Миома матки остается в ряду наиболее распространенных заболеваний в гинекологии, приносящих значительный ущерб женскому здоровью, в частности репродуктивному [1, 2].

Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в том числе после операции миомэктомии, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены [3—5]. Консервативная терапия больных с миомой матки часто является недостаточно эффективной, поэтому возникает необходимость в проведении оперативного лечения. При этом 60—70% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции — ампутацию или экстирпацию матки [6].

В возрасте до 40 лет оперативному вмешательству подвергаются до 24—28% больных с миомой. Спонтанное прерывание беременности до миомэктомии имеет место у 60% пациенток. После энуклеации узлов миомы бесплодие излечивается в 35—55% наблюдений [4, 7, 8].

Заболевание субмукозной или интерстициальной миомой матки снижает эффективность проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

Радикальные операции лишают женщину в дальнейшем возможности иметь детей и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и обусловливают выраженные психоэмоциональные расстройства. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций. Однако удельный вес миомэктомии до настоящего времени остается небольшим, составляя от 5 до 20%. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвященных проблеме реконструктивно-пластических операций на матке у больных с миомой матки.

Результаты реконструктивно-пластических операций заметно улучшаются при сочетании хирургических вмешательств с проведением корригирующего консервативного лечения до операции и, особенно, в послеоперационном периоде [6, 7]. Остаются актуальными вопросы восстановления в первую очередь фертильности и также профилактики рецидивирования миомы матки.

Таким образом, проблема поиска оптимального сочетания хирургического органосохраняющего и консервативного лечения больных с миомой матки является актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах, решение которой, несомненно, повысит безопасность проведения реконструктивно-пластических операций и эффективность восстановления нарушенных функций репродуктивной системы.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов органосохраняющего лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки с использованием в комплексе послеоперационной терапии агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ).

В период с 2002 по 2013 г. у 179 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки были выполнены органосохраняющие операции с использованием различных доступов. С целью профилактики рецидивов заболевания пациентки после органосохраняющих операций получали гормональную терапию а-ГнРГ (бусерелин-депо) 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 нед в течение 4—6 мес.

Исходные размеры матки, расположение и размеры миоматозных узлов, состояние придатков матки, влагалища, состояние шейки матки оценивались до лечения, во время и после него. Проводились трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования, гистероскопия, ультразвуковое исследование молочных желез, общеклинические и лабораторные исследования, определялось содержание гонадотропных и яичниковых гормонов, оценивались клинические симптомы миомы матки до лечения и после него. Оценивался характер менструальной функции, определялись масса тела, артериальное давление.

Основными жалобами пациенток были обильные или длительные менструации, сопровождавшиеся слабостью, недомоганием, бледностью кожных покровов, изменением цвета кожи, волос, ногтей и альгодисменорея.

Клиническая симптоматика сводилась к болевому синдрому, увеличению размеров матки, появлению дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), гиперполименореи, анемии, нарушению функции смежных органов, бесплодию, осложненному течению, в том числе невынашиванию беременности.

Характеристика оперативных вмешательств (органосохраняющие операции) (n=179) представлена в таблице.

Средняя продолжительность вмешательств, выполненных малоинвазивными доступами, составила 52,7+0,5 мин и варьировала от 40 до 90 мин у больных с миомами матки больших размеров, особенно в сочетании с малой емкостью влагалища, т. е. у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 2—3 дня. Величина кровопотери не превышала 350 мл ни в одном из случаев, а в среднем составила 150±19,3 мл.

Зарегистрировано одно серьезное осложнение — кровотечение из зашитой раны матки через 7 ч после окончания операции (произведена релапароскопия, осуществление гемостаза, гемотрансфузия, больная выписана с выздоровлением на 5-е сутки).

По основным показателям, полученные результаты выполнения миомэктомии комбинированным лапароскопическим и вагинальным доступами и чисто лапароскопическим доступом, отличаются друг от друга — прежде всего продолжительностью операции. Использование морцеллятора для удаления препарата заметно увеличивает время операции и нарушает соблюдение онкологических принципов, что в случае злокачественной природы узла приводит к распространению онкологического процесса. Это стало особенно актуально после выхода сообщения FDA (Food and Drug Administration — Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов) от 17.04.14, которая не рекомендует использование морцелляции во время выполнения миомэктомии или гистерэктомии без предварительного информирования о пользе и рисках применения данного метода удаления препарата матки у конкретной пациентки [9]. Другим важным вопросом, возникающим в процессе выполнения лапароскопической миомэктомии, является выбор техники: достаточно ли использования биполярной коагуляции в зоне ложа узла или необходимо наложение эндошвов. Этот вопрос во многом зависит от локализации узла и остается дискуссионным, поскольку отдаленные результаты пока не позволяют сделать окончательные выводы и требуют дальнейшего изучения. Преимущества использования барьерных материалов для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде в настоящее время не являются очевидными, так как число случаев отдаленных результатов недостаточно, хотя наблюдений спаечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде в нашем исследовании не было. Уменьшить время операции, соблюсти онкологические принципы при выполнении лапароскопической миомэктомии позволило сочетание лапароскопического и влагалищного доступов.

С развитием и внедрением в широкую практику лапароскопической техники методом выбора все чаще становится лапароскопическая миомэктомия. Однако полученные в последние годы результаты выявляют не только положительные, но и отрицательные стороны использования лапароскопического доступа для миомэктомии. Причиной этого в первую очередь является неверное определение показаний к лапароскопической миомэктомии. Это чаще всего относится к пациенткам с фиброматозными узлами субсерозно-интрамуральной локализации, особенно при больших размерах последних. Другой группой больных, операции у которых вызывают серьезные интраоперационные трудности, являются пациентки с атипичным расположением узлов, чаще в области перешейка матки в непосредственной близости к маточным сосудам. В таких ситуациях значительно повышается риск развития интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов и др.), что часто приводит к конверсии доступа.

Противопоказаниями к лапароскопической миомэктомии являются следующие: величина миомы, соответствующая размерам матки при беременности более 14 нед, размеры миомы более 10—12 см, множественные узлы (более 3) миомы матки, субмукозная локализация миоматозного узла 0 и 1-го типа. В то же время влагалищный доступ позволяет расширить спектр показаний для выполнения миомэктомии малоинвазивными доступами.

Нами были проанализированы отдаленные результаты миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов у 98 пациенток. При осмотре 98 женщин через 2—10 лет после миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов общее хорошее состояние отмечено у 65 (70%), удовлетворительное — у 26 (28%) и неудовлетворительное — у 2 (2%). Неудовлетворительное состояние зависело от сопутствующего заболевания (гипертония, заболевание сердечно-сосудистой или нервной системы) и не было результатом перенесенной операции.

До операции нормальные менструации наблюдались у 25 (25,5%) пациенток, различные нарушения менструального цикла были отмечены у 73 (74,5%), в том числе дисфункциональные маточные кровотечения выявлены у 57 (58,1%) больных. Чаще всего мы диагностировали гиперполименорею, которая в основном сопутствовала интрамурально-субмукозному и субмукозному расположению узлов. Метроррагия была у 19 (19,3%) пациенток, причем у 15 (15,3%) имело место подслизистое расположение узлов. Кроме того, среди других нарушений отмечалась альгодисменорея, гипоопсоменорея и др.

Эффект органосохраняющей операции был закреплен применением у 66 (67,3%) пациенток гормональной терапии а-ГнРГ (бусерелин-депо) в течение 4—6 мес. Выключение матки из функционального процесса на фоне применения а-ГнРГ способствовало лучшему заживлению, формированию полноценных рубцов и профилактике развития диспластических процессов в органах и тканях.

Также важным является способность а-ГнРГ уменьшать выраженность спаечного процесса. Исследования, касающиеся изучения возможности профилактики послеоперационных спаек путем назначения а-ГнРГ в послеоперационном периоде, проводились с начала 90-х годов XX века. Однако почти все эти исследования носили экспериментальный характер и проводились на лабораторных животных. Так, еще в 1995 г. продемонстрировано [10], что комбинированная терапия а-ГнРГ до операции и после нее уменьшала спаечный процесс в эксперименте спаечного процесса у крыс. В группе животных, получавших плацебо, адекватной профилактики спаечного процесса достигнуто не было. Позже удалось выявить возможные регулируемые а-ГнРГ механизмы, снижающие образование спаек [11]. В модели спаечного процесса у крыс авторы показали, что основой противоспаечного эффекта выступают изменения активности активаторов плазминогена, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов под действием а-ГнРГ. По мнению авторов, выявленное снижение агрессивности ферментов в перитонеальной жидкости на фоне применения а-ГнРГ может изменять течение процессов фибринолиза и ремоделирования межклеточного матрикса и быть субстратом их противоспаечного эффекта. В настоящее время считается доказанным, что у человека а-ГнРГ способны уменьшать образование спаек благодаря совокупности прямых и опосредованных механизмов. К их числу относят прежде всего состояние гипоэстрогении, возникающее на фоне лечения а-ГнРГ, в результате чего подавляется продукция эстрогензависимых факторов роста и паракринных медиаторов. Кроме того, как уже указывалось выше, а-ГнРГ уменьшают локальный ангиогенез, воздействуя на экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов, подавляют процесс коагуляции и активируют фибринолиз. а-ГнРГ влияют на кровоток в сосудах малого таза, что проявляется изменением допплерометрических параметров: индекса резистентности и пульсационного индекса, а также пиковой скорости кровотока. Наконец, а-ГнРГ способны уменьшать локальный воспалительный ответ [12, 13]. Таким образом, участие а-ГнРГ в реализации противоспаечных механизмов обосновывает возможность назначения этих препаратов в пред- и послеоперационном периодах не только для оптимизации условий хирургического вмешательства на фоне гипоэстрогении, но и для профилактики образования послеоперационных спаек.

На фоне указанных препаратов практически у всех пациенток 1 раз прошла менструация, а затем установилась аменорея.

С целью купирования симптомов эстрогенного дефицита, сразу после первой инъекцииа а-ГнРГ назначалась «возвратная» (add-back) терапия фитоэстрогенами или витаминными комплексами. Препараты обладают слабыми эстрогенподобными эффектами, поэтому пациентки не отказывались от инъекций а-ГнРГ.

Менструальный цикл восстановился в среднем через 80—95 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери, частоты и тяжести дисменореи.

Рецидив заболевания выявлен у 12 (12,2%): у 2 больных после комбинированного (хирургическое+гормональное) лечения, у 10 пациенток, не получавших гормональные препараты.

Диагностированы рецидивы заболевания: миома матки — у 6 (6,1%), гиперплазия эндометрия — у 2 (2,04%), миома матки и полип эндометрия — у 4 (4,06%). Всем пациенткам произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме.

У 28 (28,5%) женщин в течение 9—24 мес после операции и применения курса терапии а-ГнРГ спонтанно наступила маточная беременность. Первые 12 мес после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности. Все пациентки были ранее прооперированы малоинвазивными доступами.

Кесарево сечение при доношенном сроке беременности произведено 15 пациенткам, у 7 — кесарево сечение в 36—37 нед беременности. У 5 пациенток произошли самопроизвольные неосложненные роды. Трубная беременность диагностирована у 1 пациентки. В течение беременности и в родах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было выявлено несостоятельности рубца на матке после миомэктомии.

1. Миомэктомия является одной из наиболее распространенных реконструктивно-пластических операций, позволяющих сохранить репродуктивную функцию у подавляющего большинства больных с миомой матки.

2. Применение в течение 4—6 мес а-ГнРГ в комплексе терапии после консервативной миомэктомии оказывает значимое влияние на восстановление репродуктивной функции.

3. Первые 12 мес после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности.