В России ежегодно рождаются около 50 тыс. недоношенных детей, что составляет 7-10% от общего числа новорожденных. По данным Национального центра статистики здоровья (NCHS) 2005 г., в США в последние годы увеличивается число преждевременных рождений за счет поздних преждевременных родов (34-36 нед беременности). Число ранних преждевременных родов (менее 32 нед) практически не изменилось за последние 15 лет и составляет 1,9-2,0% [5, 15].

Особую актуальность в свете перехода на рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по учету перинатальной смертности приобретает изучение очень ранних преждевременных родов, сопровождающихся рождением детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (500-999 г). Согласно утвержденным Минздравсоцразвития России порядкам оказания акушерско-гинекологической (Приказ №808н от 02.10.09) и неонатологической медицинской помощи (Приказ №409н от 01.06.10), регламентирована работа по модернизации стандартов оказания перинатальной помощи с учетом детей с ЭНМТ. Это тем более важно, что проблема полноценного выхаживания детей с ЭНМТ определяется ее социальными и медико-психологическими аспектами.

К 2009 г. смертность детей с ЭНМТ в возрасте 0-6 дней жизни снизилась на 37% по России [2]. Выживаемость по России в 2009 г. в группе детей с массой тела 500-749 г составила 299,4 на 1000 родившихся живыми и в группе массой тела 750-999 г - 551,3 на 1000. В Уральском федеральном округе в 2009 г. эти показатели соответственно были 345,5 и 643,8‰. В Уральском НИИ охраны материнства и младенчества, многие годы функционирующем как перинатальный центр III уровня [11], постоянно обновляется ресурсная, кадровая и технологическая структура при рождении и выхаживании новорожденных с очень низкой массой тела. Разработанные и внедренные перинатальные технологии включают:

- мониторинг беременных группы риска и плановую госпитализацию в отделение патологии беременности;

- профилактику и коррекцию гестационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза;

- экстракорпоральные методы детоксикации для коррекции нарушений, возникших при преэклампсии;

- использование глюкокортикоидов для профилактики синдрома дыхательных нарушений;

- региональные методы анестезии при абдоминальном родоразрешении;

- извлечение новорожденного с ЭНМТ в плодном пузыре;

- единая система первичной реанимации новорожденных с ЭНМТ, введение искусственного сурфактанта в первые 10 мин жизни;

- выхаживание детей с ЭНМТ в кувезах системы «Giraff», с формированием «гнезда»;

- инфузионная терапия, включающая микродозы гепарина;

- ведение новорожденных с ЭНМТ на этапах ранней реабилитации по технологии совместного пребывания с матерью до выписки из стационара.

Цель исследования - оценка выхаживания новорожденных с ЭНМТ в перинатальном центре за 3 года (2008-2010 гг.) и влияния различных перинатальных технологий, тактики родоразрешения, методов интенсивного выхаживания на исходы и прогноз отдаленного развития детей, родившихся при преждевременных родах (в сроки 24-30 нед).

Масса тела новорожденных колебалась от 530 до 999 г. Результаты выхаживания оценивались по двум группам: масса тела 500-749 г (1-я группа, n=31) и масса тела 750-999 г (2-я группа, n=69).

Известно, что число случаев выживания младенцев с массой тела при рождении 750 г и гестационным возрастом более 26 нед составляет 70%. Дети с массой 500-749 г находятся в «зоне предела жизнеспособности», выживание данных пациентов проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна [18].

По нашим данным, из 100 родившихся в разные периоды раннего возраста умерли 25 детей (табл. 1).

В 1-й группе летальность составила 54,8%, во 2-й - 11,5% (p<0,05). В 1-й группе летальность на 1-й неделе жизни была в 5 раз выше, чем во 2-й группе, и становилась в 13 раз выше в возрасте более 28 дней. Анализ летальности детей с ЭНМТ по годам показал, что имеется только тенденция к ее снижению (37, 18,6, 21,2% соответственно в 2008, 2009 и 2010 гг.).

Основные причины смерти в стационаре детей с ЭНМТ представлены в табл. 2.

В 1-й группе в структуре причин смерти доминировали (по убывающей) внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода (29,4%), поражение центральной нервной системы в форме внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III степени с гемотампонадой (23,5%); на 3-м месте находились причины смерти от некротических энтероколитов и пороков сердца (по 11,7%). В этой группе новорожденных с установленными врожденными пороками насчитывалось 5 детей (всего 7 пороков), у 3 в качестве конкурирующего диагноза была установлена глубокая физиологическая незрелость с признаками задержки роста плода III степени.

Во 2-й группе среди причин смерти преобладали внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода.

Внутриматочная инфекция является причиной всего спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, пороков его развития, мертворождений, недонашивания, развития фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития [4, 12, 13]. Согласно ряду исследований, для всех антенатальных внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты - плацентит, что может приводить к фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к рождению детей с низкой массой тела [1].

Выявление причин преждевременных родов детей с ЭНМТ нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится обсуждать вопрос о предположительной причине преждевременных родов.

Факторами высокого риска рождения детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ являются возраст старше 30 лет, эндокринные нарушения, артериальная гипертензия, инфекционные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез матери.

Современная диагностика выявляет рост числа носителей цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса и токсоплазмоза, оказывающих свое влияние на созревание плода в течение всего периода беременности [6, 8]. К сожалению, удельный вес женщин, у которых регистрировались инфекции, передающиеся половым путем, продолжает расти с 32% в 2008 г. до 39,3% в 2010 г. Среди патологических состояний у беременных доминировала преэклампсия тяжелой степени (12-18 баллов), что потребовало экстренной госпитализации пациенток транспортом медицины катастроф в 39% случаев. В связи с этим отмечено нарастание процента оперативных родоразрешений у пациенток данной категории: если в 2008 г. этот процент составлял - 68, то в 2010 г. уже 96,9, c практикой извлечения детей с ЭНМТ в целом плодном пузыре.

У преждевременно родившихся, особенно у детей с ЭНМТ, отмечается более длительное течение постнатальной адаптации, что обусловлено морфофункциональной и функциональной незрелостью [9]. У детей этой категории отмечаются сочетанные патологические состояния, требующие индивидуальной коррекции.

Сурфактант с целью профилактики и лечения синдрома дыхательных нарушений у новорожденных в родильном зале вводился в 2008 г. в 76% случаев, а в 2010 г. - уже в 100%. Учитывая повреждающее действие кислорода при проведении первичной реанимационной помощи, с 2010 г. стали использоваться его концентрации не более 30-40%. Кроме того, с целью сохранения температуры тела у детей с ЭНМТ с 2010 г. в родильном зале стали применяться пластиковые мешки. Все перечисленные мероприятия позволили снизить продолжительность инвазивной вентиляции у пациентов данной категории: если в 2008 г. вентиляция до 5-х суток жизни регистрировалась только у 16% новорожденных, то в 2010 г. - уже у 27,2%. В 2008 г. до 1 мес жизни на респираторной поддержке в связи с формированием тяжелой бронхолегочной дисплазии (БЛД) и зависимостью от респиратора находились 40% детей, тогда как в 2010 г. - только 27,2% (p<0,05).

К сожалению, несмотря на нововведения, у детей, включенных в исследование, частота формирования БЛД остается высокой: от 40,1% в 2008 г. до 42,4% в 2010 г., но следует также отметить, что это связано со снижением летальности пациентов данной категории.

Кроме БЛД, тяжелой инвалидизирующей патологией для детей с ЭНМТ являются ВЖК с формированием постгеморрагических гидроцефалий, требующих оперативного лечения. Заболеваемость ВЖК III степени снизилась в отделении с 56 (2008 г.) до 27,2% (2010 г.), что уменьшило число операций шунтирования с 20 (2008 г.) до 3% (2010 г.) (p<0,05).

Частота ретинопатий у недоношенных (РН) в динамике по годам сохраняется в пределах 45-50%, однако уменьшилось число тяжелых форм РН III степени с 20 до 15,1%.

Одна из причин, ухудшающих качество жизни детей данной категории, - анемия недоношенных, которая встречается настолько часто, что повторные трансфузии отмытых эритроцитов донора являются неотъемлемым компонентом традиционной терапии этого контингента новорожденных. Повторные гемотрансфузии донорских эритроцитов потребовались у 56% детей. Попытка применения препаратов эритропоэтина у недоношенных детей не является оптимальной, так как дает краткосрочный эффект.

Инфекционные процессы представляют собой одну из наиболее типичных причин патологии глубоконедоношенных новорожденных и крайне важный прогностический фактор в отношении неблагоприятных отдаленных результатов. Сепсис новорожденных с поздней (после завершения перинатального периода) манифестацией клинических проявлений в большинстве случаев имеет нозокомиальный характер. Среди новорожденных с ОНМТ при рождении (менее 1500 г) частота подобной формы сепсиса достигает 21%, при этом весьма часто используется эмпирическая антибактериальная терапия. У новорожденных с ОНМТ желудочно-кишечный тракт представляет собой основную систему, колонизируемую патогенными микроорганизмами, и источник последующего распространения инфекции [14, 16].

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с ЭНМТ при рождении. Так, у детей с массой 500-749 г частота развития сепсиса достигла 30-33%, что связано с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода.

Недоношенность служит проявлением неблагоприятных условий в антенатальном периоде и основой для формирования патологических состояний как в раннем возрасте, так и в течение всей жизни. Известно, что дети, родившиеся недоношенными, подвергаются высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и последующих периодах, большую часть которых можно предотвратить или купировать [3]. Лечение и выхаживание таких детей - очень дорогостоящее дело, требующее высокой квалификации неонатологов и медицинских сестер, обеспечения специализированной помощью (неврологической, офтальмологической, сурдологической и др.); 10% всех затрат на здравоохранение составляют затраты на выхаживание детей с ЭНМТ при рождении.

Средняя длительность пребывания детей 1-й группы в стационаре в 2010 г. составила 90 дней, во 2-й группе - 62 дня. Стоимость лечения ребенка 1-й группы по стандарту высокотехнологичной медицинской помощи составила 470,5 тыс. руб., во 2-й группе - 318,3 тыс. руб.

Исследования [7], проведенные в постконцептуальном возрасте (38-40 нед гестации), перед выпиской новорожденных из отделения патологии, когда масса тела детей, родившихся с ЭНМТ, достигает значений, соответствующих 1-2-му центильному коридору доношенных новорожденных, показали критические нарушения метаболизма у этих детей, в первую очередь за счет снижения общего содержания кислорода в 2,5 раза по сравнению с таковым у доношенных детей к концу неонатального периода. Наблюдения в динамике первого года жизни выявили высокую частоту инвалидизации детей с ЭНМТ при рождении (до 30%) за счет нарушений в двигательной сфере и сенсорных функций. По данным литературы [10], в этой группе наиболее высок процент синдрома внезапной смерти на первом году жизни.

Возможно, правы исследователи, которые считают необходимым предоставлять родителям новорожденных с массой тела от 500 до 749 г исчерпывающую информацию об опасных последствиях незрелости, чтобы они могли принять участие в решении вопроса об интенсивной терапии. Многие технологии (в частности, сурфактант) не дают ожидаемого эффекта при проведении респираторной поддержки в этой группе новорожденных [17].

Неустойчивое равновесие гомеостаза у недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ, несмотря на клинические признаки компенсации основных жизненных функций, может обусловливать декомпенсацию и смерть этих детей после выписки из стационара. Профилактика неблагоприятных исходов в первый год жизни диктует необходимость разработки и обоснования на базе доказательной медицины принципов III этапа выхаживания недоношенных новорожденных с ЭНМТ, организованного по типу развивающего ухода, где осуществляются семейно-ориентированный подход, психологическая помощь, применяются медицинские реабилитационные технологии, включающие немедикаментозную терапию, использование реабилитационного развивающего оборудования. Это может обеспечить условия гармоничного роста и развития таких детей, снижение их инвалидизации, частоты «синдрома внезапной смерти». В течение 2010 г. в отделениях III этапа выхаживания недоношенных новорожденных прошли лечение на 1-м году жизни 64 ребенка, родившихся с ЭНМТ.

Таким образом, эффективность выхаживания детей, родившихся с ЭНМТ, обусловлена соответствием степени нарушений, связанных с недоношенностью ребенка, и возможностями лечения в учреждении. Современные технологии, осуществляемые в перинатальном центре, увеличивают выживаемость детей в неонатальном периоде. Дополнительные исследования, направленные на раннюю диагностику и профилактику программируемой патологии, будут способствовать разработке алгоритмов формирования качества здоровья детей с ЭНМТ.