Сокращения:

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

ВЧС — верхнечелюстной синусит

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ОПТГ — ортопантомограмма

ХОВЧС — хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Введение

Стойкое вторичное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вследствие распространения инфекционного процесса из первичного очага, находящегося в зубах верхней челюсти, носит название хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита (ХОВЧС) [1]. Впервые распространение периапикального воспаления на структуры ВЧП было подробно описано в 1943 г. W. Bauer [2] при посмертном микроскопическом исследовании срезов человеческих зубов, альвеолярных отростков и ВЧП.

Считается, что причиной возникновения изолированного верхнечелюстного синусита (ВЧС) примерно в 30% случаев является стоматологическая патология [3].

По статистике, приведенной А.В. Бускиной и В.Х. Гербером [4], частота встречаемости ХОВЧС в общей структуре патологии ВЧП у пациентов в стоматологической практике составляет от 12 до 50% и от 2 до 25% в оториноларингологической практике. G. Psillas и соавт. [5] отмечают, что большинство случаев односторонних максиллярных синуситов (более 70%) имеют одонтогенное происхождение.

Примечательно, что правая и левая ВЧП поражаются примерно одинаково: в 45 и 53% случаев соответственно. Двустороннее поражение пазух встречается редко. При этом у 18% больных ХОВЧС сочетается с поражением клеток решетчатого лабиринта, а у 2,5% больных — с воспалением лобных пазух [6]. По данным ряда авторов, на долю одонтогенных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) приходится около 10% от всех случаев синуситов [7, 8]. Чаще одонтогенный ВЧС наблюдается среди лиц трудоспособного возраста (72% больных в возрасте 30—50 лет) [9]. В последнее время отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с этой патологией [10].

Таким образом, несмотря на определенные расхождения в оценке распространенности ХОВЧС, считается, что в случаях устойчивого течения ВЧС следует подозревать возможность его одонтогенного происхождения и применять соответствующие диагностические процедуры.

Манифестации обострений ХОВЧС весьма схожи с симптомами синуситов риногенного происхождения [11]. Зачастую без специальных методов исследований невозможно верифицировать одонтогенную природу синусита [12].

Цель исследования — анализ и обобщение информации, посвященной особенностям диагностики одонтогенного ВЧС.

Материал и методы

В качестве источника данных использованы материалы научных публикаций из информационных баз КиберЛенинка, PubMed за 2000—2022 гг. Также упоминается источник, датируемый 1943 г. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: синусит, хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, компьютерная томография, инородное тело; sinusitis, chronic odontogenic maxillary sinusitis, computed tomography, foreign body с последующей систематизацией по степени соответствия информационному запросу.

Результаты и обсуждение

При установлении диагноза ХОВЧС необходимо учитывать анамнестические данные, результаты физикальных и инструментальных методов обследования [5]. При этом, учитывая анатомо-топографическую взаимосвязь корней зубов верхней челюсти с нижней стенкой ВЧП, необходимо обращать внимание на состояние так называемых «причинных» зубов. В основном это зубы 1.4—1.7 и 2.4—2.7 (все премоляры, а также первый и второй моляры верхней челюсти соответственно) [7, 13, 14]. В отдельных случаях это могут быть зубы 1.8 и 2.8 (третьи моляры верхней челюсти) и эктопированные клыки верхней челюсти с правой и левой сторон (зубы 1.3 и 2.3 соответственно) [5, 14—16]. Установлено, что патология первых и вторых моляров верхней челюсти наиболее часто приводит к развитию ХОВЧС [8].

Также важно учитывать наличие ранее проведенного лечения «причинных» зубов на стороне поражения (лечение кариеса зубов и его осложнений, установка ортопедических конструкций, экстракция зубов верхней челюсти, синус-лифтинг, дентальная имплантация) [1, 17, 18].

Известно, что банальный кариес зубов не может явиться причиной поражения ВЧП. Для распространения патологического процесса на структуры максиллярных синуситов необходимо развитие патологии пульпы зуба [1, 18]. При этом ряд исследователей указывают на частое отсутствие жалоб на зубную боль у пациентов с ХОВЧС [18, 19].

Клинические проявления одонтогенного ВЧС в целом схожи с риногенным ВЧС [11]. Это касается таких неспецифических признаков, как боль в проекции ВЧП, постназальное затекание экссудата, затруднение носового дыхания, гипосмия, слизисто-гнойные и гнойные выделения из носа, повышение температуры тела [5, 14, 20].

Некоторые авторы относят к патогномоничным признакам ХОВЧС ихорозный запах и привкус, хотя эти симптомы не имеют доминирующего характера и встречаются в 15—48% случаев [7, 14, 18, 21].

Назальная эндоскопия известна достаточно давно и широко применяется в диагностике воспалительных явлений носа и ОНП. При эндоскопии полости носа могут определяться гной, отек, полипозные изменения слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса на пораженной стороне, причем наличие гноя отмечается чаще всего (рис. 1) [18—20]. По данным Z. Turfe и соавт. [17], при назальной эндоскопии у пациентов с ХОВЧС гной в среднем носовом ходе отмечался в 86,7% случаев [22]. Полипы и отечность среднего носового хода регистрировались в 12—34 и в 34—43% случаев соответственно. В отдельных случаях при назальной эндоскопии не визуализируются признаки воспалительного процесса. Так, F. Costa и соавт. наблюдали нормальную эндоскопическую картину полости носа в 33,7% случаев ХОВЧС [23].

Рис. 1. Эндоскопическая картина правой половины носа.

Гнойное отделяемое в среднем носовом ходе при правостороннем хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите (ХОВЧС).

Гидродинамический и аспирационный симптомы ХОВЧС (А.И. Крюков, Д.С. Черкасов и др.) при пункции ВЧП могут указывать на одонтогенную природу максиллярного синусита при хроническом периодонтите. Симптомы проявляются острой болью в области «причинного» зуба или зубов верхней челюсти при промывании пораженной пазухи и при тракции поршнем шприца в направлении «на себя» соответственно [24]. Болевой синдром обусловлен наличием развитой афферентной иннервации периодонтальной связки зубов верхней челюсти. Ее чувствительные окончания относятся ко второй ветви тройничного нерва, образуя в периодонте нервное сплетение, и являются в основном механо- и ноцицепторами, реагирующими на самые незначительные изменения тканевого давления [25, 26]. Их наибольшая плотность отмечается в области верхушек зубов, что объясняет возникающую болезненность в «причинном» зубе во время проведения пункционной санации ВЧП. Независимо от характера стимуляции, все афферентные импульсы из пульпы вызывают ощущение боли [27, 28].

Огромное значение в диагностике ХОВЧС имеют лучевые методы обследования.

В качестве рутинных лучевых методов диагностики традиционно применяют рентгенографию ОНП и ортопантомографию (ОПТГ) [29]. Однако эти методы исследования не позволяют точно установить диагноз ХОВЧС из-за ограниченной диагностической значимости [14, 30].

На рентгенограммах ОНП в носоподбородочной проекции отмечается низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней, а двухмерность снимков не позволяет выполнить правильную оценку анатомических структур, патологических образований, инородных тел (рис. 2). Затруднения также связаны с субъективным восприятием врачами градаций серого цвета [30].

Рис. 2. Рентгенограмма околоносовых пазух в носоподбородочной проекции при левостороннем ХОВЧС.

Визуализируются гомогенное затемнение ¹/₃ левой верхнечелюстной пазухи и наличие контрастной тени пломбировочного материала.

Ортопантомография, обычно применяемая в стоматологической практике, дает возможность визуализировать смещенные корни или целые зубы в максиллярный синус, инородные тела ВЧП, грубые деструктивные изменения зубочелюстной системы (рис. 3) [30, 31]. Однако при выявлении периапикальных или парадонтальных очагов инфекции остается непонятным их взаимоотношение с ВЧП, так как ОПТГ отличается низкой чувствительностью к мягким тканям [30]. Показано, что при проведении ОПТГ обнаруживается взаимосвязь между корнем зуба и ВЧП только в 39—57% случаев [32]. Отмечается большая вероятность упущений в постановке правильного диагноза при проведении панорамной рентгенографии, информативность которой составляет 55—86% [14].

Рис. 3. Ортопантомограмма при правостороннем ХОВЧС.

Визуализируются затемнение правой верхнечелюстной пазухи и деструктивные изменения зуба 1.6.

Помимо ОПТГ в стоматологии используется периапикальная рентгенография, поскольку панорамная рентгенография имеет более низкую чувствительность для выявления апикального периодонтита вследствие анатомического наложения, чем периапикальная [5]. Тем не менее, несмотря на прицельность визуализации, периапикальная рентгенография не дает должного представления о характере анатомических взаимоотношений между верхними зубами и дном пазухи: апикальный периодонтит в задних отделах верхней челюсти с помощью этого метода можно обнаружить приблизительно в 40% случаев [33].

В настоящее время золотым стандартом инструментальной диагностики ХОВЧС считают мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) ОНП и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) [5, 14]. Эти виды исследований позволяют точно определить анатомо-топографические соотношения ВЧП, воспалительные изменения слизистой оболочки нижней стенки (утолщение мембраны Шнайдера более 2 мм, периапикальные гранулемы и кисты, полипозные изменения), наличие экссудата и инородных тел в полости синуса и место экстракции зуба (рис. 4—6) [4, 18, 21, 34]. Важно отметить, что при оценке 3D-методами наблюдалась строгая корреляция между утолщением слизистой оболочки нижней стенки ВЧП и периапикальными воспалениями зубов верхней челюсти, которая составляла более 80% [35]. Согласно данным, представленным R. Simuntis и соавт. [31], чувствительность и специфичность МСКТ составляют 89,7 и 94,6% соответственно. В исследовании N. Patel и B. Ferguson [3] было показано, что у всех пациентов с одонтогенным синуситом при использовании этого метода диагностики были обнаружены признаки стоматологического заболевания, при этом у 95% пациентов были периапикальные абсцессы.

Рис. 4. Картина мультиспиральной компьютерной томографии при правостороннем ХОВЧС, фронтальная проекция.

1 — тотально заполненная гноем правая ВЧП; 2 — периапикальная кистогранулема зуба 1.6; 3 — пораженный кариесом зуб 1.6.

Рис. 5 Картина мультиспиральной компьютерной томографии при правостороннем ХОВЧС, сагиттальная проекция.

1 — тотально заполненная гноем правая ВЧП; 2 — периапикальная кистогранулема зуба 1.6; 3 — пораженный кариесом зуб 1.6.

Рис. 6. Картина конусно-лучевой компьютерной томографии, сагиттальная проекция.

1 — причинный 1.6 зуб; 2 — периапикальная кистогранулема зуба 1.6. Дентальная КЛКТ отображает периапикальный очаг инфекции и его взаимосвязь с верхнечелюстным синусом.

Одним из информативных методов диагностики одонтогенного ВЧС является КЛКТ. Доза облучения при КЛКТ составляет 10% от облучения при МСКТ и примерно в 10 раз выше, чем у панорамной рентгенографии зубов [36]. Важен тот факт, что КЛКТ превосходит МСКТ, позволяя получить более тонкие срезы [32]. К преимуществам КЛКТ относят также более точную визуализацию эндодонтических и пародонтальных изменений [13].

Отдельно следует отметить, что трехмерная визуализация позволяют наиболее точно определить не только наличие инородных тел ВЧП, но и их структуру, локус и размеры, а также выбрать оптимальный хирургический доступ для их удаления (рис. 7) [37, 38]. Обычно встречаются фрагменты пломбировочного материала, корни зубов после их экстракции, а также имплантированные конструкции и обломки медицинского инструментария [5, 14, 38]. Их присутствие в ВЧП обусловлено стоматологической ятрогенией и приводит к развитию хронической инфекции [21, 39]. Также обнаруживаются грибковые тела (мицетомы), которые связаны с формированием колоний микроорганизмов вокруг инородных тел и выглядят как гиперденсивные тени, окруженные рентгенологически менее плотными массами при проведении КТ-исследования [21, 40, 41].

Рис. 7. Картина мультиспиральной компьютерной томографии, аксиальная проекция.

Центром пересечения параллельных прямых является местоположение инородного тела левой ВЧП.

Заключение

Таким образом, клинические проявления ХОВЧС схожи с симптомами риногенного ВЧС. Однако особенности патогенеза усложняют диагностику и своевременное лечение ХОВЧС. Обследование таких больных требует междисциплинарного подхода с участием оториноларинголога и стоматолога (челюстно-лицевого хирурга) и комплексного решения вопросов, касающихся дальнейшего ведения пациента. Во всех случаях устойчивого течения ВЧС необходимо уточнять у пациентов информацию о наличии в анамнезе стоматологических вмешательств и заболеваний зубочелюстной системы на стороне пораженной ВЧП. Рентгенологические методы, в особенности МСКТ и КЛКТ, в комплексе с данными назальной эндоскопии играют ведущую роль в диагностике этого состояния. Следует подчеркнуть, что МСКТ ОНП и КЛКТ имеют высокую чувствительность и специфичность, являясь золотым стандартом в диагностике ХОВЧС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Крюков

Сбор и обработка материала — Д.С. Черкасов, А.О. Чернышева

Написание текста — Д.С. Черкасов, А.О. Чернышева, М.Д. Ковалева

Редактирование — А.И. Крюков, А.В. Гуров, Д.С. Черкасов, А.О. Чернышева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.