Введение

Мукоцеле — доброкачественное опухолеподобное образование околоносовых пазух, которое развивается вследствие длительного нарушения оттока отделяемого через естественное соустье. Мукоцеле околоносовых пазух состоит из выстланной респираторным эпителием капсулы и содержимого. В связи с тем что капсула продуцирует слизь, это образование постепенно увеличивается в размерах, деформируя подлежащие костные структуры вплоть до их деструкции [1—4]. По мере роста мукоцеле околоносовых пазух может привести к серьезным орбитальным и внутричерепным осложнениям, таким как снижение зрения, экзофтальм, возникновение дефекта основания черепа с назальной ликвореей, а в случае присоединения инфекционного процесса могут возникнуть менингит, абсцесс головного мозга, интраорбитальные воспалительные осложнения. Основным методом лечения мукоцеле околоносовых пазух является его хирургическая санация и расширение соустья пораженной пазухи. Эндоскопический эндоназальный доступ является методом выбора в большинстве клинических случаев [1, 5, 6], иногда применяется интраоперационная компьютерная навигация.

Цель обзора — обобщить и систематизировать современные данные об этиологии, клинической картине, диагностике, принципах лечения мукоцеле околоносовых пазух, а также о применении интраоперационной навигации в эндоскопической эндоназальной хирургии мукоцеле.

Материал и методы

В работе были использованы данные, представленные в отечественных и зарубежных источниках. Поиск осуществляли в базах данных MEDLINE, РИНЦ по ключевым словам «мукоцеле», «эндоскопическая хирургия», «навигация», «mucocele», «image-guided sinus surgery», «navigation» за период с 2003 по 2022 г.

Результаты

Этиология мукоцеле околоносовых пазух до конца не изучена, но в основе патогенеза его развития лежит стойкая обструкция соустья пораженной пазухи. К возможным причинам образования мукоцеле относят наличие в анамнезе хирургического лечения околоносовых пазух или основания черепа [7—9], травмы головы с переломом или трещиной кости лицевого скелета, течение хронического риносинусита, в том числе с полипами [10], наличие новообразований краниофациальной области [2—5, 11, 12].

Наиболее часто мукоцеле поражает лобную пазуху и клетки решетчатого лабиринта, реже — клиновидную и верхнечелюстную пазухи [1, 2, 5, 6, 11—13], может распространяться интракраниально и интраорбитально. Интраорбитальное распространение мукоцеле, возникающее вследствие резорбции бумажной пластинки орбиты, возникает в 19,5—20,4% случаев [2, 3], тогда как деформация стенок орбиты происходит в 88% случаев при наличии лобно-решетчатого мукоцеле [4]. Интракраниальное распространение в переднюю черепную ямку при локализации мукоцеле в лобной пазухе или в среднюю черепную ямку при локализации образования в клиновидной пазухе возникает в 14,3—58% случаев [2—4]. Рост мукоцеле с наличием одновременно интракраниального и интраорбитального распространения происходит в 9% случаев [2].

Мукоцеле с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин, средний возраст пациентов составляет 46—53 года [1, 2, 4, 10—12, 14].

Клинические проявления мукоцеле околоносовых пазух разнообразны и зависят от локализации и распространения образования. Выделяют ринологические жалобы (заложенность носа, отделяемое из носа, реже — нарушение обоняния), офтальмологические жалобы (двоение, снижение зрения), но наиболее часто пациенты жалуются на головную боль, давление или тяжесть в области лица, отечность лица или параорбитальной области, асимметрию лица за счет смещения глазного яблока [2, 3, 6, 15, 16]. В 4,8—11,5% случаев мукоцеле протекает бессимптомно [2, 3, 12].

В основе диагностики мукоцеле лежит клиническое обследование, включающее эндоскопию полости носа и лучевые методы исследования. По данным нативной спиральной компьютерной томографии (СКТ) головного мозга, мукоцеле околоносовых пазух представляет собой округлое мягкотканное образование с гладкими, четкими границами, имеющее гомогенный изоденсный или гиподенсный сигнал, которое ремоделирует предлежащие костные структуры вплоть до лизиса костной ткани. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга мукоцеле в T1-режиме имеет изогипоинтенсивный сигнал (с зависимости от концентрации белкового компонента) по отношению к ткани головного мозга, в режимах T2 и T2 FLAIR — изо- или гиперинтенсивный сигнал в зависимости от длительности существования мукоцеле: со временем жидкостное содержимое уплотняется, приобретая творожистую консистенцию, что приводит к снижению сигнала в T2-режиме. При проведении МРТ с контрастным усилением отмечается накопление контрастного вещества в капсуле мукоцеле. Проведение ольфактометрии у таких пациентов может дать дополнительную информацию клиницисту, поскольку выявленная аносмия может являться предиктором выраженных рубцовых изменений синоназальной области.

Лечение мукоцеле околоносовых пазух заключается в хирургическом удалении новообразования путем дренирования и создания достаточно широкого соустья с пораженной пазухой. В настоящее время методом выбора является эндоскопический эндоназальный доступ [1, 5, 6, 12, 13, 17]. Наружный и комбинированный доступы для хирургической санации лобного и лобно-орбитального мукоцеле сохраняют свою актуальность при наличии латерально расположенного мукоцеле, в том числе с выраженными рубцовыми изменениями носолобного кармана, а также в случае неоднократно рецидивирующего мукоцеле [2, 6, 17].

Значимую роль в широком распространении эндоскопического эндоназального доступа в хирургическом лечении мукоцеле сыграли накопление опыта и совершенствование техники эндоскопической хирургии, а также повышение доступности интраоперационной компьютерной навигации [17]. В литературе представлены отдельные клинические случаи применения интраоперационной навигации при эндоскопической эндоназальной хирургии мукоцеле [18—20], в ряде публикаций применение интраоперационной навигации «по необходимости» упоминается в дизайне исследования [2, 6]. N.B. Sautter и соавт. [12] представили результаты ретроспективного исследования, в котором описали успешное эндоскопическое эндоназальное хирургическое лечение под контролем компьютерной навигации 57 пациентов с мукоцеле околоносовых пазух, распространяющихся интраорбитально или сопровождающихся деструкцией костей основания черепа. У 56 пациентов при контрольном эндоскопическом осмотре визуализировалось широкое соустье с пораженной пазухой, у одного пациента произошло стенозирование соустья без развития клинической симптоматики, медиана катамнеза составила 15 мес. B.A. Woodworth и соавт. [14] опубликовали ретроспективное исследование, включающее 37 пациентов с мукоцеле лобной пазухи и дефектом передней стенки лобной пазухи, которым была выполнена эндоскопическая эндоназальная санация мукоцеле с применением компьютерной навигации. Отсутствие рецидива в отдаленном послеоперационном периоде было зафиксировано у 34 (92%) пациентов, среднее значение катамнеза составило 32,6 мес. M. Al-Qudah [21] представил результаты ретроспективного исследования с участием пациентов с патологией синоназальной области, приводящей к деструкции костей основания черепа или стенок орбиты, которым было проведено успешное хирургическое лечение эндоскопическим эндоназальным доступом с использованием компьютерной навигации. Среди обследованных были 5 (14,3%) пациентов с мукоцеле, данных за рецидив и периоперационные осложнения получено не было, средняя продолжительность катамнеза составила 14 мес.

Таким образом, к настоящему времени в литературе (MEDLINE, РИНЦ) неоднократно сообщается о применении интраоперационной навигации в эндоскопической эндоназальной хирургии мукоцеле околоносовых пазух, особенно в случае его локализации в лобной пазухе и при наличии интраорбитального или интракраниального распространения.

В качестве примера важности использования интраоперационной навигации при эндоскопической эндоназальной санации мукоцеле приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

Пациентка Б., 84 года, 13.10.22 обратилась с жалобами на выпячивание и отклонение книзу левого глаза, отек мягких тканей левой глазницы, боль в лобно-глазничной области слева, интенсивность которой оценивалась пациенткой в 4 балла по визуальной аналоговой шкале.

Из анамнеза известно, что выпячивание и отклонение левого глаза впервые возникло в 1965 г. Пациентка многократно оперирована оториноларингологами, ей были удалены полипы из носа, гной из левой лобной пазухи. Последнее хирургическое вмешательство выполнено в 1997 г. В дальнейшем, начиная с 2015 г., пациентка стала замечать изменение положения левого глаза и появление припухлости лобной области слева. При СКТ головного мозга от июля 2019 г. было выявлено объемное образование лобной пазухи с деструкцией костных стенок и распространением в левую орбиту. В течение последних 12 мес пациентка отмечала прогрессирование жалоб, появление отека окологлазничной области слева, боль в лобно-глазничной области слева.

По данным СКТ головного мозга от 17.10.22 обнаружено объемное образование левой лобной пазухи с деструкцией костей передней и задней стенок лобной пазухи и распространением в левую орбиту (рис. 1). На основании клинических и рентгенологических данных установлен диагноз: лобно-орбитальное мукоцеле слева.

Рис. 1. Нативная СКТ головного мозга. Левостороннее лобно-орбитальное мукоцеле.

В аксиальных (а, б) и коронарных (в, г) проекциях визуализируется мягкотканное образование с четкими контурами, включая камеру в подкожной области (голубая стрелка); костные дефекты передней и задней стенок лобной пазухи (красные стрелки) и медиальной стенки орбиты, а также отсутствие левой средней носовой раковины и измененная анатомия решетчатого лабиринта. Желтым цветом выделены передние клетки решетчатого лабиринта, которые служили главным ориентиром при доступе к нижним отделам мукоцеле.

Пациентка была госпитализирована 25.10.22 в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для проведения планового хирургического лечения. При обследовании офтальмологом выявлены признаки краниоорбитального образования слева, сопровождающегося смещением глаза книзу и латерально, экзофтальм 1 мм, ограничения движения глазного яблока вверх (рис. 2), диск зрительного нерва был обесцвечен в височной половине, границы четкие, вены без выраженного полнокровия, сужение в височной половине при периметрии, двусторонняя макулодистрофия. По данным ольфактометрии — двусторонняя риногенная гипосмия: пациентка определила 3 запаха из 6 с каждой стороны.

Рис. 2. Интраоперационная эндоскопическая картина.

а — вскрытие клеток решетчатого лабиринта слева для обеспечения доступа к мукоцеле; б — навигируемым аспиратором обнаружено дно лобно-орбитального мукоцеле; в — расшрение соустья с левой лобной пазухой; г — под контролем 45° эндоскопа с помощью навигационного изогнутого зонда произведено вскрытие передней камеры мукоцеле, расположенной подкожно.

На основании результатов обследования были определены показания к плановому хирургическому вмешательству — эндоскопическому эндоназальному удалению мукоцеле левой лобной пазухи.

Пациентке 27.10.23 в условиях общего внутривенного наркоза с искусственной вентиляцией легких было проведено эндоскопическое эндоназальное удаление лобно-орбитального мукоцеле слева под контролем системы электромагнитной навигации. Выявлены выраженные рубцовые изменения и наличие полипозной ткани в среднем носовом ходе слева, отсутствие анатомических ориентиров для доступа к лобной пазухе. С применением эндоскопических щипцов Блексли и микродебридора удалили полипозно измененный крючковидный отросток слева, расшиили соустье левой верхнечелюстной пазухи, удалили полипозную ткань из среднего носового хода. Затем с помощью навигационного щупа определили передние клетки решетчатого лабиринта (рис. 3), провели вскрытие передних и задних клеток решетчатого лабиринта. Было выявлено отсутствие медиальной стенки орбиты на большом протяжении. Далее с помощью навигируемого прямого аспиратора идентифицировали дно лобно-орбитального мукоцеле, проведели его вскрытие с выделением большого количества гнойного экссудата. Полость мукоцеле промыли 5% раствором октенисепта. С помощью различных кусачек Блексли широко открыли вход в лобную пазуху, удалили костные перемычки в полости пазухи, опорожнили переднюю камеру мукоцеле, расположенную подкожно. Задняя стенка лобной пазухи была разрушена на большом протяжении, визуализирована пульсирующая мозговая оболочка без признаков ликвореи. На область костного дефекта уложили гемостатическую марлю SURGICEL. Полость носа не тампонировали.

Рис. 3. Интраоперационная компьютерная навигация.

а — поиск клетки решетчатого лабиринта слева, являющейся главным ориентиром при доступе к мукоцеле; б — навигируемым изогнутым аспиратором обнаружено дно лобно-орбитального мукоцеле; в — произведена санация левой лобной пазухой до ее задней стенки; г — под контролем 0° эндоскопа с помощью навигационного изогнутого зонда обнаружена передняя камера мукоцеле, расположенная подкожно.

Таким образом, в случаях распространенного мукоцеле лобно-орбительной области применение интраоперационной навигации позволило обнаружить и опорожнить все камеры лобно-орбитального мукоцеле, расширить соустье с лобной пазухой и избежать травмирования содержимого орбиты, твердой мозговой оболочки передней черепной ямки кожи лобной области с развитием свища (рис. 3).

Результаты СКТ головного мозга, проведенной в первые сутки после операции, подтвердили радикальность удаления лобно-орбитального мукоцеле слева (рис. 4). При контрольном осмотре офтальмологом через 1 сут после операции отмечалось увеличение экзофтальма слева до 5 мм, остальные показатели — без отрицательной динамики. Пациентка была выписана на 4-е сутки после хирургического вмешательства в удовлетворительном состоянии. Ей были даны рекомендации: избегать форсированного сморкания, физических нагрузок, посещения бань и саун в течение 1 мес после операции; амбулаторное наблюдение с проведением санации полости носа у ЛОР-врача по месту жительства; промывать полость носа морской водой или физиологическим раствором NaCl 0,9% 2 раза в день в течение 2 мес; применять спрей мометазона фуроата по 2 дозы в каждую половину носа, 2 раза в день — 2 нед, затем по 2 дозы в каждую половину носа, 1 раз в день — 2 нед.

Рис. 4. Контрольная СКТ головного мозга в аксиальной проекции (а, б) в первые сутки после операции.

Левостороннее лобно-орбитальное мукоцеле полностью санировано.

При контрольном осмотре через 2 мес пациентка отметила отсутствие головной боли, отека и тяжести в лобно-орбитальной области слева. При эндоскопическом исследовании (эндоскоп 4 мм, 30°) визуализировались широкие соустья с околоносовыми пазухами, отсутствие патологического отделяемого за исключением слизистых корок (рис. 5). При исследовании обоняния выявлены правосторонняя гипосмия (3/6) и левосторонняя нормосмия (6/6).

Рис. 5. Контрольное эндоскопическое исследование через 2 месяца после операции.

а – стрелкой указано широкое соустье с левой лобной пазухой; б – полость носа слева. ВЧП – соустье и задняя стенка верхнечелюстной пазухи. Х – свод хоаны. ПН – перегородка носа. РЛ – решетчатый лабиринт. Стрелкой указано соустье клиновидной пазухи.

Заключение

Мукоцеле околоносовых пазух может сопровождаться деструкцией стенок прилежащих анатомических структур — орбиты и основания черепа. Применение интраоперационной навигации позволяет расширить возможности эндоскопического доступа, ее использование наиболее полезно в случае мукоцеле лобной пазухе и в особенности — при интраорбитальном и/или интракраниальном распространении процесса. Представленный клинический случай демонстрирует значение интраоперационной навигации при эндоскопическом вмешательстве по поводу лобно-орбитального мукоцеле. Особенностью описанного клинического наблюдения являются выраженные рубцовые изменения, нарушение анатомических структур синоназальной области после предыдущих хирургических вмешательств, наличие сопутствующего полипозного риносинусита, дефекты медиальной стенки орбиты и задней стенки лобной пазухи, многокамерность мукоцеле. Применение интраоперационной навигации позволило провести радикальную ревизию данного мукоцеле без интраоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Шелеско, В.А. Доронина

Сбор и обработка материала — В.А. Доронина, Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова, Д.Н. Зинкевич

Статистический анализ данных — В.А. Доронина, Е.В. Шелеско, Ю.В. Струнина

Написание текста — В.А. Доронина, Е.В. Шелеско, А.И. Баталов

Редактирование — Е.В. Шелеско, В.А. Доронина, А.И. Баталов, Ю.В. Струнина, И.Н. Пронин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.