Введение

По определению специалистов International Association of Study of Pain (IASP), хроническая тазовая боль (ХТБ) — это «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или возможным повреждением тканей» [1].

По данным ВОЗ, каждое десятое обращение к гинекологу у женщин репродуктивного возраста происходит из-за возникновения ХТБ [2, 3]. В России этот вопрос также актуален: проблемами, связанными с ХТБ, страдают порядка 25% наших соотечественниц [4]. Эксперты Международного общества по изучению тазовой боли заявляют, что на фоне общего количества малотравматичных методов оперативной гинекологии 27% лапароскопий и 15% гистерэктомий проводят по причине наличия у пациенток ХТБ [3].

Дифференциальная диагностика синдрома хронической тазовой боли

Проблематику дифференциальной диагностики хронической тазовой боли [5] специалисты рассматривают с разных сторон [6]. Так, в 2016 г. группа медиков систематизировала представления о механизме развития хронической тазовой боли [7], анализируя данное патологическое состояние с точки зрения формирования модуляций центральной нервной системы (ЦНС).

Были отмечены принципиальные моменты, связанные с дифференциальной диагностикой ХТБ:

— наличие минимальной взаимосвязи интенсивности тазовой боли и степени анатомического повреждения тканей;

— наличие воспалительного процесса, ассоциированного с определенным тканевым повреждением, влияющим на формирование патологического синдрома [8—10].

Болевой синдром является клиническим проявлением большинства заболеваний репродуктивной системы, связанных с воспалительным процессом или нарушением анатомических структур гениталий [11, 12]. Что касается развития синдрома ХТБ, то его несоответствие объему анатомических изменений и реактивности тканей на агрессивное воздействие требует дополнительных обследований для установления причины развития и выработки лечебных мероприятий, направленных на устранение [13, 14].

Современные специалисты выделяют наиболее частые причины ХТБ:

— варикозное расширение тазовых вен (40% от общего числа проявлений синдрома ХТБ);

— наружный эндометриоз (25%);

— хронические воспалительные заболевания внутренних гениталий (15%);

— доброкачественные опухоли матки и придатков (до 12%), спаечный процесс в малом тазу (до 6%);

— не связанные с репродуктивными органами причины: интерстициальный цистит, синдром раздраженного кишечника, миалгия напряжения тазового дна и абдоминальный миофасциальный болевой синдром (2%) [15].

Что касается гинекологических причин, то в клинической практике опираются на связь ХТБ с репродуктивными ситуациями: появлением болей связанных с менархе, началом половой жизни, беременностью, родами или гинекологическими операциями, оцениваются особенности течения менструального цикла [16, 17].

В зависимости от включения структур таза в патологический процесс, хронические тазовые боли условно разделяют на соматические, висцеральные, психогенные, нейрогенные [18].

Отмечена тесная анатомическая связь структур и органов малого таза, возникающие нарушения нейрогормональной регуляции функции тазовых органов нередко сочетаются между собой [19]. Первичный триггер развития ХТБ достаточно быстро перестает быть актуальным, а сформировавшиеся патологические нейрогормональные ответы значительно ухудшают качество жизни и репродуктивную функцию женщин [20, 21].

По продолжительности ХТБ могут быть:

— постоянного характера;

— более шести месяцев;

— циклического периода усиления.

При этом заболевание сопровождается развитием астенодепрессивного синдрома, снижением качества жизни [22, 23].

Оценка ХТБ проводится, как правило, с использованием специальной шкалы, адаптированной к нескольким факторам:

— возрастная группа;

— пол;

— общее состоянию здоровья пациентов;

— возможность самооценки болевого синдрома.

Наиболее часто применимая — визуально-аналоговая шкала (ВАШ), предложенная E. Huskisson в 1974 г. Именно по данной шкале оценивается субъективный показатель — интенсивность боли.

Также для оценки используют вопросник боли Мак-Гилла (MPQ), разработанный в Университете Мак-Гилла R. Melzack и W. Thorgerson в 1971 г. MPQ позволяет объективно оценить не только текущее состояние пациентки, но и реакцию на проводимую терапию.

Часто при установлении источника ХТБ за помощью обращаются сразу к группе специалистов, которые, как правило, используют ультразвуковую диагностику с цветовым картированием и спектральной допплерографией, в сложных случаях — магнитно-резонансную томографию (МРТ) [24], компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением.

Недостатки УЗ-диагностики:

— отсутствие стандартизированных критериев;

— высокая зависимость качества исследования от опыта и квалификации врача;

— зависимость качества исследования от особенностей УЗ-сканера.

Поэтому нередко в качестве дополнительного этапа диагностического алгоритма, а также в случаях невозможности установления причины ХТБ, добавляют аппарат МРТ [25].

Преимущества МРТ:

— стандартизированный подход;

— возможность объективного контроля состояния тканей на фоне проводимого лечения.

Также для диагностики применяют специфические маркеры, в том числе для исключения злокачественных процессов [26, 27].

Подчеркнем, что стандарт диагностического алгоритма ХТБ в настоящее время отсутствует и требует разработки.

Лечение гинекологических больных с хронической тазовой болью

Чтобы получить положительные результаты при лечении пациентки с ХТБ, практикующий гинеколог должен решить несколько задач:

— выяснить источник и обстоятельства возникновения ХТБ, т.е. поставить правильный диагноз;

— установить степень влияния патологии на репродуктивную функцию и качество жизни пациентки;

— определиться с тактикой лечения.

Установлено, что терапия ХТБ носит мультидисциплинарный характер. Это связано с тем, что органы малого таза тесно взаимодействуют и имеют много общего: мышечно-связочный аппарат, афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение. Персональная терапия при данном диагнозе подбирается с учетом причин развития болей, а также с учетом субъективной реакции пациенток на лечение [28].

Спектр применяемых методов лечения широк: от хирургического удаления эндометриоидных очагов до разноплановой лекарственной терапии, которая может быть как основным, так и вспомогательным методом купирования боли [29], в том числе, применение лечебно-медикаментозных блокад. Формы лекарственных средств и способы введения подбираются индивидуально, зависят от выраженности болевого синдрома. Однако подчеркнем, что современные тенденции лечения при ХТБ все больше тяготеют к нехирургическим способам [30]. Между тем, имеются общие подходы к лечению нейропатического компонента и коррекции патологического миофасциального синдрома, который нередко сопровождает ХТБ.

Так, для лечения нейропатии широко используются противосудорожные препараты: габапентин и карбамазепин. Оба увеличивают проницаемость клеточной мембраны для калия, блокируют проникновение кальция в клетку путем стабилизации зависимых натриевых каналов нейронов, снижают синаптическое проведение импульсов [31].

Коррекция мышечно-тонических нарушений при ХТБ осуществляется с использованием миорелаксантов: толперизона и тизанидина. Препараты обладают мембраностабилизирующим действием, снижают электрическую возбудимость первичных афферентных волокон и двигательных нейронов. Миорелаксанты могут назначаться вместе с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с целью снижения дозировки каждого, а также для повышения обезболивающего эффекта.

Практически все схемы лечения при ХТБ включают назначение антидепрессантов [32]. Предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН/СИОЗСиН). Выбор и назначение указанной группы препаратов проводится психиатром после персональной консультации.

Общими для лечения больных с ХТБ также являются препараты, улучшающие микроциркуляцию и отток лимфы в малом тазу [33]. Наиболее часто в качестве симптоматической терапии используются те, которые в своем составе имеют флавоноиды: гесперидин и диосмин. Их действие основано на снижении проницаемости капилляров, повышении их резистентности и уменьшении межтканевого отека.

Следует обратить внимание, что в патогенезе ХТБ ведущую роль на начальных этапах развития патологии играет бактериальный компонент, следовательно, в дальнейшем включаются иммунологические локальные механизмы, к которым добавляются гормональные изменения местного и общего характера, поддерживающие нарушения в репродуктивных органах и тканях. Но от начала заболевания и до момента формирования ХТБ проходит не менее шести месяцев, поэтому антибактериальные средства становятся уже не актуальными.

При медикаментозном лечении эндометриоз-ассоциированной ХТБ, опору делают на участие гормонального компонента в патогенезе формирования и развития эндометриоидных очагов [34].

В настоящее время в актуальных клинических рекомендациях первой линией терапии считается консервативное лечение, так как оперативные вмешательства чреваты нежелательными последствиями:

— перитонеальное бесплодие;

— снижение овариального резерва;

— анестезиологические осложнения;

— интраоперационные осложнения;

— усиление воспалительной реакции в тканях [35];

— снижение уровня антимюллерова гормона и индекса фертильности (после оперативного вмешательства на яичниках).

Одни из самых распространенных препаратов для лечения эндометриоза — это производные прогестерона — прогестагены. Исследования указывают на то, что они значительно влияют на ЦНС, блокируя ретикулярную фармацию, нейронные связи между гипоталамусом и лимбической системой, вызывая умеренную анестезию и атрофию эндометриоидных очагов, уменьшая болевой синдром. Таким образом, комплексное влияние прогестерона и его производных обусловливают их использование для лечения больных с ХТБ в гинекологии в качестве терапии первой линии. При умеренно тяжелой или тяжелой ХТБ в качестве эмпирической супрессивной терапии у женщин репродуктивного возраста также рекомендовано применять агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), которые эффективны при наличии инфильтративных и распространенных очагов эндометриоза [36]. Также в современных исследованиях значительно вырос интерес к диеногесту — гибридному гестагену, который только на 10% имеет сходство с прогестероном, но обладает мощным прогестагенным действием [37]. В эндометрии [38] диеногест вызывает вначале децидуализацию, а затем — атрофию железистого эпителия [39], снижает продукцию провоспалительных цитокинов стромальными клетками эндометрия [40].

Заключение

Резюмируя вышесказанное, отметим, что рассмотрены проблемы хронической тазовой боли в гинекологии, структурированы основные причины ее возникновения, систематизированы важнейшие факторы при постановке диагноза на фоне других клинических проявлений гинекологических заболеваний. Определены актуальные методы лечения больных с ХТБ. Можно сделать вывод о том, что стандарт диагностического алгоритма ХТБ в настоящее время отсутствует и требует дальнейших разработок не только врачами акушерами-гинекологами, но и смежными специалистами, что доказывает мультидисциплинарность данной проблематики в целом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.И. Борисова, Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер

Сбор и обработка материала — Л.И. Борисова, Р.Б. Балтер, Л.С. Целкович, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, Т.А. Пугачева

Написание текста — Л.И. Борисова, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, Т.А. Пугачева

Редактирование — Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — L.I. Borisova, L.S. Tselkovich, R.B. Balter

Data collection and processing — L.I. Borisova, R.B. Balter, L.S. Tselkovich, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova, T.A. Pugacheva

Text writing — L.I. Borisova, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova, T.A. Pugacheva

Editing — L.S. Tselkovich, R.B. Balter, T.V. Ivanova, A.R. Ibragimova

Authors declare lack of the conflicts of interests.