Атрофия костной ткани альвеолярной кости создает значительные трудности для проведения успешной дентальной имплантации. Известно, что проведение дентальной имплантации в условиях недостаточного объема костной ткани часто приводит к неудовлетворительным результатам протезирования с опорой на имплантаты. Возникают функциональные и эстетические проблемы выполненной реабилитации [1].

Восполнение утраченного объема костной ткани в реконструктивной хирургии является первой задачей при выполнении реабилитации пациентов и необходимым условием для проведения успешной дентальной имплантации с учетом позиционирования имплантата относительно будущей ортопедической конструкции [2].

Малоинвазивная хирургия и методы, способствующие минимизации хирургического лечения, стали особенно актуальными в последнее время. Распространение малоинвазивных хирургических режущих инструментов и малоинвазивных методов хирургического лечения создает серьезную альтернативу традиционной хирургии [3].

Известно, что выполнение костной трансплантации традиционным методом имеет значительные риски возникновения осложнений, таких как расхождение краев раны, обнажение костного трансплантата, инфицирование аутотрансплантата с последующей его утратой и др. Существующий альтернативный метод традиционной техники — туннельная техника костной пластики — предоставляет наилучшие условия для восполнения недостающего объема костной ткани, а применение циркулярных дисковых микропил с алмазным напылением обеспечивает наименьшую травму при выполнении остеотомии костной ткани [4]. При использовании туннельной техники сохраняется максимальная целостность тканей слизисто-надкостничного лоскута, а проведение одного вертикального разреза способствует ранней реваскуляризации, исключает риск некроза слизистой оболочки альвеолярного гребня, что создает оптимальные условия костной регенерации [5].

Функциональную оценку состояния микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярной кости проводят с использованием лазерной допплеровской флоуметрии [6, 7]. В литературе имеются данные о кровообращении в области проведения реконструктивных операций традиционным методом [8], однако сведения о динамике микроциркуляции при выполнении костно-пластических операций с использованием микропил MicroSaw при выполнении традиционной и туннельной техник отсутствуют. Для получения данных о влияния различных методик костной пластики на механизм регуляции тканевого кровотока необходимо исследовать состояние артериального и венулярного отделов микроциркуляторного русла.

Критерием эффективности клинического этапа хирургического лечения является определение степени интенсивности болевого синдрома, коллатерального отека, срока заживления раны, а также регистрация нейросенсорных нарушений и осложнений.

Для оценки эффективности состояния жизнеспособности клеточных элементов костного аутотрансплантата используют гистоморфологическое исследование трепанобиоптата, взятого при формировании ложа имплантата. Несмотря на имеющиеся данные морфологического исследования костных аутотрансплантатов [9], нет сравнительных данных о морфологии жизнеспособных клеточных элементов костной ткани при выполнении традиционной и туннельной техник с применением микропил.

Для определения эффективности проведенных операций по увеличению объема костной ткани используют современные методы лучевой диагностики: ортопантомографию, компьютерную томографию. Данные прироста костной ткани по высоте, ширине и минеральной плотности костной ткани показывают динамику трансформации костной ткани на различных этапах хирургического лечения.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с атрофией костной ткани челюстных костей путем применения туннельной техники костной пластики аутотрансплантатами из ретромолярной области.

Обследованы и прооперированы 28 пациентов с атрофией костной ткани челюстей при частичном отсутствии зубов, выполнены 32 реконструктивные операции. Пациенты с частичным отсутствием зубов и атрофией костной ткани челюсти были разделены на две группы. Пациентам основной группы (n=15) проводили остеопластику с целью увеличения объема костной ткани челюсти туннельным методом. Пациентам группы сравнения (n=13) выполняли реконструкцию челюстных костей традиционным методом с широким отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы и проведением разреза по середине альвеолярного гребня.

Критерием включения в группы исследования было наличие у пациентов недостаточного объема костной ткани верхней или нижней челюсти, при частичном отсутствии зубов.

Критерием невключения являлась атрофия костной ткани значительного объема (категория атрофии «D» по классификации Mich C., Judi K., 1985—1987), что требует применения аутотрансплантатов из экстраоральных донорских зон, а также полное отсутствие зубов у пациента.

Проводили оценку степени выраженности послеоперационного болевого синдрома, коллатерального отека, особенностей и сроков заживления послеоперационной раны, изучали неврологические особенности и сроки восстановления утраченной чувствительности у пациентов после костно-пластических операций в зависимости от метода операции, послеоперационные осложнения.

С учетом субъективных болевых ощущений пациентов проводили оценку послеоперационного болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS; Brevik H. и соавт., 2008).

Цифровая рейтинговая шкала предназначена для определения интенсивности боли и состоит из 11 пунктов.

Пациенты заполняли бланки, где указывалась степень интенсивности боли. Интенсивность болевого синдрома фиксировали на 3, 5, 7, 10, 14-е сутки после операции. Полученные данные заносили в таблицу.

Послеоперационный коллатеральный отек определяли по степени выраженности: отсутствует, слабо выражен, умеренно выражен, сильно выражен. Оценку степени выраженности коллатерального отека после реконструктивной операции визуально проводили на 3, 5, 7, 10, 14-е сутки. Данные заносили в таблицу.

Операционную рану осматривали на 3, 7, 10, 14-е сутки после хирургического вмешательства. Визуально отмечали наличие или отсутствие признаков воспаления, в частности гиперемии окружающих тканей, отека слизистой оболочки, сглаженность переходной складки, состоятельность швов. Регистрировали сроки эпителизации раны. В эти же сроки все пациенты были опрошены на наличие временного снижения или утраты чувствительности, определяли характеристику, глубину и длительность проявлений до момента полного восстановления чувствительности.

В послеоперационном периоде регистрировали ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним осложнениям относили те, которые возникали при заживлении хирургической раны в течение 4 нед после выполнения реконструктивной операции. Все осложнения, которые регистрировали позже, относились к поздним.

Микроциркуляцию слизистой оболочки альвеолярного отростка изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора ЛАКК-02 (Россия) — лазерного анализатора тканевого кровотока.

Исследовали микроциркуляцию в зоне будущей аугментации и противоположной стороны челюсти по следующей схеме: до операционного вмешательства, спустя 7 сут после операции, 1, 4, 5, 12 и 24 мес после костной пластики. Определяли характеристику потока эритроцитов, соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости, ритмические изменения этого потока.

Лучевые методы исследования использовали у всех пациентов в предоперационном периоде на этапах хирургического лечения, в послеоперационном периоде, в отдаленном послеоперационном периоде. Применяли следующие методы лучевого исследования: ортопантомографию (ОПТГ); мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ); конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

Забор костного аутотрансплантата из ретромолярной области или из области косой линии нижней челюсти проводили с помощью циркулярных дисковых микропил MicroSaw (Германия) с защитным чехлом, который предохраняет ткани слизисто-надкостничного лоскута от травмы при работе с пилами. Костные аутотрансплантаты адаптировали для точного восполнения объема костной ткани по типу «накладки». При более сложном костном дефекте выполняли объемное восстановление костной ткани, при котором костный аутотрансплантат распиливали на тонкие костные пластины для создания контура вестибулярной, окклюзионной и язычной/небной поверхностей. Пространство между нативной костью и костными пластинами заполняли костной стружкой. Фиксацию костных аутотрансплантатов проводили стальными микровинтами Stoma (Германия), диаметр которых составлял 1,0 и 1,2 мм. Швы снимали на 14-е сутки. Спустя 4 мес после выполнения костной пластики на этапе установки дентальных имплантатов при формировании ложа были взяты костные трепанобиоптаты для гистологического исследования. Полученные биоптаты костной ткани были подвергнуты биодекальцинации специальными растворами: Electrolytic decalcifying solution (Италия) или делькацинатор электролитный (Россия). Полный цикл гистологической проводки занимал 16 ч. Препараты окрашивали раствором гематоксилина (Россия). Полученные срезы изучали в универсальном микроскопе LEICA Digital Microscopes 4000 B-MLED (Германия), а котором получали фотографии в специализированной встроенной программе Leica DFC7000T.

Клинические методы. Всего были обследованы и проведено лечение 28 пациентов (10 мужчин и 18 женщин) с атрофией костной ткани при частичном отсутствии зубов. Возраст пациентов колебался от 33 до 66 лет (средний возраст — 46,2 года). Критерием включения в группы исследования было наличие у пациентов недостаточного объема костной ткани верхней или нижней челюсти при частичном отсутствии зубов, что не давало возможности установить дентальный имплантат в правильном положении относительно оси будущей ортопедической конструкции без проведения дополнительного хирургического вмешательства. Оценка степени атрофии костной ткани была проведена согласно классификации атрофии альвеолярной костной ткани C. Misch и W. Judi (1985—1987). Все пациенты имели степень атрофии костной ткани челюсти/челюстей категории B или D.

Все пациенты отмечали относительно комфортный послеоперационный период. Болевой синдром был не выражен. Нестероидные противовоспалительные препараты принимали только 4 пациента в течение первых 3 сут после операции. У всех пациентов отмечали незначительный отек мягких тканей послеоперационной области, гематомы отсутствовали. У пациентов с атрофией костной ткани альвеолярной кости при выполнении туннельной техники отмечали снижение интенсивности, длительности болевого синдрома, выраженности коллатерального отека мягких тканей в послеоперационной области через 3,0±0,5 сут в сравнении с традиционным методом костной пластики. Отмечали достоверную разницу по срокам заживления раны, которые составили 3,0±0,5 дня (рис. 1). В ранний послеоперационный период наблюдали частичное расхождение швов (посередине альвеолярного гребня) у 2 пациентов после применения традиционной техники, по всей вероятности, из-за мышечной тяги собственно жевательной мышцы (рис. 2). У одного пациента после применения туннельной техники причиной расхождения 2 швов была техническая ошибка вследствие недостаточной длины разреза при формирования доступа. Раны зажили вторичным натяжением. Не было ни одного случая инфицирования раны и утраты костного аутотрансплантата. Временная утрата чувствительности отмечалась у 6 пациентов группы сравнения и у 1 пациента основной группы. Эти изменения носили преходящий характер, чувствительность полностью была восстановлена. В позднем послеоперационном периоде, спустя 2 мес после костной трансплантации, отмечали осложнения у 2 пациентов: расхождение краев раны, частичное обнажение трансплантата и утрату части интегрированного трансплантата (рис. 3). Один из этих пациентов имел вредную привычку — табакокурение. У второго пациента причиной утраты части интегрированного трансплантата было чрезмерное давление базиса временной ортопедической конструкции на зону реконструкции. Обнажение головки микровинта отмечали у 3 пациентов при выполнении традиционной техники и у 1 пациента при использовании туннельной техники.

Было установлено 69 дентальных имплантатов: 42 — Xive (Germany) и 27 — Biomet 3i (США). Дентальные имплантаты были установлены согласно стандартному протоколу. Всем пациентам провели ортопедическую реабилитацию в полном объеме.

Микроциркуляция. Исходное состояние микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного отростка в области частичной потери зубов характеризовалось снижением уровня кровотока (М) на 45%, его интенсивности (s) на 60%, что свидетельствовало об ухудшении трофики тканей. По данным ЛДФ, в слизистой оболочке альвеолярной кости после выполнения туннельного метода уровень кровотока, его интенсивность и вазомоторная активность повышались на 20, 29 и 11%, что свидетельствовало о развитии гиперемии, которая купировалась через 4 мес. При применении традиционного метода выявленные микроциркуляторные сдвиги были выражены в большей степени (30, 80 и 11%), а срок нормализации показателей тканевого кровотока составлял 5 мес и более. Через 4 мес после костной пластики традиционным методом уровень кровотока (М) повышался на 20% на фоне снижения его интенсивности, вазомоторная активность микрососудов возрастала на 46%. У пациентов основной группы (туннельная техника) уровень кровотока повышался на 8%, приближаясь к исходным данным, интенсивность кровотока усиливалась на 23%, а вазомоторная активность имела тенденцию к снижению на 12% (рис. 4).

Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм в области слизистой оболочки альвеолярной кости после костной пластики туннельным и традиционным методами свидетельствовал о компенсаторных изменениях в регуляции тканевого кровотока в ответ на оперативное вмешательство, что проявлялось развитием гиперемии (A_LF/σ >20 и 41%, A_HF/σ >7 и 250%, A_CF/σ >18 и 210% соответственно), которая последовательно снижалась. Уровень микроциркуляции восстанавливался через 4 мес при туннельном методе и через 5 мес и более при традиционной костной пластике (рис. 5). Эти изменения демонстрировали улучшение гемодинамических механизмов регуляции тканевого кровотока, отмечалась тенденция восстановления уровня микроциркуляции.

Показатели микроциркуляции в основной группе (туннельный метод) были менее выраженные, чем в группе сравнения (традиционный метод), что свидетельствовало, по-видимому, о меньшей травматичности оперативного вмешательства при выполнении туннельного метода.

Лучевые методы исследования. ОПТГ была выполнена всем 28 (100%) пациентам на этапах планирования хирургического лечения, после выполнения костной пластики и спустя 4 мес после реконструкции. В отдаленном периоде 18 (64,2%) пациентам выполнили ОПТГ. До операции КЛКТ проведена 11 (39,3%) пациентам, остальным 17 (60,7%) пациентам — МСКТ. Спустя 2 нед после оперативного вмешательства КЛКТ выполнили 13 (46,5%) пациентам и 15 (53,5%) пациентам — МСКТ. Спустя 4 мес после костной реконструкции перед проведением этапа дентальной имплантации КЛКТ выполнили 16 (57,2%) пациентам и МСКТ — 12 (42,8%) пациентам. В отдаленном периоде спустя 12 мес и более выполнили КЛКТ 6 (21,4%) пациентам. Прирост костной ткани по высоте, ширине и плотности при туннельном способе хирургического лечения был выше, чем при традиционном виде оперативного лечения. Туннельная техника способствует лучшей жизнеспособности остеоцитов, проведению ремоделирования костной ткани, сохранению объема костной ткани и повышает уровень минеральной плотности альвеолярной кости реципиентной области. Анализ диагностической эффективности выявил, что при использовании МСКТ и КЛКТ на этапах планирования, контроля и анализа результатов проведенного лечения получены более высокие статистические показатели по сравнению с ОПТГ.

Результаты сравнительного анализа параметров челюстей в зависимости от метода остеопластики по данным ОПТГ и КЛКТ/МСКТ до операции, после операции и спустя 4 мес после хирургического лечения представлены на рис. 6.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатов, спустя 4 мес после костной пластики туннельным методом, обнаружено, что большую часть биоптата занимает зрелая костная ткань с нормальной структурой и отсутствием некротических изменений. В ней отчетливо видны остеоциты без некротических и дистрофических изменений, что указывает на полную сохранность костной ткани (рис. 7, а). При фазово-контрастной микроскопии четко видна волокнистая структура ткани, подчеркивающая остеоны. Фазово-контрастная, темнопольная и поляризационная микроскопии также выявляют картину зрелой костной ткани. Кроме зрелой кости видны небольшие участки некротизированной кости и фиброзной соединительной ткани. В некротизированной кости структура матрикса изменена: отсутствует фибриллярность и анизотропия клеток при видимой фазово-контрастной микроскопии. При гистологическом исследовании отмечается важная особенность: интимное соединение нативной (материнской) ткани с тканью трансплантата, четкая граница между ними отсутствует. После выполнения туннельной техники костной пластики определяется следующее соотношение клеток в трансплантате: 27,76% жизнеспособных остеоцитов, имеющих ядра, и 71,96% пустых лакун.

Гистологическое исследование трепанобиоптатов при выполнении традиционной костной пластики выявляет компактную костную ткань с меньшим количеством клеточных элементов 77,9%. Однако в ней определяются немногочисленные небольшие участки (22,9%), содержащие витальные клетки с ядрами (рис. 7, б). Количество этих остеоцитов значительно меньше, чем в основной группе исследования. При этом костная ткань расщепляется на тонкие, но не базофильные пластинки. Имеет также место интимное соединение нативной ткани с тканью трансплантата, четкая граница между ними отсутствует. В нативной ткани большая часть остеоцитов имеет ядра. Эта материнская ткань имеет крупные костномозговые полости, заполненные частично фиброзированным костным мозгом.

Таким образом, на основании данных клинических, лучевых, гистологических методов исследования, результатов ЛДФ можно сделать вывод, что применение малоинвазивной туннельной техники костной пластики способствует повышению эффективности хирургического лечения пациентов с атрофией челюстных костей. Это достигается за счет минимизации хирургической травмы мягких тканей при формировании туннельного доступа и костной ткани — за счет выполнения остеотомии микропилами, что способствует сохранению микроциркуляции в послеоперационной области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.