В хирургическом лечении недержания мочи при напряжении (НМпН) у женщин в настоящее время предпочтение отдается петлевой уретропексии синтетической лентой по методике, известной как операция TVT, и ее модификациям. Простота выполнения вмешательства, возможность восстановления нормальной функции мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания уже на следующий день после операции позволяют рассматривать операцию TVT как «золотой стандарт» в хирургическом лечении НМпН.

Однако уже в первые дни после операции у ряда пациенток наблюдаются расстройства функции мочевого пузыря, коррекция которых требует специальных приемов. Речь идет о случаях затрудненного мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), о сохраняющемся НМпН, гиперактивности мочевого пузыря с императивным недержанием мочи или без него и об атонии мочевого пузыря с ОЗМ [1—3].

Развитие перечисленных расстройств функции мочевого пузыря, за исключением его атонии, вызвано избыточным или недостаточным натяжением подуретральной ленты или расположением ее не под уретрой, а под шейкой мочевого пузыря [4—8]. Коррекция таких осложнений после операций, выполненных по классической технологии TVT, весьма затруднительна, поскольку особенности вмешательства исключают возможность изменения натяжения подуретральной ленты.

В специальной литературе частота, методы коррекции и профилактика нарушений функции мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде после петлевой уретропексии по методу TVT освещаются недостаточно.

Цель исследования — анализ собственных наблюдений расстройств функции мочеиспускания и разработка способов их коррекции у пациенток с НМпН средней и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде после операции петлевой уретропексии синтетической лентой по принципу TVT.

Проведен анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода у 124 женщин с НМпН средней и тяжелой степени после хирургического вмешательства петлевой уретропексии синтетической лентой по принципу операции TVT.

В ходе предоперационного обследования у всех 124 женщин было диагностировано опущение матки и (или) стенок влагалища II—III стадии по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). НМпН подтверждено у всех женщин данными дневника мочеиспусканий и положительной кашлевой пробой. Причем у 37 женщин НМпН было единственным расстройством мочеиспускания, а у 87 НМпН сочеталось с гиперактивностью мочевого пузыря с императивным недержанием мочи или без него. С учетом невыраженности клинических проявлений опущения внутренних половых органов у ряда женщин или настоятельного желания пациенток избавиться только от НМпН у остальных, пациенткам было выполнено вмешательство, направленное только на восстановление функции мочеиспускания.

В отличие от классической методики операции TVT, мы применяем собственную технику установки подуретральной ленты, сохраняя принцип TVT [9]. Основные этапы операции были следующими.

1. Спинномозговая анестезия.

2. В качестве синтетического материала для выполнения петлевой уретропексии использовалась хирургическая сетка ЭСФИЛ «бело-синий» (вариант легкий или стандартный). Лента длиной 25—30 см и шириной 12—15 мм вырезалась во время операции из сетки размером 25×25 или 30×30 см.

3. Для позадилонного проведения ленты применялись 2 прямых перфоратора с надетыми на них трубками. Системы перфоратор—трубка вводились в разрезы на передней брюшной стенке над лонными костями и проводились позадилонно справа и слева от уретры в разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища.

4. Обратным ходом перфораторов концы ленты протягивались по трубкам-проводникам «снизу вверх» и выводились в надлобковой области. Середина ленты устанавливалась под средним отделом уретры. Трубки-проводники удалялись. Установленная таким образом лента имела форму буквы «U».

5. Выведенные концы ленты на кожу в надлобковой области не срезались, а фиксировались друг к другу без натяжения и оставлялись под повязкой (см. рисунок).

На следующий день после операции проводилась оценка степени натяжения ленты по результатам кашлевой пробы и самостоятельного опорожнения мочевого пузыря.

В положении на урологическом кресле мочевой пузырь заполнялся стерильным раствором фурацилина (1:5000) в объеме 250 мл и при возникновении позыва к мочеиспусканию проводилась кашлевая проба.

Кашлевая проба выявляла 2 состояния: 1) при кашле фурацилин из уретры выделяется; 2) при кашле фурацилин из уретры не выделяется. В зависимости от результатов кашлевой пробы, проведенной на следующий день после операции, мы выработали следующую тактику ведения пациенток.

Состояние 1. Выделение из уретры раствора фурацилина при кашле свидетельствует о недостаточной степени натяжения подуретральной ленты. Выведенные на кожу концы ленты позволяют подтянуть ее до степени полного удержания фурацилина в мочевом пузыре при кашле.

В новом положении концы ленты опять фиксируются друг к другу, пациентка идет в туалет и самостоятельно пытается опорожнить мочевой пузырь. Если это не удается, то степень натяжения ленты должна быть уменьшена путем введения в уретру бужа и смещения ее книзу с целью уменьшения степени давления на уретру.

В случае, если пациентке удалось самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, она опять возвращается в перевязочную и определяется объем оставшегося в мочевом пузыре раствора. Остаточный объем раствора в мочевом пузыре менее 50 мл позволяет считать опорожнение мочевого пузыря адекватным, и пациентка на следующий день выписывается домой после отсечения концов ленты, выведенных на кожу.

Если остаточный объем раствора в мочевом пузыре после самостоятельного опорожнения пузыря составляет более 50 мл, то концы ленты не срезаются, и пациентке предлагается мочиться самой при возникновении позыва на мочеиспускание. На следующий день повторяется осмотр на кресле с определением остаточной мочи. При объеме остаточной мочи более 50 мл проводится бужирование уретры 2—3 раза в день, до объема остаточной мочи менее 50 мл.

Состояние 2. Если при кашле фурацилин из уретры не выделяется, то пациентка идет в туалет и пытается самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Затем пациентка возвращается в перевязочную для определения объема фурацилина, оставшегося в мочевом пузыре.

При измерении объема фурацилина, остающегося в мочевом пузыре после самостоятельного его опорожнения, может быть выявлено следующее:

1) в мочевом пузыре остается не более 50 мл раствора — эта ситуация подтверждает хороший функциональный результат операции, концы ленты срезаются, и на следующий день пациентка выписывается домой;

2) в мочевом пузыре после его опорожнения остается 60—100 мл фурацилина. Концы ленты срезаются, и в течение 2—3 сут в стационаре проводится контроль объема остаточной мочи в мочевом пузыре. Если объем остаточной мочи через 2—3 дня после операции не превышает 100 мл, то пациентка может быть выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 1 нед;

3) в мочевом пузыре после самостоятельного опорожнения остается более 100 мл раствора. Концы ленты срезаются, и 2—3 раза в день проводится бужирование уретры бужами 20—22 Ch с ежедневным контролем объема остаточной мочи. При достижении объема остаточной мочи 50 мл пациентка выписывается домой;

4) пациентка при сохраненном позыве к мочеиспусканию не смогла самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Это требует уменьшения натяжения подуретральной ленты, бужирования уретры и периодической катетеризации мочевого пузыря;

5) пациентка не ощущает позыв к мочеиспусканию при объеме мочи 500 мл и более — это состояние расценивается как атония мочевого пузыря. Причину развития атонии мочевого пузыря мы склонны объяснять спинномозговой анестезией и продолжающейся блокадой нервных стволов. В таких случаях пациенткам проводится систематическая катетеризация мочевого пузыря, и назначается стимулирующая мочевой пузырь медикаментозная терапия.

Среди 124 оперированных женщин у 85 (68,5±4,1%) на следующий день после операции отмечены полное удержание мочи и отсутствие остаточного количества раствора в мочевом пузыре после его самостоятельного опорожнения. У 39 (31,4±4,1%) женщин на следующий день после операции были выявлены различные виды расстройств наполнения и опорожнения мочевого пузыря, потребовавшие специальных корригирующих процедур (см. таблицу).

Кашлевая проба, проведенная на следующий день после операции, оказалась отрицательной у 109 женщин и у 15 (12,1±2,9%) пациенток проба оказалась положительной (выделение фурацилина из уретры при кашле).

Это состояние у 15 женщин было квалифицировано как сохраняющееся НМпН в силу недостаточного натяжения подуретральной ленты. Оба конца выведенной на брюшную стенку ленты осторожно подтягивались кверху до момента прекращения выделения фурацилина из уретры при кашле. У 9 женщин уже первое увеличение натяжения подуретральной ленты позволило восстановить удержание мочи и сохранить адекватное мочеиспускание.

У 6 женщин адекватная степень натяжения ленты была достигнута на 3-й день после операции — удержание мочи и адекватное мочеиспускание были восстановлены.

Среди 109 женщин, удерживавших фурацилин в мочевом пузыре при кашле, 89 (71,8±4,0%) сразу самостоятельно и адекватно опорожнили мочевой пузырь, а у 20 женщин (16,1±3,3%) при пробном опорожнении мочевого пузыря отмечены различной степени выраженности нарушения опорожнения.

Так, у 10 (8,0±2,4%) женщин самостоятельное опорожнение мочевого пузыря проходило при натуживании, тонкой струей в течение 50—60 с. Объем раствора, остававшегося в мочевом пузыре, составлял 120—160 мл. Ситуация была расценена как обструктивное мочеиспускание в силу избыточного натяжения подуретральной ленты. У всех 10 пациенток концы ленты, выведенные на брюшную стенку, были срезаны, и 2 раза в день проводилось бужирование уретры бужами № 20—22 Ch. У 7 женщин в течение 3—6 дней удалось добиться адекватного самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, а 3 женщины были выписаны из клиники с объемом остаточной мочи 80—100 мл. В сроки до 2 мес после операции объем остаточной мочи у них уменьшился до 40—50 мл.

На следующий день после операции 7 (5,6±2,0%) женщин не смогли самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Ситуация расценена как избыточная компрессия уретры лентой с развитием ОЗМ. У 4 из этих женщин ослабление натяжения ленты и бужирование уретры в течение 5—10 дней позволили восстановить адекватное мочеиспускание. Бужирование уретры, попытки ослабить натяжение ленты и периодические катетеризации мочевого пузыря в течение 14—17 дней у 3 женщин не вызвали эффекта восстановления самостоятельного мочеиспускания. Эта ситуация заставила прибегнуть к ликвидации хирургическим путем компрессии уретры синтетической петлей.

Суть хирургического разрешения ОЗМ вследствие избыточной компрессии уретры лентой сводилась к иссечению подуретрального ее сегмента с одномоментной повторной имплантацией ленты по принципу TVT. Результат операций во всех случаях оказался хорошим.

Развитие атонии мочевого пузыря после операции по принципу TVT, проявившейся отсутствием позыва к мочеиспусканию при объеме введенной в пузырь жидкости 600—650 мл и полной задержкой мочеиспускания, наблюдали у 3 (2,4±1,4%) женщин. С помощью систематической катетеризации и введения прозерина атонию мочевого пузыря удалось разрешить в течение 10—14 сут после операции. Причиной этого осложнения считаем спинномозговую анестезию.

И, наконец, у 4 (3,2±1,6%) женщин при введении в мочевой пузырь 70—80 мл фурацилина возник выраженный императивный позыв к мочеиспусканию. Такая гиперактивность мочевого пузыря позволила предположить интраоперационное повреждение мочевого пузыря. При контрольной цистоскопии повреждение мочевого пузыря не подтверждено. При УЗИ мочевого пузыря у 2 из этих пациенток диагностирована паравезикальная гематома, и у 2 женщин патологических изменений в полости малого таза не выявлено. Пациенткам были назначены α-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики. В течение 10—14 сут частота мочеиспусканий днем у этих 4 пациенток составляла 8—10 раз и ночью 3—4 раза. К 20-м суткам после операции явления гиперактивности постепенно уменьшились, и пациентки были выписаны домой с частотой мочеиспусканий ночью 2 раза и днем 6—7 раз.

Таким образом, приведенная методика ведения послеоперационного периода у женщин, оперированных по поводу НМпН по принципу TVT, позволяет своевременно выявить и провести коррекцию расстройств функции мочевого пузыря.

1. У 31,4±4,1% женщин, оперированных по поводу НМпН средней и тяжелой степени методом петлевой уретропексии по принципу TVT, на следующий день после операции диагностируются расстройства функции мочевого пузыря различной степени выраженности.

2. На следующий день после уретропексии по принципу TVT в 12,1±2,9% случаев выявляется недостаточное натяжение подуретральной ленты с сохранением НМпН, в 13,7±3,0% случаев — избыточная компрессия уретры лентой с обструктивным мочеиспусканием или острой задержкой мочеиспускания и в 2,4±1,4% случаев — послеоперационная атония мочевого пузыря.

3. Выведенные на кожу в надлобковой области концы подуретральной ленты в случае сохраняющегося НМпН или обструктивного мочеиспускания позволяют в раннем послеоперационном периоде провести коррекцию степени давления ленты на уретру и восстановить адекватное мочеиспускание.