Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), как и другие методы вспомогательных репродуктивных технологий, с каждым годом только совершенствуется. По данным литературы [1, 2], беременности, наступившие в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеют ряд особенностей по сравнению со спонтанно наступившими беременностями. Известен высокий риск невынашивания беременности, а также развития фетоплацентарной недостаточности, влияющей на перинатальное благополучие.

Сохранение беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, определяется рядом факторов, наиболее важными из которых являются гемостазиологические, поскольку для нормального формирования плаценты должны успешно пройти I и II волна инвазии трофобласта, что напрямую связано с гемостазиологическим равновесием. В результате полноценной инвазии клеток трофобласта происходят морфологические изменения сосудов, которые проявляются увеличением их диаметра и возникновением автономности (отсутствие реакции на влияние вазопрессорных медиаторов). Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать—плацента—плод являются одними из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост плода [3—5].

Как известно, спонтанно наступившая нормальная беременность с первых дней протекает с явлениями физиологической гиперкоагуляции и сопровождается комплексом динамических реакций в системе мать—плацента—плод, направленных на поддержание материнского гомеостаза в новых, изменившихся условиях [6].

Реализация этих адаптационных процессов обеспечивается взаимодействующими между собой структурно-функциональными компонентами системы гемостаза: клетками эндотелия кровеносных сосудов, клетками крови, плазменными факторами свертывания и противосвертывания. Установлено, что их дисрегуляция приводит к формированию тяжелых гестационных осложнений и неблагоприятным перинатальным исходам [7, 8].

В последние годы активно изучаются вопросы влияния наследственных дефектов гемостаза в виде мутаций/полиморфизмов генов, регулирующих процессы свертывания крови, на реализацию генеративной функции женщин [9, 10]. Описаны межгенные взаимодействия в формировании гемостазиологических расстройств при беременности, влияющие на перинатальное благополучие [11]. В связи с особенностями физиологической адаптации системы гемостаза к беременности абсолютное большинство различных форм тромбофилии клинически манифестирует именно в течение гестационного процесса, приводя к тяжелым осложнениям. Перечисленные факторы приобретают особое значение у беременных после ЭКО, так как гормональная стимуляция суперовуляции является дополнительным мощным фактором, активирующим запуск процессов тромбообразования на фоне имеющихся гиперкоагуляционных сдвигов [12—14]. В связи с этим увеличивается риск развития таких осложнений, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и потери плода, невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, преэклампсии [15—17]. Это диктует необходимость дальнейших исследований и поиска методов прогнозирования и профилактики осложнений, ассоциированных с гемостазиологическими проблемами, что позволит снизить риск патологии беременности, обеспечить ее дальнейшее прогрессирование и снижение перинатальных потерь.

Цель настоящего исследования — изучение состояния системы гемостаза и генетических маркеров риска развития тромбозов на протяжении беременности после ЭКО.

В исследование были включены 42 пациентки, из них 25 пациенток, беременность у которых наступила в результате ЭКО в «свежем» (перенос незамороженного эмбриона) цикле (основная группа) и 17 пациенток с самостоятельно наступившей беременностью (контрольная группа). Обследование проводилось, начиная с 9—10-недельного срока беременности и до родоразрешения.

Получено информированное письменное согласие пациенток на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено этическим комитетом института.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту (34,18±3,53 года — основная группа, 33,41±3,92 года — контрольная группа), акушерскому и соматическому статусу.

Всем пациенткам проводили лабораторное обследование, включавшее исследование системы гемостаза 1 раз в триместр, начиная с 9—10-недельного срока беременности, и молекулярно-генетическое тестирование полиморфных вариантов генов, кодирующих факторы свертывания крови (F5: 1691 G>A; F2:20210 G>A; F7: 10976 G>A; FGB: 455 G>A; FXIII: G>T), систему фибринолиза (PAI-I:5G>4G), тромбоцитарные рецепторы (ITGA2: 807 С>Т; ITGB3: 1565 T>C).

Лабораторная диагностика системы гемостаза осуществлялась на коагулографе АС-4 (HELENA BioSciences Europe), использовались реагенты и расходные материалы серии Helena.

Для оценки состояния плазменного звена гемостаза определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибринолитическую активность по скорости лизиса эуглобулинов плазмы (ФА), уровень фибриногена (Фг), международное нормализованное отношение (МНО), признаки тромбинемии — растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), антитромбин (АТ III).

Для более детальной оценки состояния системы гемостаза применяли тромбоэластографию, определяли основные параметры тромбоэластограммы (ТЭГ): R — время реакции (до образования первых нитей фибрина, К — время коагуляции до достижения фиксированного уровня прочности сгустка), МА — максимальную амплитуду (максимальная прочность сгустка), угол α — угловую константу (отражает увеличение прочности сгустка), CI — коагуляционный индекс, LY30 — отражает лизис сгустка.

Для генотипирования образцы ДНК получали из буккального эпителия, затем проводили полимеразную цепную реакцию в реальном времени с использованием комплектов реагентов и протоколов. Детекцию и интерпретацию результатов исследования осуществляли с помощью программного обеспечения амплификатора ДТ-96.

Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ Statistica 12 и MS Office Excel 2010. Определение достоверности различий между подгруппами пациенток по частотам генотипов и аллелей проводили с помощью критерия χ². Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди—Вайнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия χ² с использованием программы Hardy—Weinberg equilibrium. Статистически значимым считали различия при р<0,05.

На основании проведенных исследований было отмечено выраженное повышение общего свертывающего потенциала крови у пациенток основной группы в 1 триместре беременности, что характеризовалось значительным укорочением интервала R, свидетельствующим об активации I и II фазы свертывания крови (9,89±0,61 мин против 14,10±3,26 мин в контрольной группе) и достоверным уменьшением времени коагуляции образования сгустка K (1,81±0,10 мин против 3,77±1,28 мин у пациенток контрольной группы; p<0,05) (табл. 1).

Во II триместре существенной разницы показателей ТЭГ у пациенток обследованных групп выявлено не было.

В III триместре, как и в I, у пациенток основной группы отмечено статистически значимое укорочение времени образования сгустка K (1,66±1,02 мин против 2,07±1,31 мин; p<0,05) (см. табл. 1).

При исследовании плазменного звена гемостаза при помощи клоттинговых тестов в I и III триместрах беременности не получено статистически значимых различий по группам, тогда как во II триместре выявлены достоверное усиление активации гемокоагуляции по внутреннему пути и увеличение маркеров внутрисосудистого свертывания крови у пациенток основной группы: АЧТВ 30,64±0,51 с, РФМК 15,19±1,3 мг% против АЧТВ 32,42±0,53 с, РФМК 10,32±1,09 мг% в контрольной группе (p<0,05) (табл. 2).

Для изучения генетических маркеров риска тромбозов у пациенток обеих групп были типированы полиморфные варианты в генах факторов свертывания крови, фибриногена, рецепторов тромбоцитов и ферментов, обеспечивающих процессы фибринолиза (табл. 3).

Установлено, что характер распределения частот генотипов во всех исследуемых полиморфных локусах одинаков в обеих группах пациенток и соответствует равновесию Харди—Вайнберга.

При изучении частоты распределения аллелей статистически значимые различия получены по этому показателю полиморфного маркера 10976 G>A гена F7, «дикий» тип которого — F7: 10976GG — чаще встречался у пациенток основной группы (ОШ 4,14; 95% ДИ 1,50—11,44; р<0,05). Значение данного полиморфного маркера характеризует наследственную предрасположенность к гиперкоагуляции (табл. 4).

Отмечено также, что распространенность вариантного аллеля ITGB3 1565C в основной группе имела тенденцию к повышению (p<0,08) по сравнению с таковой в контрольной группе.

1. У пациенток, беременность которых наступила в результате ЭКО, выявлены достоверные гиперкоагуляционные нарушения, характеризующиеся усилением I и II фазы свертывания крови за счет активации по внутреннему пути.

2. При изучении полиморфизмов генов, кодирующих гемостазиологический баланс, статистически значимые различия получены при анализе распределения аллелей по полиморфному маркеру 10976 G>A гена F7, «дикий» тип которого (GG) встречался достоверно чаще у пациенток основной группы, что свидетельствует о предрасположенности к гиперкоагуляционным нарушениям.

3. Для изучения роли генетических маркеров риска развития тромбозов в динамике изменений системы гемостаза после экстракорпорального оплодотворения требуются дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: shumvictory@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0671-0946