Плацента играет важнейшую роль в обеспечении плода питательными веществами, кислородом и удалении конечных продуктов метаболизма, а также в защите плода от инфекционных агентов и токсичных веществ [1—3]. Массивная гормональная стимуляция функции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов (ЭКО и ПЭ) приводит к развитию гиперэстрогении и дефициту прогестерона, что нарушает секреторную трансформацию эндометрия и создает неблагоприятный фон для процессов инвазии трофобласта. Эти факторы ведут к развитию невынашивания беременности, плацентарной недостаточности (ПН), преэклампсии и задержке роста плода (ЗРП). Неоднократно было показано, что течение беременности после ЭКО и ПЭ характеризуется значительно более частым развитием преэклампсии, ЗРП и ПН по сравнению с самопроизвольной беременностью [4, 5]. По данным многих авторов [6—9], при беременности после ЭКО и ПЭ число наблюдений преэклампсии легкой и средней степени достигает 40%, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) наблюдается более чем в 70%, ЗРП возникает в 18—30%.

С современной точки зрения, ПН рассматривается как патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмом матери и плода [10—13].

Нарушение плацентарного кровотока развивается, если процесс инвазии охватывает спиральные артерии неравномерно, при этом диаметр спиральных артерий составляет только 30—40% величины, необходимой для физиологического течения беременности [14—16].

Интенсивность маточно-плацентарного кровотока (МПС) является основным фактором, определяющим поступление крови к плоду. При нарушении снабжения плаценты кровью компенсаторно увеличивается площадь капиллярной сети плодовой части плаценты. Для стимуляции ангиогенеза выделяется VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста), который подавляет выработку фактора роста плаценты, тем самым замедляя ее развитие [13, 17, 18]. Нарушение поступления кислорода в межворсинчатое пространство приводит к повреждению эндотелия ворсинчатого трофобласта, где происходят процессы свободнорадикального окисления. В условиях недостаточного поступления кислорода истощаются энергетические ресурсы клеток [9, 19, 20].

Таким образом, недостаточное кровоснабжение трофобласта является основным фактором, приводящим к нарушению регуляции кровотока в плаценте и ее ишемическим повреждениям [2, 13, 21].

Целью исследования послужило изучение особенностей формирования ПН у беременных после ЭКО и ПЭ при некоторых формах бесплодия с помощью оценки данных ультразвукового исследования (УЗИ) и показателей уровня гормонов плаценты.

Для выполнения поставленной цели исследования была проведена ультразвуковая и лабораторная оценка показателей функции плацентарной системы у 120 женщин с одноплодной беременностью. В 1-ю группу вошли 72 беременные после ЭКО и ПЭ, во 2-ю (контрольную группу) — 48 пациенток с самопроизвольной беременностью. Пациентки 1-й группы были разделены на три подгруппы: подгруппу 1А составили 35 беременных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в анамнезе, подгруппу 1Б — 19 беременных с эндокринной формой бесплодия, подгруппу 1В — 18 беременных с мужским фактором бесплодия.

Критериями исключения из исследования явились самопроизвольно наступившая беременность; многоплодная беременность; наличие тяжелых эндокринных заболеваний, в том числе сахарного диабета 1-го и 2-го типов; тяжелые формы преэклампсии.

Критериями оценки ФПН служили показатели уровня в сыворотке крови гормонов плаценты, показатели нарушения фето- и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии, наличие признаков внутриутробного страдания плода, по данным кардиотокографии (КТГ), ЗРП, преждевременное «старение» плаценты — по данным УЗИ.

Нами выделялись 2 формы ПН: компенсированная форма — нарушение метаболических процессов в плаценте, в отсутствие тяжелых нарушений МПК и плодово-плацентарного кровообращения (ППК) за счет защитно-приспособительных механизмов плода; декомпенсированная форма — наличие необратимых нарушений МПК и ППК [22].

Всем пациенткам проводилось рекомендованное и общепринятое в настоящее время медикаментозное лечение, направленное на устранение вероятных причин нарушения кровообращения в плаценте.

При помощи УЗИ оценивали состояние плаценты и фетометрические показатели плода, количество и качество околоплодных вод. При допплерометрии оценивали состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. После 32 нед беременности с учетом формирования миокардиального рефлекса оценивали показатели кардиотокографии плода по шкале W. Fisher, при этом нормальное состояние плода оценивалось в 8—10 баллов, легкая степень гипоксии — в 6—7 баллов, тяжелая степень гипоксии плода — в 5 баллов и менее.

Для оценки гормональной функции плаценты всем беременным во II и III триместрах проводилось лабораторное исследование содержания в сыворотке крови хорионического гонадотропина (ХГ), эстриола и прогестерона, плацентарного фактора роста (ПФР), плацентарного лактогена (ПЛ), сывороточного альфа-фетопротеина (АФП). Определение уровня данных гормонов для диагностики осложнений и оценки состояния плаценты проводилось в сроки беременности 16—18, 28—32 и 37—38 нед.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Statistica 64 bit for Windows, а также статистических функций программы Microsoft Office Excel 2010.

Средний возраст пациенток на начало исследования в 1-й клинической группе составил 29,3±2,1 года, в контрольной группе — 30,2±1,4 года, т. е. группы не имели достоверных различий (p>0,05).

У пациенток 1-й группы в сроке беременности 34—37 нед, ЗРП, по данным УЗИ, была диагностирована в 50,1% случаев, во 2-й клинической (контрольной) группе — только у 5 (10,4%) женщин (p<0,05). ЗРП в подгруппах (1А — 51,4%, 1Б — 57,9%, 1В — 38,9%) встречалась достоверно чаще (p<0,05), чем в контрольной группе (10,4%). Число наблюдений ЗРП в подгруппе пациенток с мужским фактором бесплодия было значительно ниже (38,9%) по сравнению с остальными подгруппами. Число наблюдений ЗРП I степени в подгруппах 1А, 1Б и 1 В было достоверно меньше, чем во 2-й группе. ЗРП II степени в подгруппах 1Б и 1 В встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе. ЗРП III степени встречалась только в подгруппах 1А и 1Б, соответственно в 16,7 и 9,1% (p<0,05) наблюдений.

Степень нарушения МПК и ППК оценивали по классификации М.В. Медведева и соавт. (1998). Полученные данные состояния МПК и ППК указывали, что у беременных 1-й группы чаще наблюдалось нарушение кровотока по сравнению с таковым у пациенток 2-й группы. Так, в 1-й группе число нарушений кровотока I степени было следующим: во II триместре — 69,44%, в III триместре — 72,2%, в то время во 2-й группе — 2,5 и 8,3% соответственно. Нарушение кровотока I степени во II триместре достоверно чаще было отмечено в 1-й группе: в подгруппе 1А оно составило 71,5%, в подгруппе 1Б — 68,4% наблюдений, в подгруппе 1Б (мужская форма бесплодия) данная патология выявлена в 66,7% наблюдений. В контрольной группе данное осложнение диагностировано только в 12,4% наблюдений (p<0,05). Нарушение кровотока II степени достоверно чаще отмечалось в подгруппах 1А и 1Б — у пациенток с трубно-перитонеальной (11,4%) и эндокринной (21,05%) формами бесплодия, в контрольной группе данный показатель составил 2,1% (p<0,05). Нарушение кровотока III степени в контрольной группе и подгруппе 1 В, по данным допплерометрии, во II триместре не было выявлено.

При оценке состояния МПК и ППК в III триместре беременности отмечена высокая частота нарушений в группе пациенток с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ (p<0,05). Так, нарушение кровотока I степени достоверно чаще отмечено в 1-й группе: в подгруппе 1А (трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе) данный показатель составил 77,1%, в подгруппе 1Б (эндокринное бесплодие) — 78,8%, у беременных подгруппы 1 В (мужская форма бесплодия) — 55,5%, тогда как во 2-й (контрольной) группе нарушения кровотока I степени отмечены в 8,33% наблюдений (p<0,05). Нарушение кровотока II и III степени диагностировано только в 1-й группе пациенток с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ. В подгруппе 1А нарушение кровотока II степени отмечено в 11,2% наблюдений, в подгруппе 1Б — в 26,3%, что достоверно выше, чем в подгруппе 1 В (мужская форма бесплодия), где данный показатель составил 5,5% (p<0,05). Нарушение кровотока III степени диагностировано только в подгруппах женщин с трубно-перитонеальной (20,1%) и эндокринной (42,1%) формами бесплодия, тогда как у беременных подгруппы 1 В (мужская форма бесплодия) и пациенток контрольной группы нарушение кровотока III степени не отмечено (p<0,05).

Проведена оценка степени зрелости плаценты по P. Grannum (1979) в 34—37 нед беременности. Полученные данные указывают на то, что 0 степень зрелости плаценты диагностирована в 1-й группе у 2 (15,28%) беременных 1А подгруппы, у 3 (15,8%) подгруппы 1Б и у 6 (33,3%) в подгруппе 1 В. В контрольной группе 0 степень зрелости плаценты диагностирована у 50,1% беременных. I степень зрелости плаценты отмечена у 24 (33,3%) пациенток 1-й группы и наблюдалась у 10 (28,6%), 6 (31,6%) и 8 (44,4%) беременных в подгруппах 1А, 1Б и 1 В соответственно, во 2-й группе — у 15 (31,3%) пациенток. II степень зрелости плаценты выявлена у 28 (38,9%) пациенток 1-й группы и у 18 (51,4%), 7 (36,8%) и 3 (16,7%) пациенток в 1А, 1Б и 1 В подгруппах соответственно, во 2-й группе — у 5 (10,4%) беременных. III степень зрелости плаценты диагностирована у 9 (12,5%) пациенток 1-й группы и у 5 (14,3%), 3 (15,8%) и 1 (5,6%) беременной в подгруппах 1А, 1Б и 1 В соответственно во 2-й группе — только у 1 (2,1%) пациентки.

Преждевременное «старение» плаценты (II и III степени зрелости) встречалось статистически значимо чаще у беременных 1-й группы, чем в контрольной, и составило 25,1% в 1-й группе и 3,6% во 2-й группе (p<0,05). Следует отметить, что в подгруппе 1А (трубно-перитонеальной формой бесплодия в анамнезе) число наблюдений преждевременного «старения» плаценты составило 28,6%, тогда как у пациенток подгруппы 1В — только 11,1% (p<0,05). Статистически значимых различий между степенью «старения» плаценты у пациенток подгрупп 1А и 1Б не выявлено (p>0,05).

При оценке количества околоплодных вод преобладало маловодие как маркер П.Н. Так, в 1-й группе беременных маловодие отмечено в 8 (11,1%) наблюдениях, во 2-й — в 3 (6,25%). Следует обратить внимание на то, что с увеличением срока гестации частота выявления маловодия в 1-й группе достоверно возрастала (p<0,05). Многоводие как маркер ПН или инфекции было диагностировано у 8 (11,1%) беременных в 1-й группе и у 3 (6,3%) — 2-й группы (p<0,05).

Для оценки гормональных нарушений в плаценте всем беременным во II и III триместрах проводилось лабораторное исследование содержания гормонов в сыворотке крови.

В ходе исследования уровня ХГ, проведенного в 16—18 нед, во всех подгруппах 1-й группы установлено его повышение по сравнению с этим показателем во 2-й группе (38,4±2,43 МЕ/мл). Уровень Х.Г. составил в подгруппах 1А, 1Б и 1 В 51,2±5,86, 49,6±4,98 и 52,7±6,64 МЕ/мл соответственно (p<0,05). В сроке 28—32 нед статистически значимые различия отмечались лишь в подгруппе 1Б — у пациенток с эндокринным бесплодием в анамнезе (46,4±4,87 МЕ/мл) по сравнению с таковыми во 2-й группе (34,2±3,54 МЕ/мл; p<0,05).

При оценке уровня АФП в 16—18 нед и 28—32 нед беременности статистически значимых различий в обследуемых группах не отмечено (p>0,05). В подгруппах 1А и 1Б уровень АФП в указанные сроки обследования был ниже, чем в контрольной группе, что, вероятно, связано со снижением гормонпродуцирующей функции плаценты в 1-й группе беременных.

Уровень эстриола в подгруппе 1А (трубно-перитонеальная форма бесплодия в анамнезе) в сроке 16—18 нед составил 2,87±1,42 нг/мл, у беременных подгруппы 1Б (эндокринная форма) — 3,36±1,10 нг/мл, у беременных подгруппы 1 В (мужской фактор бесплодия) — 4,73±1,37 нг/мл. Статистически значимые различия по сравнению с показателем контрольной группы (6,17±0,81 нг/мл) отмечались в подгруппах 1А и 1Б (р<0,05). В течение беременности уровень эстриола в 1-й группе повышался в незначительной степени, и в сроке 37—38 нед он был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Так, в сроке гестации 37—38 нед достоверные различия уровня эстриола отмечались во всех обследуемых подгруппах (25,21±0,22, 23,47±0,87 и 26,08±0,29 нг/мл соответственно) по сравнению с таковым во 2-й (контрольной) группе (28,91±0,98 нг/мл; p<0,05).

При исследовании прогестерона в сроки гестации 16—18 нед отмечалась достоверно высокая его концентрация по сравнению с таковой в контрольной группе (144,2±8,45 нмоль/л), достигая значений в подгруппе 1А 172,2±10,72 нмоль/л, в подгруппе 1Б — 171,1±9,93 и 168,2±8,27 нмоль/л — в подгруппе 1 В (p<0,05). В сроке беременности 28—32 нед статистически значимых различий уровня прогестерона в обследуемых группах не отмечалось (p<0,05). Однако в 37—38 нед в подгруппе пациенток с эндокринной формой бесплодия в анамнезе (1Б) уровень прогестерона был значительно ниже (331,5±10,64 нмоль/л), чем во 2-й (контрольной) группе (385,2±24,28 нмоль/л; p<0,05), что можно связать со снижением гормонпродуцирующей функции плаценты в подгруппе беременных с эндокринной формой бесплодия в анамнезе и расценить этот факт как фактор прогноза развития ПН.

Необходимо отметить, что уровни других гормонов (ПФР, ПЛ) также статистически значимо были ниже у пациенток подгрупп 1А и 1Б по сравнению с таковыми во 2-й группе. Так, в сроки 16—18 нед и 28—32 нед уровень ПФР составил в подгруппе 1А 205,2±12,3 и 334,9±14,2 пг/мл соответственно, а в подгруппе 1Б 197,7±18,4 и 324,2±12,4 пг/мл соответственно, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (256,9±17,1 и 461,8±19,3 пг/мл соответственно; p<0,05). Уровень П.Л. в 28—32 нед беременности в подгруппах 1А и 1Б составил 6,39±0,69 и 6,28±0,62 нмоль/л, что было достоверно ниже, чем во 2-й группе (8,85±0,53 нмоль/л; p<0,05). Схожая динамика сохранилась и в сроке беременности 37—38 нед, где в подгруппах 1А и 1Б уровень ПЛ составил 7,23±0,59 и 6,81±0,52 нмоль/л, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (9,28±0,82 нмоль/л; p<0,05).

Оценка кардиотокограмм проводилась по балльной шкале W. Fisher (1976) в модификации Г.М. Савельевой (1984).

Признаки легкой гипоксии плода при КТГ были отмечены у 55 (76,39%) пациенток с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, тогда как во 2-й (контрольная) группе данные признаки были только у 11 (22,9%) беременных (p<0,05). Так, в подгруппе 1А (трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе) признаки легкой гипоксии были выявлены в 70,59% наблюдений, в подгруппе 1Б (эндокринное бесплодие) — в 94,74% и в подгруппе 1 В (мужской фактор бесплодия) — в 66,67% наблюдений.

Тяжелая степень гипоксии плода, по данным КТГ, отмечалась лишь в 1 (2,08%) наблюдении в контрольной группе, тогда как в группе женщин с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, данное осложнение выявлено у 7 (9,72%) (p<0,05), из них у 4 (11,43%) с трубно-перитонеальной формой бесплодия в анамнезе, у 2 (10,53%) — с эндокринным бесплодием в анамнезе и у 1 (5,56%) — с мужской формой бесплодия в анамнезе.

Комплексный подход к оценке фетоплацентарных нарушений с учетом некоторых факторов, включающих ЗРП, оценку КТГ, МПК и ППК, признаков «старения» плаценты, уровня плацентарных гормонов, количества околоплодных вод указывает на наличие признаков ПН у всех пациенток с ЭКО и П.Э. Однако следует отметить, что в структуре ПН в группе беременных после ЭКО и ПЭ преобладала компенсированная форма ПН (79,1%), тогда как декомпенсированная выявлена в 20,8% наблюдений (p<0,05).

Таким образом, ведущим осложнением при одноплодной беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ, является формирование ПН, что соответствует опубликованным данным [6—9].

1. В результате проведенных исследований установлено, что ведущим осложнением у всех женщин с одноплодной беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, является плацентарная недостаточность вне зависимости от формы бесплодия.

2. Наиболее высокая частота проявлений ПН в виде задержки роста плода, гипоксии плода, нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, преждевременного «старения» плаценты, достоверно низких уровней гормонов плаценты отмечалась при беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ, у пациенток с трубно-перитонеальной и эндокринной формами бесплодия.

3. Компенсированная форма плацентарной недостаточности преобладала у беременных, имевших в анамнезе мужской фактор бесплодия, и составила 79,1% от всех наблюдений.

4. Исходя из полученных данных, пациентки с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, нуждаются в более тщательном наблюдении, так как находятся в группе высокого риска развития плацентарной недостаточности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.