Основным методом лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров является хирургический. Хирургическое вмешательство представляет собой управляемую травму, при этом травматичность операции определяется ее продолжительностью, объемом и сопряженной с операцией степенью неконтролируемой кровоточивости, а также квалификацией хирурга [1, 9].

Особенностью операции при удалении третьих нижних моляров является наличие предсуществующего хронического инфекционного воспаления не менее чем в 50% случаев, а также значительная травма кости, несостоятельность кровяного сгустка, что делает невозможным заживление костной раны первичным натяжением, т.е. «под сгустком» [3, 11].

Высокая частота встречаемости ретенции и дистопии третьих нижних моляров, различные варианты их аномального положения, риск инфекционно-воспалительных осложнений - все это определяет сложность проблематики хирургического лечения пациентов с данной патологией [5, 12].

По данным информационно-статистического отделения Центральной стоматологической поликлиники (ЦСП) ФСБ России, количество пациентов, обратившихся с жалобами на затрудненное прорезывание третьих нижних моляров увеличивается. В 2009 г. проведена 141 операция по поводу ретенции и дистопии третьих нижних моляров, в 2010 г. таковых выполнено 156, в 2011 г. зарегистрировано 203 случая хирургического вмешательства, в 2012 г. число операций увеличилось до 242.

Цель настоящей работы - ретроспективное изучение причин и последствий ошибочной тактики хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров как непосредственно в интраоперационном, так и в раннем, среднем и позднем послеоперационном периодах путем качественного и количественного анализа.

Материалом исследования послужила медицинская документация 445 пациентов, обратившихся в хирургическое отделение ЦСП ФСБ России с диагнозом ретенция и дистопия третьих нижних моляров в период 2011-2012 гг. В процессе работы была использована общепринятая классификация хирургических ран по количеству возможных осложнений: а) «чистые» - 5%; б) «условно-чистые» - 10-15%; в) «загрязненные» - 20-30%, г) «грязные» (гнойные) - 40% и более [10].

Проанализированы амбулаторные карты пациентов с интраоперационными осложнениями в виде травмы язычного нерва, нижнеальвеолярного нерва и кровотечения, а также с неблагоприятным течением раннего, среднего и позднего послеоперационного периода (синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти).

При хирургическом лечении пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров применялись два вида оперативных доступов: первый - Г-образный разрез, принятый в отделении хирургической стоматологии ЦСП ФСБ России как основной, второй - альтернативный Г-образный разрез на основе доступа, предложенного А.И. Бычковым [2].

Критерии, по которым проводился качественный анализ послеоперационных осложнений, представлены в табл. 1.

Результаты количественного анализа интра- и послеоперационных осложнений, диагностированных в 2011 г. и 2012 г., представлены в табл. 2.

Результаты количественного анализа осложнений в зависимости от оперативного доступа представлены в табл. 3.

Статистическая обработка данных количественного анализа интра- и послеоперационных осложнений проводилась на персональном компьютере с помощью Z-критерия, который при нормальном распределении является альтернативным t-критерию Стьюдента [7].

Представленная в табл. 3 выборка имеет размер n. В качестве Z-критерия, согласно табл. 3, выбраны нижеследующие осложнения:

1. Z-критерий: кровотечения - 15, доля 430, n=0,350 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

2. Z-критерий: травма нижнеальвеолярного нерва - 5, доля 440, n=0,200 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

3. Z-критерий: синдром сухой лунки - 15, доля 430, n=0,350 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

4. Z-критерий: альвеолит - 32, доля 413, n=0,653 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах [8].

При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 439 (98,6%) пациентов, неблагоприятные - у 6 (1,3%). При оценке чувствительности неблагоприятные (удовлетворительные и неудовлетворительные) результаты наблюдались у 2 (0,4%) пациентов. С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степень завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований выполнялось исследование при помощи компьютерной томографии. Неблагоприятные результаты наблюдались у 10 (2,2%) пациентов. Клинико-рентгенологически оценивалась степень мягкотканной и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 17 (3,8%) пациентов.

Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и результатам анализа учетных карт пациентов, в 2011 г. были проведены 203 операции по удалению ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров. Интраоперационные осложнения наблюдались в 9 случаях. Послеоперационные осложнения диагностированы в 30 случаях. В 2012 г. проведены 242 аналогичные операции. Интраоперационные осложнения наблюдались в 14 случаях, послеоперационные - в 36.

Увеличение количества операций неотъемлемо влечет за собой повышение числа осложнений в интра- и послеоперационных периодах. Под риском хирургического вмешательства подразумевают вероятность развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах, т.е. в первые 30 сут после операции. При этом обычно оценивают риск в интраоперационном, раннем (0-48 ч), среднем (3-8 сут) и позднем (до 30 сут) послеоперационном периодах.

На примере поликлинического отделения хирургической стоматологии ЦСП ФСБ России статистика осложнений при удалении ретенированных и дистопированных третьих моляров в 2011 г. выглядит следующим образом. Интраоперационные осложнения составили 4,5%, в их числе травмирование язычного, нижнеальвеолярного нерва и соответствующих сосудов. Осложнения в послеоперационном периоде составили 14,7%, в их числе синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти. По данным за 2012 г., интраоперационные осложнения подобного рода составили 5,7%, послеоперационные осложнения - 14,8%.

При применении основного Г-образного разреза общее количество осложнений за 2011-2012 гг. составило 82 (20%) случая. При использовании альтернативного Г-образного разреза по А.И. Бычкову количественный показатель осложнений был сравним с вышеназванным и составил 7 (20,5%) случаев. Хирургические раны при использовании обоих вариантов доступа можно отнести к категории «загрязненных».

Что понимается под ошибочной тактикой врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров?

Во-первых, невнимательное отношение к сбору данных анамнеза заболевания, отсюда - недостаток сведений о характере предсуществующего воспаления и, как следствие, пренебрежение принципами антибиотикопрофилактики/антибиотикотерапии [4].

Во-вторых, пробелы в знании особенностей клинической анатомии ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в частности топографии язычного и нижнеальвеолярного нерва.

В-третьих, повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров.

Ошибочная тактика по вышеперечисленным признакам за 2011-2012 гг. выявлена у 54 (12%) пациентов, из них нарушения при выполнении анестезии были допущены у 5 (9,2%) пациентов из 54, которые повлекли за собой тяжелые осложнения, такие как гипо- и парастезия языка, нижней губы, кожи подбородка. Осложнения, как правило, возникали на неблагоприятном фоне, а именно: отсутствие гигиены полости рта и отсутствие должного контроля гигиены как перед операцией, так и после нее. Наиболее распространенной ошибкой являлась повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров, а именно: удаление вестибулярной кортикальной костной пластины проводилось бором большого диаметра с недостаточным охлаждением, фрагментирование удаляемого зуба не выполнялось, прикладывалось чрезмерное усилие при вывихивании зуба, травмировались мягкие ткани собственно при экстракции зуба. Ошибочная лечебная тактика привела к развитию гнойных осложнений - абсцедированию у 9 (16,6%) из 54 пациентов.

В сравнении с этим при отсутствии ошибочной тактики гнойные осложнения развились у 3 (0,76%) из 391 пациента.

Средние сроки лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, у которых не было допущено ошибок, составили 5-7 сут.

Ошибочная лечебная тактика приводила к увеличению срока лечения до 11-13 сут. Время выздоровления пациентов с развившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 15-

17 сут, а явления гипо- и парастезии сохранялись до полугода и более.

1. Качественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров, продемонстрировал преобладание следующих оценочных критериев: рентгенологических, свидетельствующих о незавершенности репаративного остеогенеза; клинических, свидетельствующих о той или иной степени выраженности мягкотканной и костной деформации в послеоперационной области.

2. Количественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров показал, что использование общепринятого и альтернативного Г-образного доступов, не привело к снижению их высокого уровня - 20 и 20,5% соответственно.

3. Ошибочная тактика врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров приводит к увеличению сроков лечения в 2-2,5 раза по сравнению с обычными 5-7 сут. Совокупные данные по интраоперационным осложнениям составили 4,5-5,7%, по осложнениям в послеоперационном периоде составили 14,7-14,8%.

Проведенный анализ обосновывает необходимость усовершенствования подхода к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, который связан с модификацией хирургического доступа, контролируемым послеоперационным заживлением и направлен на снижение количества осложнений до уровня «чистых» хирургических ран.