У женщин с массивным диффузным аденомиозом наряду с характерными симптомами заболевания (дисменорея, гиперменорея, диспареуния) практически всегда отмечается бесплодие [1—3]. Медикаментозное, в том числе гормональное, лечение пациенток с диффузной формой аденомиоза и значительным увеличением размеров матки (более 12 нед беременности) неэффективно и в большинстве случаев не способствует восстановлению фертильности [4, 5]. В то же время применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у таких пациенток не имеет смысла, так как обречено на заведомо неудачный результат [6, 7].

Успешно проведенное оперативное лечение оставляет пациенткам с аденомиозом шанс на реализацию своей детородной функции. Применение операции радикальной аденомиомэктомии при массивном диффузном аденомиозе в настоящее время находится на такой стадии, когда, несмотря на то что внедряются новые органосберегающие хирургические методы, показания к этой операции не стандартизованы, а в основном определяются техническими возможностями хирурга [8]. Показаниями к оперативному лечению в большинстве случаев является выраженная симптоматика аденомиоза, включая дисменорею и гиперменорею, которые не поддаются медикаментозному лечению, а также бесплодие и желание сохранить фертильностьи/или матку [9—12].

Следует отметить, что до сих пор в большинстве зарубежных и отечественных клиник гистерэктомия остается операцией выбора при массивном диффузном аденомиозе и увеличении матки до размеров, соответствующих сроку беременности более 12 нед, даже у нерожавших женщин [4, 13, 14].

Резекция очагов аденомиоза при узловой форме этого заболевания может проводиться с использованием лапаротомического или лапароскопического вмешательства [15, 16], в то время как при диффузной форме аденомиоза преимущества лапаротомической аденомиомэктомии не вызывают сомнений [8, 9, 17, 18].

При очаговых формах аденомиоза частота наступления беременности после оперативного вмешательства (преимущественно лапароскопического), по данным зарубежных авторов [18—21], колеблется от 17,5 до 72,7%. Широкое применение методов ВРТ у этих пациенток в значительной степени способствует относительно высокой частоте наступления беременности.

В 2006 г. японский исследователь Хисао Осада предложил хирургический органосохраняющий метод лечения пациенток с диффузной формой аденомиоза [22]. Хирургическое вмешательство по методике Х. Осада состоит из радикального удаления аденомиоза с последующей реконструкцией матки трехлоскутным методом. Матка реконструируется следующим образом. После восстановления полости матки отдельными швами на одной стороне разрезанной на 2 части матки миометрий и серозная оболочка зашиваются отдельными швами (викрил 2−0), затем противоположная боковая стенка матки (состоящая также из серозной оболочки и миометрия) переносится на первоначально реконструированную сторону таким образом, чтобы закрыть швы первого слоя. При этом линии швов не должны перекрываться.

По опубликованным данным во всем мире, в настоящее время в 18 клиниках было проведено 2365 операций аденомиомэктомии при различных формах аденомиоза. При этом 2112 операций были выполнены в 13 японских клиниках, что составляет 89,8% от общего числа выполненных операций. В результате этих операций у 449 пациенток удалось добиться наступления беременности, при этом 363 (80,8%) беременности закончились родами. Следует отметить относительно высокую частоту разрывов матки — 3,6% (13 наблюдений) [8].

Что касается случаев разрыва матки после удаления аденомиоза, то в большинстве случаев при проведении операции использовались электроинструменты (например, монополярное прижигание, высокочастотный или лазерный скальпель) и не было сообщений о разрывах матки в результате операций, связанных с использованием хирургического скальпеля. Таким образом, существует определенная связь между вероятностью разрыва матки и используемыми для аденомиомэктомии инструментами [12, 20, 21, 23—25].

В 2018 г. Х. Осада [8] опубликовал данные об исходах беременности у женщин с диффузной формой аденомиоза после радикальной аденомиомэктомии, выполненной по собственной методике. Из 62 женщин, которые хотели забеременеть, у 46 после операции наступила беременность (в большинстве случаев при помощи ВРТ), и 32 женщины родили здорового ребенка при помощи планового кесарева сечения. Особо следует отметить, что не было случаев разрыва матки.

Методика аденомиомэктомии, предложенная проф. Х. Осада [22], основана на совершенно новой идее, которая отличается от всех обычных хирургических методов. При этой операции выполняют максимально возможную по объему удаленных тканей аденомиомэктомию «холодным» скальпелем с последующей реконструкцией дефекта стенки матки по методике тройного лоскута. Эта методика эффективна прежде всего при диффузной форме аденомиоза и позволяет предотвращать разрыв матки во время последующей после операции беременности [17—19, 22, 26].

В зарубежной литературе [2, 8, 12, 15, 17, 19] имеется большое количество сообщений о наблюдениях беременности и их исходах у женщин после аденомиомэктомии, в том числе после радикальной аденомиомэктомии, выполненной по методу Х. Осада. В то же время вопросам течения беременности и родов в них уделено крайне мало внимания, а в основном приводятся данные о частоте гистопатических разрывов матки.

Цель исследования — представить собственные результаты исходов беременности и родов у женщин с массивным диффузным аденомиозом после оперативного лечения по методике Хисао Осада.

За период с июля 2012 г. до октября 2018 г. нами было произведено 29 операций аденомиомэктомии с восстановлением стенки матки трехлоскутным методом, предложенным H. Osada [17, 22]. У 20 (68,9%) пациенток отмечалось бесплодие, ассоциированное с аденомиозом.

В 2013 г. мы опубликовали наше первое собственное наблюдение проведения радикальной аденомиомэктомии [26], которое впоследствии благополучно завершилось наступлением беременности и рождением живого ребенка. В настоящее время мы имеем данные уже о 3 подобных наблюдениях, что позволило нам поделиться своим первым опытом об особенностях течения беременности и родов и перинатальных исходах у таких пациенток.

Анализ клинико-анамнестических данных у пациенток, у которых наступила беременность после радикальной аденомиомэктомии, выявил ряд характерных отличий (табл. 1).

Вопрос о том, коррелирует ли период контрацепции после аденомиомэктомии с возникновением разрыва матки, крайне важен, и в то же время остается до конца не решенным. По данным разных авторов [8, 19], период контрацепции после аденомиомэктомии значительно варьирует в зависимости от мнения оперирующего врача и установок лечебного учреждения. Некоторые врачи дают разрешение на планирование беременности уже через 3 мес после операции, но все же в большинстве учреждений рекомендуют период контрацепции не менее 6—12 мес.

H. Osada считает, что разрешение на наступление беременности может быть получено женщиной после подтверждения возобновления кровотока в сосудах матки в реконструированных стенках матки. В проведенном исследовании автор изучал внутриматочный кровоток при использовании цветовой допплерометрии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением. В послеоперационной области кровоток в сосудах матки восстановился в 81,4% наблюдений в течение 6 мес после операции. Однако, когда стенка матки была в значительной степени подвергнута резекции, возобновление кровотока может быть отложено более чем на 2 года.

На основании изучения опыта зарубежных специалистов, а также накопившегося за прошедшие годы собственного опыта, мы придерживаемся строгой позиции, что период контрацепции после радикальной аденомиомэктомии, после которого можно планировать беременность, должен составлять не менее 12 мес. К тому же оптимальная продолжительность послеоперационной медикаментозной терапии, проводимой по предложенной нами схеме, также составляет 12 мес [18, 27].

Во всех 3 наблюдениях, закончившихся родами, у пациенток после радикальной аденомиомэктомии наступила спонтанная беременность. Средний период времени, прошедший с момента операции до момента зачатия, составил 19,6 мес. Следует еще раз отметить, что в отличие от большинства наших пациенток все 3 женщины, у которых наступила спонтанная беременность, находились в относительно молодом репродуктивном возрасте (средний возраст — 29 лет) (см. табл. 1).

У всех 3 пациенток беременность протекала относительно благополучно (табл. 2).

Всем 3 пациенткам планировалось проведение планового кесарева сечения после 38 нед беременности, но в одном наблюдении (беременная С.) пациентка была родоразрешена в 37,6 нед в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек. Такие показатели новорожденных, как масса тела и оценка по шкале Апгар, во всех 3 наблюдениях были нормальными (см. табл. 2).

Несомненно, что закономерный интерес вызывают состояние матки, а также выраженность спаечного процесса у беременных, перенесших ранее операцию с радикальной аденомиомэктомией и метропластикой. В ходе кесарева сечения во всех наблюдениях была отмечена состоятельность матки, при этом полностью отсутствовали старые послеоперационные рубцы на матке. Удивительным для нас явилось полное отсутствие характерных для аденомиоза изменений в самих стенках матки. Визуально миометрий снаружи и при разрезе ничем не отличался от обычного миометрия у здоровых женщин (рис. 1).

Данные исследований последнего времени прежде всего японских специалистов, свидетельствуют, что в результате оперативного лечения можно добиться не только исчезновения или уменьшения симптомов тяжелых диффузных, узловых и смешанных форм аденомиоза, но и восстановления репродуктивной функции. При этом следует признать, что вопрос об исходах беременности после оперативного лечения массивных диффузных форм аденомиоза до сих пор для большинства акушеров-гинекологов является весьма сложным и неоднозначным.

Осложнения после радикальной аденомиомэктомии с полным вскрытием полости матки на всем протяжении и последующей масштабной реконструкцией, прежде всего такие как разрыв матки, должны быть учтены при ведении беременности у этих пациенток и обсуждены с ними. В то же время данные, представленные H. Оsada — автора оперативного метода о 32 успешных родах, и наши собственные результаты, представленные в этой статье, о 3 успешных родах свидетельствуют о том, что операция радикальной аденомиомэктомии с метропластикой тройным лоскутом позволяет восстановить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста и обеспечить благополучный перинатальный исход.

В результате оперативного лечения пациенток с диффузной формой аденомиоза, ассоциированной с бесплодием, можно добиться не только исчезновения или уменьшения тяжелых симптомов заболевания, но и восстановления репродуктивной функции с благополучными перинатальными исходами.

Сведения об авторах

Цхай В.Б. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: tchai@yandex.ru; https://orcid.org/000-0003-2228-3884;

Микаиллы Г.Т. — ассистент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: mikstsgm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5803-763X;

Костарева О.В. — доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: akginperinatol@krasgma.ru;

Каплунов В.А. — аспирант кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: base-zhest@mail.ru;

Руф Р.Р. — аспирант кафедры терапии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660014, Красноярск, ул. Инструментальная, 12; e-mail: kromsolog@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1753-6816

*e-mail: tchai@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2228-3884