Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) по-прежнему является одним из самых тяжелых заболеваний слизистой оболочки рта (СОР). Это обусловлено острым началом, полиморфностью высыпаний, многообразием клинических проявлений, в том числе сильной болью, длительностью течения, склонностью к сезонным (осень, весна) рецидивам [1, 2].
МЭЭ относится к группе буллезных дерматозов и представляет собой воспалительные заболевания СОР и кожи.
Этиология заболевания до конца не изучена. Однако большинство ученых склоняются к аллергической природе данной болезни [2, 3]. Исходя из этого, различают две формы МЭЭ: идиопатическую, или инфекционно-аллергическую (сенсибилизация к бактериальным аллергенам), и симптоматическую, или токсико-аллергическую (реакция на лекарственные препараты) [4, 5].
Инфекционно-аллергическая форма МЭЭ часто развивается на фоне очагов хронической инфекции — гайморита, хронического тонзиллита, отита, периодонтита, пародонтита [1, 6]. Провокационным фактором становится снижение иммунитета на фоне переохлаждения, острых вирусных респираторных заболеваний, стресса и др. Среди инфекционных возбудителей, ассоциированных с развитием МЭЭ, лидируют вирусы простого герпеса типов 1 и 2, чаще 1 типа [7]. Второе место занимает микоплазма пневмонии, затем следуют возбудители грибковых инфекций [7—9].
К лекарственным препаратам, наиболее часто вызывающим развитие токсико-аллергической формы МЭЭ, относят нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, сульфаниламиды, синтетические витамины, барбитураты, вакцины [1, 3, 4].
Чаще болеют люди молодого и среднего возраста обоих полов. Тяжелые формы заболевания встречаются в 2—3 раза чаще у мужчин.
Инфекционно-аллергическая форма МЭЭ начинается остро — с подъема температуры, головной боли, общего недомогания. После чего на фоне гиперемированной и отечной СОР появляются субэпителиальные пузыри и пузырьки, которые вскрываются, образуя обширные, резко болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом. На красной кайме губ эрозии покрыты геморрагическими корками. На коже тыльных поверхностей кистей рук, коленных и локтевых суставов, предплечий и голеней появляются кокардоформные элементы (пятнисто-папулезные образования). Заболевание длится в среднем 3—5 нед. На СОР и красной кайме губ эрозии эпителизируются без образования рубца. Возможны рецидивы на протяжении многих лет. Характерна сезонность (осень, весна).
Токсико-аллергическую форму вызывает повторный прием лекарственных препаратов или контакт с ними. Обычно страдают пациенты с повышенной чувствительностью к медикаментам. Характер высыпаний на СОР практически идентичен с таковыми при инфекционно-аллергической форме. Однако при токсико-аллергической форме высыпания носят более распространенный характер и СОР поражается практически всегда. Рецидивы возникают обычно на тех же местах СОР, что определяет фиксированный характер заболевания. Пузыри, как правило, образуются на неизмененной СОР. И только через несколько дней, после присоединения инфекции, появляются признаки воспаления. Частота рецидивов зависит от частоты контактов с лекарственными препаратами.
Самым тяжелым проявлением МЭЭ является синдром Стивена—Джонсона, при котором отмечаются значительное нарушение общего состояния пациента, обширные поражения СОР, зева, миндалин, а также поражение слизистой оболочки глаз (конъюнктивит, кератит) и половых органов (уретрит, вагинит). Диагностику МЭЭ проводят на основании анамнеза и клинической картины заболевания.
Дифференциальная диагностика основывается на исключении схожих по клинической картине заболеваний с использованием дополнительных методов исследования (клинических, иммунологических, цитологических). Знание дифференциальной диагностики позволяет быстро и точно поставить правильный диагноз. Для этого требуется глубокое знание проблемы в целом и клинический опыт.
Таблица. Дифференциальная диагностика МЭЭ
Заболевание | Общие клинические признаки | Отличительные признаки |
Акантолитическая пузырчатка | Наличие пузырей на СОР, образование корок на красной кайме губ и коже. Болезненность СОР, усиливающаяся при приеме пищи | Не страдает общее состояние при первых проявлениях заболевания. Внутриэпителиальные пузыри на СОР очень быстро вскрываются, образуются эрозии, не покрытые фибринозным налетом, на неизмененной СОР, не склонные к эпителизации. На коже элементы поражения появляются в местах трения, давления. Симптом Никольского положительный. В мазках-отпечатках акантолитические клетки |
Острый герпетический стоматит | Острое начало. Полостные элементы поражения на СОР с серозным содержимым. Резко болезненные эрозии на воспаленной СОР. Наличие корок на красной кайме губ. Гиперсаливация | Юный и молодой возраст. Мелкие афтоподобные эрозии на СОР, склонные к слиянию и образованию крупных эрозий с полициклическими контурами. При эффективном лечении эпителизация в течение 10—12 дней. Отсутствие кожных высыпаний. Не рецидивирует. В соскобе с эрозий в первые 2—3 дня определяются гигантские многоядерные клетки. ПЦР положительная |
Хронический герпетический стоматит | Полостные элементы поражения на СОР и красной кайме губ с серозным содержимым. Болезненные эрозии на СОР. Наличие корок на красной кайме губ. Заболевание рецидивирует. Провоцируют его факторы, снижающие иммунитет | Общее состояние не нарушено. Быстро вскрывающиеся мелкие сгруппированные пузырьки на СОР с образованием эрозий с фестончатыми краями. Эрозии чаще образуются на участках СОР, в норме ороговевающих. Поражение кожи лица вокруг естественных отверстий (нос, рот). В соскобах эрозий в первые 3 дня определяются гигантские многоядерные клетки. ПЦР положительная |
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка | Наличие подэпителиальных пузырей на СОР. Болезненные эрозии на СОР. Склонность к рецидивам | Общее состояние не страдает. Изменений на коже нет. Малоболезненные эрозии, склонные к быстрой эпителизации. Воспаление вокруг эрозий не выражено. Не характерна сезонность высыпаний |
Болезнь Дюринга | Наличие подэпителиальных пузырей с серозным содержимым на СОР. Поражается как кожа, так и СОР. Болезненные эрозии на СОР. Склонность к рецидивам | Общее состояние не страдает. Образуются ярко-красные эрозии, малоболезненные при пальпации, чаще в области нёба и щек. Обязательное поражение кожи. Не характерна сезонность высыпаний. Отмечается повышенная чувствительность к йоду |
Вторичный сифилис | Длительно не заживающие эрозии на СОР. Кожные проявления заболевания | Не страдает общее состояние. Определяется инфильтрация в основании эрозий. Слабоболезненную эрозию от окружающих тканей отграничивает выраженный гиперемированный ободок. На коже наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания. Сопровождается полиаденитом. В соскобе с эрозии обнаруживают бледную трепонему. Серологическая реакция на сифилис положительная |
Медикаментозный стоматит | Болезненные эрозии на СОР на выраженном воспалительном фоне | Заболевание вызвано приемом лекарственного препарата. Поражение СОР носит более распространенный характер. Определяется повышенная чувствительность к медикаментам. Рецидив связан с контактом с лекарственным препаратом |
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит | Болезненные эрозии на СОР. Рецидивирующее течение. Сенсибилизация к бактериальным аллергенам. Наличие очагов хронической инфекции | Элемент поражения — афта. Единичные афты (1—3) на неизмененной СОР. Эпителизация наступает в течение 10—12 дней. Рецидив может провоцироваться травмой, приемом аллергенных продуктов. Возможно перманентное течение |
Заключение
Грамотное проведение диагностики и дифференциальной диагностики МЭЭ позволяет в короткие сроки поставить правильный диагноз, начать своевременное, рациональное лечение, добиться хороших результатов и назначить профилактические мероприятия, которые значительно сократят количество рецидивов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.