При беременности частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) составляет 0,2—1% [1—3], а риск тромбообразования повышается в 5—6 раз [2]. И при физиологически протекающей беременности имеются составляющие триады, описанной Р. Вирховым — изменения свойств крови, создающие благоприятные условия для тромбообразования, снижение скорости кровотока, изменение сосудистой стенки. Во время беременности развивается гиперкоагуляция, обусловленная повышением уровня факторов свертывания и агрегации тромбоцитов и снижением активности системы фибринолиза [3, 4]. Снижается концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности растворимого протеина S [5]. Возникающее и прогрессирующее по мере развития беременности сдавление нижней полой вены ведет к повышению гидродинамического давления в ее системе и увеличению диаметра глубоких вен в нижних конечностях на фоне снижения в них кровотока [6, 7]. У беременных фактором, повреждающим внутреннюю выстилку вен, могут быть сопутствующие аутоиммунные заболевания, повышенная концентрация циркулирующих эстрогенов, вирусные инфекции [7]. Предпосылки для тромбообразования сохраняются и в послеродовом периоде — вены малого таза перерастянуты, кровоток в матке резко снижен, что приводит к формированию венозного стаза. Вероятность ВТЭО в послеродовом периоде повышается в 2—9 раз [7].

В акушерстве выделяют группы очень высокой, высокой и умеренной степени риска развития ВТЭО [8, 9]. Группы очень высокого и высокого риска составляют беременные с различными формами тромбофилии и с ВТЭО в анамнезе — рецидив при беременности отмечен у 2—10% ранее перенесших ВТЭО [10]. При ряде тромбофилических состояний риск венозных тромбозов повышается более чем в 100 раз, особенно при наличии гомозиготных, мультигенных форм тромбофилии или комбинированных форм — сочетания антифосфолипидного синдрома (АФЛС) с генетическими тромбофилиями [2]. В группу умеренного риска развития ВТЭО входят беременные без тромбозов в прошлом, но с дополнительными факторами — осложнениями беременности, сопряженными с гиперкоагуляцией: тяжелым течением раннего токсикоза с дегидратацией, преэклампсией, соматической патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, системные заболевания, нефротический синдром, ожирение), оперативным родоразрешением, острыми и хроническими инфекциями. Выделяется значимая роль иммобилизации при беременности [11]. В группу умеренного риска должны быть включены и беременные с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которой страдает от 25 до 33% женщин, и с хронической венозной недостаточностью, имеющейся, по разным данным [12], у 3,7—15% женщин. У 50—95% женщин с патологией вен заболевание впервые возникло во время беременности [13, 14]. Хроническая венозная недостаточность, кроме создания условий для тромбообразования, может способствовать нарушению маточно-плацентарного, а затем и плодово-плацентарного кровотока, ухудшая перинатальный прогноз [15]. Повышают риск тромбоэмболических осложнений длительные статичные нагрузки и ожирение [10, 11].

Клинические проявления тромбоза, независимо от его локализации, обычно представлены общими, болевыми симптомами и симптомами застоя. Диагностика тромбоза глубоких вен при беременности осложняется исходной венозной гипертензией в нижних конечностях с лимфовенозной недостаточностью, особенно слева, а также перераспределением болевой импульсации в связи с беременностью. Дифференциальная диагностика может быть затруднена, если сосудистая патология развивается на фоне других осложнений беременности — угрожающего прерывания, преэклампсии, многоводия [6].

Основным методом диагностики венозного тромбоза является компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС), при отрицательных результатах — определение D-димера и повторное УЗАС в динамике. При подозрении на распространение тромбоза на илиокавальный сегмент и невозможности определения его проксимальной границы и характера рекомендуется компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [8, 16]. Тест на D-димер рассматривается при беременности как вспомогательный метод, так как уровень D-димера возрастает при физиологической беременности по мере увеличения сроков гестации, а также при наличии акушерских осложнений, протекающих с развитием ДВС-синдрома [16]. Отмечено повышение уровня D-димера при преэклампсии [17] и гестационном сахарном диабете [18]. Есть мнение, что показатель D-димера информативен для оценки протромботической готовности до назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), но менее показателен в процессе мониторинга эффективности назначенной терапии [19].

Цель исследования — анализ 10-летнего опыта лечения и родоразрешения беременных с тромбозом вен нижних конечностей для оценки выбора лечебной тактики.

Материалом настоящего исследования послужили результаты обследования, лечения, динамического наблюдения и исхода беременности 96 женщин с тромбозом вен нижних конечностей, которые находились на лечении в многопрофильной больнице Саратова. В состав лечебного учреждения, помимо других отделений, входят родильный дом, гинекологические отделения, отделение лучевой диагностики и отделение сосудистой хирургии.

Все пациентки были разделены на три группы соответственно триместру беременности, в котором началось заболевание: 1-я группа (n=24, 25%) — I триместр, 2-я группа (n=26, 27%) — II триместр, 3-я группа (n=46, 47,9%) — III триместр.

Особенности ведения беременных с ВТЭО обусловлены необходимостью минимизации негативного воздействия на плод и тщательного постоянного контроля за его состоянием. До установления диагноза пациентки госпитализировались в отделение интенсивной терапии для совместного наблюдения акушерами-гинекологами и ангиохирургами до выяснений характера тромбоза. В срочном порядке выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей, исследование гемостаза, определение D-димера. В ряде наблюдений назначалась магнитно-резонансная томография (II, III триместры). Проводилось акушерское обследование с эхографическим исследованием матки и плода с допплерометрией и кардиотокографией. После уточнения локализации и характера тромбоза и состояния плода избиралась тактика — хирургическая или консервативная. При исключении эмбологенного тромбоза и при достижении положительной динамики в состоянии гемостаза беременные продолжали лечение в сосудистом отделении либо, при наличии показаний, в акушерском или гинекологическом отделении в зависимости от срока гестации. Больным назначалась компрессия — применение компрессионного трикотажа 2—3-го класса или бинтование эластичным бинтом. Антикоагулянтная терапия осуществлялась терапевтическими дозами НМГ. В последние годы мы с успехом применяем эноксапарин натрия — эниксум в рекомендуемых для лечения при беременности дозах [8, 9]. Препарат вводился в терапевтической дозе по 1 мг/кг через 12 ч. При достижении положительной динамики в течение тромботического процесса доза снижалась до профилактической — в зависимости от массы тела по 40—60 мг/сут вплоть до родоразрешения. Подкожное введение препарата прекращали не менее чем за 24 ч до планируемого завершения беременности — прерывания беременности, кесарева сечения или родовозбуждения. Антикоагулянтная терапия возобновлялась через 6—12 ч после вмешательства или родоразрешения. После выписки из стационара всем пациенткам рекомендовано ношение компресионного трикотажа и продленное использование НМГ (эноксапарина) — беременным до родоразрешения, родильницам — до 4—6 нед послеродового периода в зависимости от наличия факторов, предрасполагающих к рецидиву.

Большая часть наших пациенток — 72 (76%) из 96 имели 2 фактора риска и более развития ВТЭО и входили в группу умеренного риска. У 59 имело место варикозное расширение вен нижних конечностей (рис. 1),

У 30 (31,25%) беременных патологический процесс локализовался в поверхностных, у 66 (68,75%) — в глубоких венах нижних конечностей (рис. 2).

В 56 (58,4%) наблюдениях тромбоз имел проксимальную, в 40 (41,6%) дистальную локализацию (рис. 3).

Госпитализированы в I триместре беременности 24 (25%) пациентки 1-й группы (рис. 4).

У 26 (27,1%) пациенток (2-я группа) тромбоз вен нижних конечностей развился во II триместре беременности. В 10 (38,5%) наблюдениях процесс локализовался в поверхностных венах, в 16 (61,5%) наблюдениях — в глубоких венах. 15 (57,7%) беременных, госпитализированных во II триместре с неэмбологенным тромбозом, получили консервативную терапию. Лечение было эффективным, беременности пролонгированы до доношенного срока. Самопроизвольные, неосложненные роды произошли у 12 пациенток, в 3 наблюдениях выполнено кесарево сечение по акушерским показаниям — острый дистресс плода (2), преэклампсия (1). У 3 (11,5%) беременных с тромбозом большой подкожной вены бедра во II триместре была произведена кроссэктомия. В этих наблюдениях беременности были пролонгированы и завершились родами через естественные родовые пути без осложнений. В 6 (23%) наблюдениях был выявлен эмболоопасный характер тромбоза глубоких вен бедра (флотирующий тромб), что явилось показанием к оперативному вмешательству — пликации вены (наложение 1—3 П-образных швов с захватом обеих стенок вены) на уровне верхней трети бедра (рис. 5).

Пациентки выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью, двое из них родоразрешены абдоминально при 37—38 нед беременности по поводу сосудистой патологии. У 4 произошли произвольные срочные роды без осложнений. Неблагополучно завершилась беременность у пациентки, пликация у которой выполнялась на фоне инфарктной пневмонии — на 6-е сутки после операции произошел поздний выкидыш. Одной больной параллельно с пликацией была выполнена гистерэктомия, показанием к которой явилась неразвивающаяся при 18 нед беременность в сочетании с фибромиомой матки больших размеров.

Из 46 (47,9%) беременных 3-й группы, госпитализированных в III триместре, процесс локализовался в поверхностных венах голени и бедра у 5 (10,9%) пациенток. У 17 (36,1%) тромбоз произошел в глубоких венах голени и не носил флотирующего характера. Этим 22 беременным проведена антикоагулянтная терапия. Из них 17 (77,3%) рожали самостоятельно, у 2 пациенток этой группы роды осложнились гипотоническим кровотечением. Кесарево сечение было выполнено 5 (22,7%) при доношенной беременности по акушерским показаниям (преэклампсия — 2 наблюдения, фетоплацентарная недостаточность в сочетании с задержкой роста плода — 2, нарушение сократительной деятельности матки — 1) с благополучным перинатальным исходом. У 24 (52%) беременных 3-й группы был диагностирован тромбоз глубоких вен бедра. В 9 наблюдениях выявлен флотирующий тромб, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. Шести беременным со сроком гестации 35—36 нед, произведены кесарево сечение и хирургический этап операции — пликация бедренной вены проксимальнее места тромбоза. Недоношенные дети родились с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов, 2 детей в дальнейшем были переведены на 2-й этап выхаживания с последующей выпиской из стационара. В 3 наблюдениях флотирующий тромбоз глубокой вены бедра диагностирован в сроки беременности 26, 28 и 31 нед, что не позволяло с уверенностью рассчитывать на хороший перинатальный исход. Поэтому была выполнена только пликация вены с последующей консервативной терапией. Эти беременные после завершения лечения в отделении сосудистой хирургии находились под наблюдением акушеров до 37—38 нед беременности и были родоразрешены в плановом порядке абдоминально. Кесаревым сечением завершилась беременность и у 15 женщин с неэмбологенным тромбозом, развившимся после 34 нед беременности. Им проводилась антикоагулянтная терапия до срока гестации 37—38 нед, после чего было выполнено кесарево сечение с продолжением антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде. Случаев массивной кровопотери в родах не было. Не было и случаев перинатальной смерти. После родоразрешения продолжалось проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с ранней активизацией родильниц и использованием компрессионного трикотажа. Считается, что в тех наблюдениях, когда острые явления тромбоза к моменту родоразрешения купировались не полностью, безопаснее выполнить кесарево сечение, поскольку активная родовая деятельность может привести к фрагментации тромба и его проксимальной миграции [6].

На 1—2-е сутки после родов через естественные родовые пути тромбоз глубоких вен нижней конечности рецидивировал у 3 (3,1%) наших пациенток. Эти родильницы имели варикозную болезнь нижних конечностей и другие факторы риска (нарушение жирового обмена, умеренная преэклампсия) и перенесли тромбоз глубоких вен во II триместре беременности. Рекомендованная дородовая антикоагулянтная терапия им выполнялась бессистемно. После проведенной консервативной терапии родильницы выписаны из отделения сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, наиболее тромбоопасным периодом при беременности является ее III триместр. Оперативное лечение по поводу венозной патологии перенесли 25% беременных, остальные получали консервативную терапию с хорошим эффектом. Благополучно завершилась беременность у 87 (90,6%) пациенток, из них абдоминально родоразрешены 35 (40,2%) беременных. Показанием для кесарева сечения в 9 наблюдениях послужила акушерская патология, в 26 наблюдениях оперативное родоразрешение предпринято в связи с сосудистой патологией.

Выбор метода и сроков разрешения определяется и особенностями тромботического процесса и акушерской ситуацией [20]. Такая тактика позволила избежать не только материнской и перинатальной смертности, но и тяжелых осложнений.

1. Наиболее тромбоопасным периодом при беременности является ее III триместр — почти 48% обследованных пациенток госпитализированы в III триместре.

2. Эмболоопасный тромбоз, потребовавший хирургического вмешательства, имел место у 25% беременных.

3. При отсутствии угрозы развития опасных осложнений и стабильном состоянии жизнеспособного плода при ВТЭО у беременных показано консервативное лечение.

4. Консервативная терапия, основой которой являлись НМГ (в последние годы эниксум), дала хороший результат у 75% пациенток.

5. Избранная лечебная тактика способствовала благополучному завершению желанной беременности в 95,6% наблюдений; абдоминальное родоразрешение произведено у 40,23% беременных. В большинстве наблюдений (26 из 35) кесарево сечение выполнено с учетом характера сосудистой патологии. Тромбоз вен нижних конечностей при беременности существенно увеличивает число абдоминальных родоразрешений.

Сведения об авторах

Салов Игорь Аркадьевич — докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Засл. врач России, главный врач городской клинической больницы №1 Саратова. 410017, Саратов ул. им. Хользунова, 19; e-mail: salov.i.a@mal.ru; https://orcid.org/0000-0002-1926-5418

Tурлупова Татьяна Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; e-mail: tatyana.turlupova@mail.ru; https//orcid.org.0000-0002-8439-8254

Морозова Виктория Анатольевна — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; e-mail: morozovav.a@yandex.ru; https//orcid.org/0000-0002-6892-4272

*e-mail: salov.i.a@mal.ru, https://orcid.org/0000-0002-1926-5418