Одним из частых осложнений в полости рта при радио- и химиотерапии онкологических заболеваний является мукозит. Клинически он проявляется эритемой, изъязвлениями и болезненностью слизистых оболочек полости рта, которые обычно появляются на 4—7-е сутки от начала химиотерапии. Клиническое исчезновение симптомов совпадает с периодом нормализации показателей периферической крови и составляет от нескольких дней до месяца [1]. В настоящее время не выработано единой тактики профилактики и лечения этого осложнения. Помимо серьезного ухудшения качества жизни больных (боль при разговоре, жевании, глотании), заставляющего снижать дозы препаратов или сокращать длительность их применения, он может приводить к гнойно-воспалительным заболеваниям вплоть до бактериемии и септицемии. В патогенезе основное значение придается повреждению быстроделящихся клеток эпителия под действием химиотерапевтических препаратов и излучения. Вместе с тем определенную роль играют обнаруженные рядом исследователей [2—4] нарушения слюнообразования как вызванные онкологическим заболеванием, так и ятрогенные. Слюна играет важную роль в поддержании гомеостаза и защите структур ротовой полости, поэтому изменения в ее количестве и качестве оказывают влияние на возникновение и течение практически любого патологического процесса в этой области.

Цель исследования — выяснение механизмов нарушения слюнообразования у больных с онкологическими заболеваниями на фоне полихимиотерапии. С этой целью определяли скорость слюноотделения и содержание в смешанной слюне компонентов, отражающих действие гематосаливарного барьера (электролиты) и синтетическую функцию слюнных желез (общий белок, щелочная фосфатаза, гликопротеиды) перед началом очередного курса полихимиотерапии и в процессе лечения.

Обследованы 15 детей (11 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 12 до 17 лет с диагнозом остеосаркома (IV стадия — у 1, III стадия — у 2, II стадия — у 12) на фоне проведения полихимиотерапии (ПХТ). Противоопухолевое лечение проводилось по принятым в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН научным протоколам, включающим следующие препараты: метотрексат, цисплатин, доксорубицин, ифосфамид, этопозид, циклофосфан, винкристин. На момент исследования испытуемым было проведено от 1 до 9 курсов длительностью 14 сут, у 6 испытуемых наблюдение проводили в течение двух последовательных курсов. Перед началом курса ПХТ, а также через 7 и 14 сут после начала курса отбирали смешанную слюну без стимуляции натощак, время получения материала — от 8 до 9 ч утра. Группу сравнения составили 15 (8 мальчиков и 7 девочек) практически здоровых детей аналогичного возраста, прошедших терапевтическую санацию рта в отделении госпитальной терапевтической стоматологиии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России. Пробы слюны брали однократно в тех же условиях. В процессе забора материала определяли скорость слюноотделения. Слюну замораживали сразу после отбора, сохраняя при температуре –15 °С и размораживали непосредственно перед исследованием. Повторное замораживание и размораживание не допускали. В слюне определяли содержание кальция (метод с арсеназо III), фосфора (молибдатный метод), общего белка (биуретовый метод) и активность щелочной фосфатазы (метод с п-нитрофенилфосфатом) наборами реактивов фирмы BioSystems и общего белка (методом Лоури с помощью спектрофотометра КФК-3, Россия), концентрацию калия и натрия ионселективными электродами (НИКО-Аналит). Содержание гликопротеидов определяли методом с альциановым синим с использованием в качестве стандарта муцина слюны человека [5]. Для получения муцина смешанную нестимулированную слюну 8 здоровых доноров смешивали с этанолом (96^о) в соотношении 1:10 и отделяли муцин центрифугированием в течение 20 мин при 5000 об/мин. Осадок муцина растворяли в воде и повторно осаждали муцин этанолом в тех же условиях. Далее осадок муцина высушивали до постоянной массы над безводным хлоридом кальция. Растворы сухого препарата в воде с концентрацией от 0,1 до 1,0 г/л использовали для построения градуировочной кривой.

Для каждого показателя определяли среднее значение и стандартное отклонение. Сравнение показателей проводили с помощью критерия Вилкоксона (Манна—Уитни) и коррелятивного анализа.

В основной группе до лечения содержание общего белка, щелочной фосфатазы и муцина было повышены относительно группы сравнения, а уровень фосфата снижен (р<0,05) (см. таблицу).

Исследованные показатели по динамике можно разделить на три группы. В 1-ю группу входят калий и натрий. Их значения относительно стабильны за время наблюдения, а отклонения от таковых в группе сравнения незначимы, из чего можно заключить, что основное заболевание и применяемые методы лечения не оказывают заметного влияния на соответствующие процессы в слюнных железах.

2-я группа показателей демонстрирует монотонное снижение (кальций и фосфат) или повышение (скорость слюноотделения) в течение курса ПХТ. Для этих показателей влияние ПХТ может считаться установленным.

Наконец, для 3-й группы характерна фазность изменения — повышение (общий белок и муцин) или понижение (щелочная фосфатаза) к 7-м суткам с возвращением к исходному уровню на 14-е сутки. В этом случае наблюдается явный параллелизм с развитием клинических проявлений мукозита у обследованных больных — нарастание числа и выраженности к 7-м суткам с последующим затуханием.

Результаты определения содержания общего белка двумя разными методами были в целом близки (коэффициент корреляции 0,63), хотя метод Лоури дает меньшее среднее значение и заметно больший разброс результатов. Ожидаемо, различия между группами при определении содержания белка по методу Лоури имели меньшую значимость, чем при использовании биуретового метода и в дальнейшем отдельно не рассматривались.

В отличие от других авторов [3, 6], снижения саливации нами не выявлено ни при онкологическом заболевании, ни во время ПХТ. Более того, ПХТ сопровождается нарастающим повышением скорости нестимулированного слюноотделения, что согласуется с наблюдениями [7].

Постоянство уровня калия и натрия указывает на сохранность функции активного транспорта этих ионов в клетках слюнных желез при онкопатологии и ПХТ. В то же время ПХТ заметно угнетает транспорт кальция и фосфата. Снижение содержания фосфата отмечено и до начала ПХТ.

Уровень белковых компонентов (общего белка, щелочной фосфатазы и муцина) в основной группе повышен до начала лечения. ПХТ приводит к повышению содержания общего белка и муцина с последующим его снижением, причем содержание общего белка становится ниже исходного. Активность щелочной фосфатазы наоборот сначала снижается, а затем возвращается к исходному уровню. Повышение содержания общего белка можно связать с поступлением экссудата и продуктов клеточного распада при развитии воспалительных процессов, оно особенно велико у пациентов с плохой гигиеной полости рта и наиболее выраженными симптомами мукозита. К сожалению, относительно небольшое число таких пациентов (5 человек) не позволило установить степень закономерности этих сдвигов. Примечательно, что активность щелочной фосфатазы снижалась у всех пациентов, хотя эти изменения были кратковременными и преходящими. Подобное извращение физиологической реакции может свидетельствовать о серьезных нарушениях защитных механизмов или их истощении. Возможно, это связано с лейкопенией, сопровождающей ПХТ. Скорее всего, повышенная частота кариеса у обследованных больных обусловлена общим снижением защитных свойств слюны и плохой гигиеной полости рта. Изменения функций слюнных желез быстро восстанавливаются и не кумулируются, что согласуется с данными литературы [3].

Изменения в составе слюны выявлены у всех обследованных лиц с остеосаркомой, причем ПХТ сопровождается дополнительными сдвигами в составе слюны, которые могут, с одной стороны, являться элементом патогенеза мукозита, а с другой — способствовать развитию инфекционных осложнений. При ПХТ активный транспорт воды и электролитов через гематосаливарный барьер нарушается незначительно, тогда как синтетические процессы в слюнных железах сильно угнетаются. В нашем исследовании не выявлено влияния основного заболевания на скорость слюноотделения, более того в ходе ПХТ происходило некоторое ее увеличение. Возможно, это изменение носит компенсаторный характер.

Наши данные подтверждают выводы [8] о том, что для определения содержания общего белка в слюне предпочтителен биуретовый метод. Его чувствительность вполне удовлетворительна, а влияние мешающих факторов (выражающееся, в частности, в величине разброса значений) существенно меньше, чем для метода Лоури.

В целом можно согласиться с предложением [6] стимулировать слюноотделение для профилактики мукозитов у пациентов с онкозаболеваниями при ПХТ. Антибактериальная терапия также может рассматриваться как адекватная заместительная терапия на фоне нарушения механизмов антимикробной защиты в полости рота [4].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: olga.alexandrova@rambler.ru