Синдром гиперандрогении (СГА) представляет собой обширную группу эндокринных заболеваний, которые возникают в силу взаимодействия разнообразных патогенетических звеньев, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или активности мужских половых гормонов в женском организме. Оценка андрогенного статуса у женщин необходима при широком спектре различных симптомов и состояний, таких как гирсутизм, акне, алопеция, нарушения менструального цикла и овуляторной функции, вирилизация (клиторомегалия, барифония), дефиминизация, а также для контроля эффективности лечения заболеваний, сопровождающихся развитием СГА.

Одним из ведущих диагностических критериев СГА является увеличение содержания андрогенов в периферической крови, в первую очередь тестостерона (Т) как наиболее активного андрогена (конверсия тестостерона в более активный периферический метаболит дигидротестостерон происходит внутриклеточно, в периферической крови концентрация последнего минимальна и его определение неинформативно). В норме концентрация Т в крови у женщин низкая и не превышает 7% от его содержания в крови взрослых мужчин, что значительно затрудняет его количественное определение. При этом главная проблема заключается в перекрестном реагировании с другими субстратами при работе в низком диапазоне значений (менее 10 нмоль/л). Таким образом, для дифференциальной диагностики гиперандрогенных состояний у женщин в широкой клинической практике необходим высокочувствительный, специфичный и воспроизводимый метод определения Т [2].

В настоящее время в соответствии с рекомендациями Эндокринологического общества референсным методом для определения Т является метод тандемной масс-спектрометрии [7]. Современная технология масс-спектрометрии в тандеме с высокоразрешающей жидкостной хроматографией (в отличие от прежней трудоемкой с использованием газового хроматографа) обеспечивает высокую производительность, практически 100% специфичность, необходимую чувствительность и воспроизводимость. Тем не менее в обычной клинической практике данная методика пока не получила широкого распространения и остается дорогостоящей.

В широкой клинико-лабораторной практике используются в основном иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный (ИХЛ) метод. В ИФА-методах, как и в автоматизированных системах иммуноанализа третьего поколения, проводится прямое определение общего тестостерона (об.Т) непосредственно в сыворотке без предварительной его экстракции, что создает трудно преодолимую проблему, несмотря на использование моноклональных антител: как получить величину точного, истинного содержания Т в сыворотке. При проведении прямого метода очень сложно избежать влияния матрикса - вмешательство в реакцию лиганд-антисыворотка связывающих транспортных белков, различных стероидов и их метаболитов, обладающих сходной структурой молекулы, липидов и т.д. Это приводит к завышению результатов, что ведет к диагностическим ошибкам и последующему назначению неправильной терапии [3]. Эндокринологическое общество не рекомендует использовать прямые методы определения об.Т у женщин и детей, так как эти методы адекватны для идентификации (что при ряде клинических ситуаций вполне достаточно), но не для точной количественной оценки его избыточного уровня [7].

Почти 60% об.Т образуют прочную высокоаффинную связь с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), 40-50% - легко диссоциирующую связь с альбумином и только 1-2% циркулирует в свободной форме (св.Т) и вместе со связанным с альбумином Т формируют биодоступный тестостерон. Даже в физиологических условиях уровень об.Т довольно вариабелен и подвержен сезонным и суточным колебаниям, а также воздействию таких факторов, как состав и время приема пищи, сексуальная активность, алкоголь, курение, физические и психоэмоциональные нагрузки. Именно св.Т наиболее адекватно отражает андрогенный статус женщины и его определение является оптимальным в клинической практике [2].

Определение св.Т - наиболее трудная задача. Наибольшее распространение получил математический метод расчета, предложенный A. Vermeulen и соавт. [9] на основе определения об.Т, ГСПС и альбумина сыворотки крови. Все полученные с использованием этой формулы расчетные величины были практически идентичны и достоверно коррелировали с уровнями свободного и биодоступного Т, полученными с использованием методов равновесного диализа и масс-спектрометрии. Единственным ограничением ее использования, по данным авторов, является беременность, так как при этом состоянии высокие концентрации эстрогенов вступают в конкуренцию с Т за ГСПС, в результате чего расчетные концентрации оказываются ниже величин, полученных с использованием референсных методов. На основе предложенной формулы разработаны специальные компьютерные программы для быстрого расчета уровня свободного и биодоступного Т. Согласно рекомендациям Эндокринологического общества, расчетный метод определения св.Т с использованием высококачественных наборов для определения об.Т и ГСПС является наиболее клинически чувствительным для определения гиперандрогенемии в повседневной практике [7]. Индекс свободных андрогенов (ИСА) отражает долю биодоступного Т и представляет собой не имеющее единиц измерения соотношений об.T/ГСПС.

При непосредственном определении уровня св.Т его отделение от Т, связанного с белками, проводится методами равновесного диализа или ультрафильтрации, которые являются достаточно трудоемкими и на практике не используются. В ряде эндокринологических лабораторий предлагается прямой безэкстракционный метод определения св.Т в сыворотке, который, к сожалению, не выдерживает критики [7].

В связи с тем что прямое определение св.Т в крови сопряжено с определенными технологическими трудностями, был предложен альтернативный вариант биологической жидкости - слюна, в которую поступают только свободные формы стероидов, включая Т. Сбор слюны прост и неинвазивен, а появление современной технологии ИХЛ-анализа, сочетающей высокую чувствительность и специфичность, сделало возможным определение очень низких концентраций св.Т в ее малых количествах, что особенно важно для дифференциальной диагностики СГА у женщин. В исследованиях Н.П. Гончарова и соавт. [2] показано, что концентрация св.Т в слюне хорошо коррелирует с концентрацией св.Т в крови у мужчин, что согласуется с данными зарубежных авторов [4, 6]. У женщин также была показана четкая корреляция концентрации св.Т в слюне с таковой в сыворотке крови как при наличии гиперандрогении, так и в ее отсутствие (P. Baxendale и соавт., 1962). В исследовании K. Ruutiainen и соавт. [цит. по 9] концентрация Т в слюне коррелировала со степенью выраженности гирсутизма у женщин сильнее, чем концентрация Т и ГСПС в сыворотке крови. Однако ввиду того, что концентрация св.Т в слюне подтверждена колебаниями и для получения достоверной информации необходим забор нескольких образцов, а также вследствие необходимости стандартизации методик забора материала и анализа определения референсных значений, данная методика не может быть рекомендована для использования в широкой клинической практике [10].

Мы представляем два клинических случая СГА, сопровождающихся выраженным повышением св.Т в крови, определенного прямыми методами, демонстрирующими их несостоятельность.

Пример 1

Пациентка О., 23 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) с жалобами на нерегулярные менструации. Росла и развивалась нормально. Менструации с 13 лет, нерегулярные с менархе.

Данные объективного обследования. Рост 172 см, масса тела 58 кг, индекс массы тела (ИМТ) 19,6 кг/м². Гирсутное число по шкале Ферримана-Голлвея 12. При гинекологическом осмотре клитор не увеличен. Per vaginum: шейка матки чистая; проба Шиллера: йоднегативных зон нет; матка не увеличена; яичник увеличен слева до 4 см, плотный, безболезненный.

Данные лабораторных исследований. Гормоны крови: об. Т 2,8 нмоль/л (норма <2,6 нмоль/л), ГСПС 39 нмоль/л (норма 18-114 нмоль/л), ИСА 7,2, св. Т (метод ИФА) 133,4 нмоль/л (норма <4,1 нмоль/л), св. Т (метод ИХЛ) 51,6 нмоль/л (норма <4,1 нмоль/л), дигидротестостерон 8848 пг/мл (норма 24-450), ДГАС 1,72 мкг/мл (норма 0,23-2,66), 17-OПГ 6,2 нмоль/л, андростендион 13,2 нмоль/л (норма 1-12,2 нмоль/л), пролактин 382 мМЕ/л (норма 70-266 мМЕ/л), ТТГ 0,8 мкМЕ/л (норма 0,4-4 мкМЕ/л), ФСГ 4,0 мМЕ/л (норма 3,85-8,78 мМЕ/л), ЛГ 9,1 мМЕ/л (норма 2,12-10,89 мМЕ/л). ДНК-типирование гена CYP 21: наиболее часто встречающиеся мутации гена не обнаружены.

Данные инструментальных методов обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: матка 45,9×32,8×40,0 мм; М-эхо 4 мм; левый яичник 42,9×21,1×26,0 мм (V=12,2 мл), правый яичник 41,1×20,3×27,8 мм (V=12,2 мл), оба содержат множество мелких фолликулов диаметром от 3 до 6 мм. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости: надпочечники без патологических изменений. При МРТ органов малого таза в правом яичнике определяется округлое жидкостное образование с геморрагическим содержимым диаметром 9 мм.

Учитывая наличие объемного образования в правом яичнике и высокий уровень св. Т в отсутствие клинической картины вирильного синдрома и незначительном увеличении ИСА, было принято решение прибегнуть к дополнительным методам диагностики, которые позволили окончательно исключить наличие андрогенпродуцирующей опухоли. Св.Т в слюне 27,9 пг/мл (норма 15-45 пг/мл). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): правый яичник 4,8×2,7×2,6 см, левый яичник 2,7×3,3×1,7 см, оба с наличием утолщенной стромы, кистозно-измененной структуры. Заключительный диагноз: синдром поликистозных яичников (СПЯ). Назначена терапия: комбинированный пероральный контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (ввиду того что пациентка не планирует беременность). Обращает на себя внимание асимметрия размеров яичников по данным МСКТ, в то время как по данным УЗИ их объем одинаков. Это может объясняться тем, что визуализирующие методы демонстрируют значительную вариабельность в оценках разными исследователями [5] объема яичников. Кроме того, в последнее время все больший интерес ученых вызывают вопросы энантиоморфности, широко изучается морфологическая и функциональная неравнозначность яичников, связанная с функциональной асимметрией головного мозга и центральными механизмами нейроэндокринной регуляции. Наличие доминантного яичника (чаще правый) имеет большое значение в оперативной гинекологии и современных репродуктивных технологиях [1]. В исследовании K. Takahashi и соавт. [8] значимая асимметрия яичников по данным УЗИ наблюдалась у 50% женщин с СПЯ. Тем не менее наличие асимметрии яичников, по данным МСКТ, у данной пациентки требует динамического наблюдения.

Пример 2

Пациентка Н., 32 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ЦПСиР с жалобами на отсутствие менструаций в течение 8 лет, избыточный рост волос на лице и теле, выпадение волос на голове, отсутствие беременности в течение 11 лет регулярной половой жизни без контрацепции, избыточную массу тела, повышение артериального давления.

Росла и развивалась нормально. Менструации с 11 лет, регулярные с менархе, с 23 лет - нерегулярные, с 24 лет - отсутствуют. С этого же времени отмечает избыточный рост волос на лице и теле, выпадение волос на голове. По данным УЗИ, в течение последних 4 лет в правом яичнике определяется объемное образование.

Данные объективного обследования. Рост 180 см, масса тела 130 кг, ИМТ 40,1 кг/м². Гирсутное число по шкале Ферримана-Голлвея 28. Алопеция по шкале Гамильтона-Норвуда IVA. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. При гинекологическом осмотре клитор вирильный (длина 2 см, головка округлая). Per vaginum: шейка матки чистая; проба Шиллера: йоднегативных зон нет; матка не увеличена; яичники увеличены слева до 4 см, справа до 5-6 см, плотные, безболезненные.

Данные лабораторных исследований. Гормоны крови: об. Т 13,6 нмоль/л (норма < 2,6 нмоль/л), ГСПС 18 нмоль/л (норма 18-114 нмоль/л), ИСА 75, св. Т (метод ИХЛ) 32,2 нмоль/л (норма < 4,1 нмоль/л), ДГАС 1,72 мкг/мл (норма 0,23-2,66 мкг/л), 17-OПГ 13,2 нмоль/л, андростендион 13,2 нмоль/л (норма 1-12,2 нмоль/л), пролактин 320 мМЕ/л (норма 70-266 мМЕ/л), ТТГ 2,4 мкМЕ/л (норма 0,4-4 мкМЕ/л), ФСГ 2,93 мМЕ/л (норма 3,85-8,78 мМЕ/л), ЛГ 4,2 мМЕ/л (норма 2,12-10,89 мМЕ/л). Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: 0 мин - глюкоза 5,2 ммоль/л, инсулин - 13,2 мкЕД/мл; 120 мин - глюкоза 8,5 ммоль/л, инсулин 114 мкЕ/мл. Биохимия крови: холестерин 4,9 ммоль/л, триглицериды 2,64 ммоль/л (норма 0,4-1,54 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности 0,9 ммоль/л (норма 1,04-1,55 ммоль/л), мочевая кислота 0,512 ммоль/л (норма 0,14-0,34). СА-125 21,76 (норма <35).

Данные инструментальных методов обследования. УЗИ органов малого таза: матка 45,7×32,8×50,0 мм; М-эхо 5 мм; левый яичник 42,3×18,3×26,6 мм, содержит множество мелких фолликулов диаметром от 2 до 5 мм; правый яичник 48,0×33,0×39,0 мм, содержит образование с четкими контурами, повышенной эхогенности размерами 40,9×29,3 мм, солидной структуры. МРТ брюшной полости: надпочечники без патологических изменений.

Диагноз: андрогенпродуцирующая опухоль правого яичника. Вирильный синдром. Метаболический синдром. Ожирение. Дислипидемия. Артериальная гипертензия. Проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопия, аднексэктомия справа. Результат гистологического исследования: доброкачественная низкодифференцированная опухоль из клеток Сертоли-Лейдига. Через 7 дней после оперативного лечения уровень об.Т в крови составил 2,8 нмоль/л (норма <4,1 нмоль/л).

Таким образом, из клинических примеров можно наблюдать, что у женщины с не подтвержденным в последующем диагнозом андрогенпродуцирующей опухоли яичника (1-е наблюдение) отмечалось повышение уровня св.Т в крови, определенного безэкстракционными методами, более чем в 30 раз (метод ИФА) и более чем в 10 раз (метод ИХЛ). Кроме того, уровень св.Т в крови, определенный методом ИХЛ, у данной пациентки оказался в 1,5 раза выше такового у женщины с подтвержденным клинически и гистологически диагнозом андрогенпродуцирующей опухоли.

При обследовании женщин с симптомами гиперандрогении врач должен быть насторожен в отношении андрогенпродуцирующих опухолей, учитывая то, что нередко они являются злокачественными. Однако ориентироваться при дифференциальной диагностике необходимо, в первую очередь, на клиническую картину. В пользу андрогенпродуцирующей опухоли могут свидетельствовать внезапное и позднее начало заболевания (25 лет и старше), выраженные симптомы гиперандрогении. При лабораторной диагностике следует избегать использования прямых безэкстракционных методов определения св.Т ввиду их несостоятельности. Референсным методом определения Т является метод тандемной масс-спектрометрии, а при его недоступности необходимо устанавливать концентрацию св.Т расчетными методами или использовать методику его определения в слюне.

1. При обследовании женщин с симптомами гиперандрогении необходимо проводить дифференциальную диагностику андрогенпродуцирующей опухоли.

2. При лабораторной диагностике у этих женщин следует избегать использования прямых безэкстракционных методов определения свободного тестостерона в связи с их несостоятельностью.