В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки. Если раньше миому матки относили к заболеваниям, встречающимся преимущественно у женщин в конце третьего - начале четвертого десятилетия жизни, то в настоящий момент миома матки все чаще диагностируется у женщин молодого возраста [2, 4, 7-9, 14-16]. При этом в последнее время в обществе прослеживается четкая тенденция откладывать деторождение на более поздний срок. В настоящее время считается вполне обычным планировать рождение первого ребенка в 30-35 лет. Анализ собственного материала отделения оперативной гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) подтверждает общую мировую тенденцию к увеличению числа женщин репродуктивного периода с миомой матки, желающих сохранить детородную функцию. С учетом всего перечисленного очевидно, что в выборе методов прегравидарной подготовки и лечения миомы основополагающим является желание женщины в полном объеме сохранить свою репродуктивную функцию. Лечение женщин с миомой матки, планирующих беременность, должно быть максимально органосохраняющим. Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, или женщин с миомой матки, планирующих беременность, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки вне и во время беременности. Родоразрешение беременных после оперативных вмешательств на матке требует от акушера дифференцированного подхода. Условием для благоприятного завершения беременности и родоразрешения беременной через естественные родовые пути является состоятельный рубец на матке. До настоящего времени остаются дискуссионными вопросы, касающиеся современных методов оценки состояния рубца на матке после органосберегающих операций, что служит основанием для проведения данного исследования.

На базе гинекологического отделения МОНИИАГ в 2011-2013 гг. обследованы и прооперированы 150 пациенток, которым произведена миомэктомия вне беременности (1-я группа), 15 пациенток, которым произведена миомэктомия во время беременности (2-я группа), а также 19 больных, которым была выполнена метропластика по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности (3-я группа).

Возраст больных колебался от 22 до 39 лет. Беременности в анамнезе имели 58 (39%) женщин в 1-й группе, 6 (40%) женщин во 2-й группе и соответственно 19 (100%) в 3-й, причем только 43 (29%) пациентки в 1-й группе, 4 (27%) - во 2-й группе и 15 (79%) - 3-й имели детей. У 21 (9%) пациентки в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности. Из них у 15 (65%) пациенток самопроизвольные аборты произошли на фоне миомы матки. Причем у 4 (36%) женщин имело место привычное невынашивание беременности. У 6 (35%) пациенток в анамнезе была внематочная беременность.

Из 165 женщин 1-й и 2-й групп до обращения в МОНИИАГ 111 (67%) не знали о наличии у них миомы матки (длительно не наблюдались у гинеколога): в 1-й группе - 98 (65%) пациенток; во 2-й группе - 13 (87%). Длительность существования миомы матки колебалась от 1 года до 10 лет. По данным анамнеза, темп роста миомы оценен как быстрый у 78 (52%) пациенток 1-й группы и у 12 (80%) пациенток 2-й группы. Размеры доминантного узла при множественной миоме матки в 1-й группе у 28 (19%) женщин, во 2-й группе - у 2 (13%) достигали 20 см в диаметре, количество узлов колебалось от 2 до 18 в 1-й группе и от 2 до 4 во 2-й группе; при наличии единичных миоматозных узлов в 1-й группе у 78 (52%) пациенток, во 2-й группе - у 11 (73%) эти размеры составляли от 5-15 см в диаметре. По локализации узлов чаще всего встречались интерстициальная миома матки - у 137 (91%), субсерозная - у 7 (5%), субмукозная - у 6 (4%) женщин 1-й группы. У 13 (87%) пациенток 2-й группы наблюдался интерстициальный рост и у 2 (13%) - субсерозный. У 67% обследованных пациенток имело место сочетание разных локализаций узлов.

Всем пациенткам проводились клинические и лабораторные исследования. Несмотря на многообразие методов исследования, ведущим методом диагностики, применяемым после общеклинического, у всех больных с миомой матки являлась ультрасонография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза было выполнено на аппарате Medison accuvix V20 с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с применением трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой импульсов датчика 4-9 МГц. Оценивались локализация, количество и размеры миоматозных узлов, их отношение к полости матки. Результаты УЗИ, проведенного перед оперативным вмешательством, были сопоставлены с данными анамнеза пациенток о темпах роста миоматозных узлов.

Показаниями к выполнению оперативного лечения больных 1-й группы вне беременности явились следующие [1, 5]:

1. Наличие обильных длительных менструаций или ациклических кровотечений, приводящих к анемии.

2. Большие размеры опухоли (превышающие величину матки, соответствующую 12 нед беременности) даже в отсутствие жалоб, так как опухоли большого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазу и брюшной полости, часто приводят к нарушению функций смежных органов.

3. Опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации) при наличии атипичных перешеечных и шеечных узлов различной локализации (с ростом в сторону мочевого пузыря, прямой кишки, параметрия). В последних случаях (интралигаментарное расположение узлов миомы) появляются боли вследствие сдавления нервных сплетений.

4. Шеечная локализация узлов миомы матки.

5. Быстрый рост опухоли - таковым считается рост размеров матки в течение года на величину, соответствующую 4 нед беременности и больше. В большинстве случаев при миоме наблюдается так называемый ложный рост опухоли, связанный с развитием в ней активного воспалительного процесса или нарушением кровообращения в миоматозном узле и его отеком.

6. Наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4-5 см. Такие узлы подлежат удалению в плановом порядке, поскольку имеется опасность перекрута ножки узла.

7. Некроз миоматозного узла.

8. Наличие подслизистой миомы матки. Такие миомы, как правило, вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемии.

9. Наличие рождающегося подслизистого миоматозного узла.

10. Бесплодие, связанное с наличием миомы матки.

Показаниями к миомэктомии во 2-й группе - во время беременности - во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода.

1. Быстрый рост опухоли.

2. Большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза.

3. Некроз узла.

4. Перекрут ножки узла.

Так, у ⅓ беременных имелись симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интралигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря); у 8 (53%) беременных имелись клинические и УЗ-признаки нарушения крово­обращения в узле (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 6 (40%) пациенток - большие и гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед гестации.

Во всех случаях нами были выполнены органосберегающие операции в плановом порядке. Предоперационная подготовка пациенток с миомой матки к оперативному лечению имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией проводятся стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток. Кроме того, проводятся обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), обязательная санация очагов инфекции, что особенно важно перед выполнением органосохраняющих операций. У беременных женщин 2-й группы перед миомэктомией определяется содержание в плазме крови гормонов фетоплацентарного комплекса.

Учитывая высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения следует проводить еще в предоперационном периоде (за 5-7 дней до операции). Она включает введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мкг в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия), 30 мл 25% раствора магния сульфата в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препараты вводятся внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия β-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему (тахикардия) препараты вводятся вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжается 7-10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводится 5 мл баралгина внутривенно струйно, так как комбинированные препараты анальгина оказывают антипростагландиновое действие и их следует включать в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Кроме того, для перорального приема в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, включаются спазмолитические препараты. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализовалась в области миоматозного узла, мы проводим терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначаем курантил по 0,025 г 3 раза в день, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

По результатам различных исследований, миомэктомия является целесообразной хирургической операцией, позволяющей восстановить репродуктивную систему у женщин с миомой матки.

В любой клинической ситуации важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода.

Для формирования полноценных рубцов на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами хирургической техники является выбор разреза на матке, удаление всех узлов, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без широкого использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления «мертвого» пространства, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала. Важным этапом операции являются противоспаечные мероприятия. Мы к ним относим тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз.

Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы целесообразно применять нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшить кровопотерю. Техника операции аналогична технике миомэктомии вне беременности. Однако необходимо отметить, что мы удаляем только проблемные узлы.

Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление гемостазиологических показателей, лечение анемии, профилактику гнойно-септических осложнений и в конечном итоге на формирование полноценного рубца на матке и вынашивание беременности. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений мы используем антибиотикопрофилактику защищенными пенициллинами в виде однократного (во время лапаротомии) или трехкратного введения препарата через 8 ч. Пятидневный курс антибактериальной терапии проводили пациенткам с обширным спаечным процессом, при вскрытии полости матки в ходе операции и расширении объема операции до вмешательства на смежных органах. Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока.

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна и неоднозначна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей и желанной беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании результатов единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза вне беременности проводится во всех случаях при консультативном осмотре, при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Эхография служит важным методом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводился УЗ-контроль за состоянием рубца на матке на 5-7-е сутки послеоперационного периода, через 2 и 6 мес в 1-й и 3-й группах и по триместрам беременности во 2-й группе.

Критерии несостоятельности рубца на матке на этапе планирования беременности (рис. 1).

Абсолютные признаки:

- визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде ниши со стороны полости матки, доходящей до стенки мочевого пузыря при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения или до серозной оболочки матки после миомэктомии;

- визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде ниши со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента до 2 мм и менее;

- деформация миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и нишей со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия до 2 мм и менее.

При выявлении данных признаков следует рекомендовать оперативное лечение - метропластику. К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее. Очень часто такие дефекты имеют неправильную щелевидную форму, располагаются как в центре, так и эксцентрично. Иногда можно визуализировать ниши и дефекты, идущие в параметрии. Отсутствие убедительной васкуляризации в миометрии при энергетическом картировании также заставляет предполагать частичную несостоятельность рубца на матке. При подозрении на частичную несостоятельность рубца рекомендуют офисную гистероскопию и гидросонографию [10, 13].

Необходимо отметить, что критерии оценки состоятельности рубца абсолютно идентичны после любой операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия вне и во время беременности, метропластика, после пластических операций на матке при аномалиях развития).

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в раннем послеоперационном периоде (6-7-е сутки) рассматриваем следующие признаки (рис. 2):

- отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны наружного покрова и полости матки;

- толщина миометрия в области послеоперационного рубца равна толщине интактного миометрия;

- отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;

- визуализация хорошо структурированных лигатур в миометрии;

- адекватный кровоток: скудный на 2-3-и сутки и усиленный на 4-7-е сутки (репаративные процессы в мио­метрии);

- толщина пузырно-маточной складки брюшины менее 5 мм, отсутствие под этой складкой гематом, жидкостного содержимого [10, 11].

К УЗ-признакам состоятельного рубца после миом­эктомии в отдаленном периоде (через 6 мес после операции) относят:

- ровность и четкость контуров матки;

- идеальный рубец - определение локализации не представляется возможным;

- толщина миометрия в проекции рубца равна таковой неизмененного миометрия;

- отсутствие ниш и деформаций стенок матки;

- отсутствие лигатур в миометрии или единичные лигатуры;

- хорошая васкуляризация рубца при допплерометрии (умеренное количество сосудистых локусов, сравнимое с интактным миометрием) (рис. 3) [10, 12, 13].

У 7 (5%) пациенток 1-й группы в послеоперационном периоде рубец на матке визуализировался в виде единичных гиперэхогенных (соединительнотканных) включений на фоне неизмененного миометрия, а также у 9 (6%) пациенток - в виде деформации наружного контура или полости матки и в области рубца. В то же время среди пациенток с активной васкуляризацией в области ложа удаленных узлов на 5-7-е сутки послеоперационного периода только у 4 (3%) через 6 мес удалось визуализировать рубец на матке.

Оценка состоятельности рубца через 6 мес после метропластики (рис. 4):

- положение рубца соответствует разрезу на матке во время операции;

- отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны наружного покрова и полости матки;

- толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента равна толщине передней стенки матки;

- отсутствие организовавшихся гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений;

- адекватный кровоток (количество увеличения локусов равно в интактном миометрии);

- состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев - без отека, гематом и свободной жидкости [10].

В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Офисную гистероскопию делали через 6 мес после операции на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, а через тонкий базальный слой хорошо визуализируется подлежащая ткань. При несостоятельности рубца отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. В отсутствие этих признаков рубец считается анатомически полноценным. Но при анатомической состоятельности он может быть морфологически неполноценным с преобладанием элементов соединительной ткани. Выделяют следующие гистероскопические типы состояния рубца на матке [6]:

I тип: рубец на матке практически не визуализируется;

II тип: среди мышечных элементов видны отдельные элементы соединительной ткани, плохо васкуляризированные;

III тип: широкий соединительнотканный бессосудистый рубец.

Офисная гистероскопия проведена 6 пациенткам 1-й группы, во время операции у которых была вскрыта полость матки, и 7 пациенткам 3-й группы. Во всех случаях рубец на матке не визуализировался.

Необходимым условием считается наличие информации о локализации узлов до миомэктомии (четкое информационное описание). Тщательный осмотр всех стенок матки производится на всех этапах перинатального наблюдения. Во II и III триместрах определить локализацию рубца можно не во всех случаях, поэтому более рациональной представляется оценка толщины, структуры мио­метрия в зоне миомэктомии. Основным методом исследования служит трансабдоминальное сканирование, но также обязательно дополнительное влагалищное УЗИ при низкой локализации узлов. Целесообразно начинать обследование беременной матки трансабдоминальным датчиком, что позволяет получить обзорную анатомию всех стенок матки в целом, и детализировать при сегментарном сканировании. Большую сложность представляет собой осмотр задней стенки матки, особенно в конце II-III триместра. Зная топику удаленных узлов, врач производит сканирование предполагаемой зоны рубцов («зона интереса») при большом увеличении. При благоприятных технических возможностях (отсутствие массивной подкожно-жировой клетчатки, хорошая звукопроводимость тканей) целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик. Его высокая разрешающая способность обеспечивает дифференциацию слоев передней брюшной стенки и передней стенки матки. При сканировании от уровня пупка до лонного сочленения в поперечных срезах, затем от правой до левой подвздошных костей в многоплоскостных срезах оцениваем толщину миометрия в «зоне интереса», гомогенность, наличие включений. Однозначным критерием анатомической состоятельности рубца считаем толщину миометрия не менее 0,3 см. Данная УЗ-картина в сочетании с клиническими признаками позволяет предположить возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Однозначным критерием анатомической несостоятельности считаем толщину любого участка миометрия менее 0,2 см (рис. 5).

Таким образом, эхографическими критериями состоятельности рубца на матке при беременности служат:

- толщина и гомогенность миометрия;

- отсутствие деформаций, ниш, участков истончения, соединительнотканных включений [10].

Дальнейшее наблюдение за прооперированными пациентками всех 3 групп показало, что среди 150 пациенток 1-й группы, имевших репродуктивные проблемы, беременность наступила у 93 (62%): 81 женщина доносила ее до срока родов, при этом у 3 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды, 78 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения, у 8 женщин беременность прогрессирует в настоящее время. У 4 пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 1 женщины произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 3 случаях диагностированы неразвивающаяся беременность малого срока. Остальные пациентки в настоящее время беременность не планируют.

Среди 15 пациенток 2-й группы у одной произошли срочные самопроизвольные роды и 11 родоразрешены путем кесарева сечения, у 3 женщин 2-й группы беременность прогрессирует в настоящее время.

Среди 19 пациенток 3-й группы беременность наступила у 11 - 8 родоразрешены путем кесарева сечения, в 1 случае диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока. У 2 женщин беременность прогрессирует в настоящее время.

У одной женщины 2-й группы во время кесарева сечения произведена повторная миомэктомия (удален миоматозный узел, локализация которого отмечалась в проекции плаценты, поэтому при миомэктомии в сроке 16 нед гестации решено было воздержаться, ввиду высокого риска прерывания беременности). Одной пациентке 1-й группы повторная миомэктомия была произведена в отсроченном периоде после кесарева сечения, так как во время оперативного родоразрешения ввиду больших размеров опухоли и атипического расположения миоматозного узла существовал высокий риск расширения объема операции до экстирпации матки.

Необходим строго индивидуальный подход к способу родоразрешения у женщин после проведения органосохраняющих операций. Метод родоразрешения зависел от возраста беременной, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, течения настоящей беременности, состояния плода, состояния рубцов на матке, от количества удаленных миоматозных узлов, от локализации рубцов на матке, от методики оперативного лечения.

Методом кесарева сечения родоразрешены 97 (52,7%) беременных.

Во время кесарева сечения оценивались состояние рубца на матке после проведения органосохраняющих операций во всех группах, наличие спаечного процесса, миоматозных узлов и их размеры во 2-й группе пациенток. Рубцы на матке выглядели как втяжения звездчатой формы или продольные углубления различной длины в зависимости от размеров удаленных узлов, шириной от 1 до 2,5 см, белесоватой окраски.

Деформаций полости матки не выявлено ни в одной группе. В 12 случаях в малом тазу и брюшной полости был отмечен спаечный процесс в виде припаянного дистального края большого сальника либо петель кишечника и придатков к области рубца на матке. Макроскопически ни в одном случае не было отмечено несостоятельного рубца после миомэктомии. Во время кесарева сечения у 16 пациенток 1-й группы и у 5 - 2-й группы была произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии, у 8 женщин 3-й группы рубец был иссечен на всем протяжении с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани. Все плаценты также подвергались гистологическому исследованию. У всех пациенток плаценты были нормальной массы, а ворсинчатое дерево соответствовало сроку беременности; в 2 случаях отмечены признаки хронической слабовыраженной маточно-плацентарной ишемии и незначительное снижение массы плацент.

Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Фиброз стромы отмечен преимущественно диффузный в виде тонких прослоек соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В отдельных случаях отмечен крупноочаговый фиброз субсерозных участков в сочетании со спаечным перипроцессом. Последний отмечен в небольшом количестве наблюдений и представлен отдельными хорошо васкуляризованными фиброзными спайками. В толще имелись мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.

Макроскопически во время кесарева сечения истончения миометрия в области рубца не выявлено ни в одном случае, что было подтверждено при УЗИ до операции и в дальнейшем морфологическим исследованием биоптатов рубцов, полученных при оперативном родоразрешении таких пациенток.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что рациональная хирургическая техника удаления узлов при миомэктомии и формирования рубца при метропластике, неосложненное течение послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца и ложа удаленного узла, а также улучшение диагностики состоятельности рубца на матке за счет использования комплекса методов диагностики (клинического, эхографии с применением допплерометрии и трехмерного УЗИ, эндоскопического) позволяют улучшить репродуктивные исходы после органосберегающих операций даже в самых сложных клинических ситуациях.