в статье приводятся авторские наблюдения ХВЧА у детей, которым ателектаз был диагностирован и своевременно прооперирован.
Цель исследования — оценить состояние ОНП у детей с синдромом «молчащего» синуса до и после эндоскопической синусотомии.
Материал и методы
Под наблюдением в настоящее время находятся 17 пациентов в возрасте от 6 до 15 лет, у которых по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) был диагностирован синдром «молчащего» синуса (табл. 1).
Всем пациентам была выполнена эндоназальная эндоскопическая синусотомия под эндотрахеальным наркозом. В ходе операции во всех случаях наблюдалась резкая латерализация (втяжение) медиальной стенки пазухи. Естественное соустье либо зондировалось, но было резко сужено, либо блокировано и прозондировать его не удавалось. Крючковидный отросток, вогнутый латерально, был резецирован обратным выкусывателем, соустье пазухи — расширено. У всех пациентов пазуха была заполнена густым муцином, который был удален. Объем пазухи при осмотре угловой оптикой был визуально уменьшен, стенка глазницы располагалась низко (рис. 1, 2).
Контрольная МСКТ проводилась в период от 6 до 8 мес.
Для объективной оценки результатов анализировались воздушность пазух, проходимость соустья, измерялся объем верхнечелюстной пазухи до и после хирургического вмешательства как на стороне поражения, так и на контралатеральной стороне. Затем высчитывался коэффициент изменения объема пазухи в динамике на больной и здоровой стороне (К1 и К2 до и после операции соответственно). МСКТ осуществляли на аппарате Discovery CT750 HD, данные обрабатывали на графической станции AW VolumeShare 7 с помощью программного обеспечения Volume Viewer (рис. 3, а,
Результаты
Послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациентов.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения проводилась у 13 детей, у 4 пациентов срок после синусотомии составил менее 6 мес, в связи чем контрольная МСКТ ОНП им не выполнялась.
По данным МСКТ, у всех 13 (100%) детей воздушность верхнечелюстной пазухи на стороне поражения восстановилась. Из них объем верхнечелюстных пазух в динамике был рассчитан у 9 пациентов, у 4 детей исходная МСКТ ОНП проводилась по месту жительства, и, как следствие, объективно оценить первоначальный объем пазухи по представленным данным было невозможно.
Из 9 детей у 8 было отмечено увеличение объема верхнечелюстной пазухи после эндоскопической синусотомии на пораженной стороне: на 63, 65, 23, 21, 50, 40 и 19% соответственно. При расчете коэффициента соотношения размеров пазухи до и после операции у всех 8 пациентов он был больше единицы с обеих сторон, что свидетельствует об увеличении размеров верхнечелюстной пазухи за счет возрастного роста лицевого скелета. Причем значение коэффициента на больной стороне было выше, чем на здоровой. Следовательно, после восстановления вентиляции пазуха «расправляется», что происходит не только за счет роста ребенка (табл. 2).
У одного пациента воздушность верхнечелюстной пазухи восстановилась, однако ее объем уменьшился более чем на 80% за счет выраженной периостальной реакции.
Обсуждение
ХВЧА, или синдром «молчащего» синуса, у детей — малоизученная патология [5—7]. Истинный синдром «молчащего» синуса необходимо дифферен цировать с врожденной гипоплазией, или «незавершенной» пневматизацией (НП) верхнечелюстной пазухи как вариантом анатомического строения ОНП, который обусловлен нарушением процесса формирования пазухи в постнатальном периоде. Эта патология так же, как и ХВЧА, может сопровождаться гипокинезией верхнечелюстной пазухи. Однако при НП в отличие от синдрома «молчащего» синуса никогда не развивается деформация костных стенок пазухи [8].
Кроме того, уменьшение объема верхнечелюстной пазухи может происходить на фоне фиброзной остеодисплазии, однако в отличие от ХВЧА оно происходит за счет увеличения в объеме кости по типу «вздутия» ее во всех направлениях.
Первый клинический обзор, посвященный синдрому «молчащего» синуса, был опубликован в 2008 г. [9], на тот момент описано было 105 случаев этого заболевания у взрослых. Работы, касающиеся синдрома «молчащего» синуса у детей, встречаются еще реже. Так, в одной из первых публикаций [10], описывающих синдром «молчащего» синуса у детей, которая вышла в свет в 2003 г., ХВЧА изучалась как причина диплопии у детей. В последующие годы появился еще ряд статей, посвященных этому заболеванию у детей, где авторы описывали единичные клинические наблюдения и результаты хирургического лечения [11]. В 2014 г. D. Chang и M. Truong [12] представили результаты эндоскопической синусотомии у ребенка 7 лет с ХВЧА через год после лечения. В 2016 г. F. Rosa и соавт. [13] описали результаты хирургического лечения девочки 10 лет с ХВЧА через 6 мес после эндоскопической синусотомии. А в 2017 г. P. Farneti и соавт. [14] опубликовали ретроспективный обзор лечения 6 пациентов детского возраста с синдромом «молчащего» синуса, прооперированных в период с 2001 по 2014 г. Авторы полагают, что эндоскопическая синусотомия является эффективным хирургическим методом, реконструкция орбитальной стенки должна проводиться вторым этапом операции, а ХВЧА следует рассматривать как одну из причин спонтанной головной боли у детей.
В доступной литературе нет однозначного мнения, как оценивать результаты хирургического лечения (табл. 3)
Наиболее информативным и достоверным методом оценки состояния верхнечелюстной пазухи является измерение ее объема до и после хирургического вмешательства. В 2015 г. G. Lin и соавт. [17] ретроспективно проанализировали результаты МСКТ ОНП у 22 взрослых, которые были прооперированы в период 2005—2013 гг. Авторы проводили измерение объема верхнечелюстной пазухи, размеры соустья и глазницы до и после хирургического вмешательства.
Однако, как было сказано выше, в отличие от взрослых пациентов у детей при оценке результатов лечения важно учитывать рост лицевого скелета. Верхнечелюстные пазухи у детей меняются с возрастом, причем возрастное увеличение пазухи происходит неравномерно. Потому оценка только максимальной ширины и высоты пазухи может быть недостаточной. Измерение объема верхнечелюстной пазухи в динамике до и после операции, а также сравнение данных на больной и контралатеральной стороне позволяет объективно оценить изменения лицевого скелета ребенка.
Заключение
Эндоскопическая эндоназальная синусотомия является оптимальным методом хирургического лечения ХВЧА; оценку результатов хирургического лечения лучше проводить путем измерения объема верхнечелюстной пазухи с обеих сторон до и после операции и сравнивать эти величины в динамике; своевременно выполненное хирургическое вмешательство позволяет восстановить вентиляцию пазухи и создать условия для самопроизвольного увеличения пазухи в объеме, предотвратить прогрессирования энофтальма, сохранить нормальное развитие ОНП и лицевого скелета ребенка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Русецкий Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5574-8292
Малявина У.С. — https://orcid.org/0000-0002-8968-1935
Пашкова А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-2404-8477
Автор, ответственный за переписку: Малявина У.С. — e-mail: nouse@inbox.ru