Кисты яичников являются наиболее распространенными кистами органов брюшной полости плода. Их распространенность составляет около 1:2500 [1]. По данным литературы, 85—90% образований яичников являются опухолевидными (кисты) и только 10—15% относятся к истинным опухолям (кистомы). От общего числа образований яичников 7—12% составляют тератомы, серозные или муцинозные цистаденомы, редко лимфангиомы и только 3% — карциномы [2, 3]. Большинство овариальных кист плода — фолликулярные, хотя встречаются тека-лютеиновые кисты, кисты желтого тела и простые кисты неясного гистологического происхождения [4].

Точная этиология до сих пор остается неизвестной. Широко распространенной является теория о гормональном влиянии на ткань яичника плода фетальных гонадотропинов, материнских эстрогенов или хорионического гонадотропина человека, вырабатываемого плацентой [4]. Ряд авторов описывают более высокую частоту появления овариальных кист при сахарном диабете у матери, резус-иммунизации или преэклампсии, а также при гипотиреозе и гиперплазии надпочечников у плода [5].

Первый случай пренатальной диагностики данной патологии был описан в 1975 г., а наиболее ранний срок постановки диагноза составил 19 нед. Однако чаще всего кисты яичников выявляются в сроке после 26—28 нед беременности [2]. Это объясняется тем, что возникновение кисты яичника возможно только при достаточной зрелости гонад для ответа на гормональную гиперстимуляцию. Иногда кисты яичников могут выявляться одновременно у плода и у матери [6].

Случаи пренатальной диагностики злокачественных образований яичников у плода не описаны, поэтому на первое место выходит своевременное выявление осложнений, которые могут потребовать экстренной оперативной помощи в неонатальном периоде. К осложнениям, связанным с кистами яичников, относят перекрут яичника, кровоизлияние или разрыв кисты, спаечный процесс и асцит. К редким осложнениям у плода относят отек половых губ, аутоампутацию пораженного яичника при кистах больших размеров [3].

Кровоизлияние в кисту может встречаться изолированно, но в большинстве случаев сопровождается перекрутом яичника. Перекрут яичника может произойти при наличии кисты любого диаметра, развивается примерно в 40% наблюдений и требует оперативного вмешательства. Чаще всего удается провести органосохраняющую операцию, однако, по данным разных авторов, частота оофорэктомий может достигать 56% [7].

Размеры кист могут меняться при динамическом наблюдении — как увеличиваться, так и уменьшаться, вплоть до полного исчезновения. Более чем в половине случаев кисты яичников подвергаются пре- или постнатальному спонтанному регрессу [1].

Выделяют простые и осложненные кисты. Простая киста яичника определяется в виде анэхогенного образования округлой формы диаметром более 20 мм (в среднем 3—5 см), с тонкими стенками, локализующегося в нижних отделах брюшной полости плода ниже желчного пузыря. При этом отдельно должен визуализироваться мочевой пузырь, окруженный двумя артериями пуповины [7].

По своей эхоструктуре простые кисты яичника могут быть анэхогенными (81,4%), содержащими перегородки (14,5%) или гиперэхогенный компонент (4,1%) [1]. Одним из ультразвуковых признаков кист яичников является так называемый признак «дочерней кисты», когда внутри кистозного образования в брюшной полости плода дополнительно обнаруживается единичное округлое анэхогенное образование, тесно прилегающее к его стенке [8]. Эта находка подтверждает овариальное происхождение выявленной кисты с чувствительностью 82% и специфичностью 100%. Однако данный признак следует дифференцировать от уретероцеле [7].

Для осложненных кист яичников характерны гетерогенная структура с гиперэхогенными включениями, толстые стенки и наличие осадка (взвеси).

К ультразвуковым признакам осложненного течения кист яичников у плода можно отнести следующие признаки:

1) перекрута: специфические ультразвуковые признаки данного состояния отсутствуют, однако косвенным маркером перекрута является развитие тахикардии у плода как результата перитонеального раздражения [4];

2) разрыва кисты: наличие жидкости в брюшной полости плода;

3) сдавления: кисты яичников больших размеров могут сдавливать соседние органы и приводить к формированию асцита в результате транссудации содержимого кисты в брюшную полость [4];

4) кровотечения: в статье H. Abolmakarem и соавт. [9] описана ультразвуковая картина выраженной анемии плода, увеличение скорости кровотока в средней мозговой артерии и аорте плода при допплерометрии вследствие кровоизлияния в кисту яичника и достаточного объема кровопотери. Позже подобный случай был описан I. Vitezica и соавт. [10].

В целом прогноз при кистах яичника благоприятный. Способ родоразрешения определяется в первую очередь акушерской ситуацией [3].

Кисты яичников необходимо дифференцировать от тератомы яичника, кист почек, гидронефроза, кист мочеточника, брыжейки, печени, общего желчного протока или селезенки, дупликационных кист, а также от мегацистиса, гидрометрокольпоса, дуоденальной и аноректальной атрезии, переднего менингоцеле и крестцово-копчиковой тератомы (IV тип) [3, 4, 7].

Тактика ведения плода с овариальными кистами может быть различной. Простые кисты яичников чаще всего подвергаются спонтанной регрессии, поэтому большинство авторов придерживается консервативной тактики и динамического ультразвукового контроля за состоянием кисты для своевременного выявления возможных осложнений и/или проведения дифференциальной диагностики [11]. Оперативное лечение проводится уже у новорожденной в послеродовом периоде и показано только в случае диаметра простых кист более 4 см или наличия осложненных кист [7, 12, 13].

Ряд исследователей предлагает проведение пренатальной аспирации содержимого кисты, что, по их мнению, уменьшает ее объем, а значит, риск перекрута и необходимости овариэктомии [14]. Однако риск развития осложнений (преждевременные роды, повреждение других органов плода, хориоамнионит), невозможность однозначно определить природу кисты (овариальная, энтерогенная, менингоцеле), риск повторного ее возникновения, а также то, что пунктируемое образование яичника может быть злокачественным, ставят под сомнение необходимость пренатальных вмешательств [3, 15]. По мнению K. Heling и соавт. [4], подобный подход оправдан только при достаточно больших размерах кисты, что может осложнить роды естественным путем.

Пренатальная аспирация содержимого кисты с целью профилактики возникновения осложнений рекомендуется при ее размерах 4 см и более [16], однако P. Foley и соавт. [17] не соглашаются с этим мнением. По данным серии их наблюдений, диаметр простой кисты не отражает частоту овариэктомии в постнатальном периоде. Подобная точка зрения отражается и в работе C. Louis-Borrione и соавт. [18]: при выявлении кисты яичника необходимы динамическое наблюдение, последнее УЗИ в пренатальном периоде, как можно ближе к дате родов, с последующим ультразвуковым контролем органов брюшной полости и малого таза новорожденной в первые сутки жизни. Аспирация содержимого кисты может быть выполнена исключительно в постнатальном периоде, когда станет возможно более точно дифференцировать ее природу.

По поводу постнатальной тактики ведения новорожденных с осложненными кистами в мировом сообществе также существуют разногласия. Некоторые авторы предлагают консервативное наблюдение новорожденных с осложненными кистами, поскольку часть кист в послеродовом периоде регрессирует [19]. Однако O. Karakus и соавт. [20] считают, что осложнения могут возникнуть даже на фоне уменьшения осложненных кист в размерах и рекомендуют оперативное лечение без периода наблюдения. Авторы описывают случай, когда регрессирующая при динамическом наблюдении осложненная киста яичника стала причиной развития спаечного процесса и кишечной непроходимости через 2 мес после рождения, что потребовало резекции части кишечника.

Авторы представляют опыт собственных наблюдений пренатальной диагностики овариальных кист плода, чтобы показать разнообразие их УЗ-картины у плода и клинических исходов плода.

За 2017 г. в медико-генетическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии обследованы 29 пациенток в возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 29,5 года) с диагнозом киста яичника у плода. УЗИ проводились на аппаратах WS80A («Samsung Medison», датчик CV1−8A) и Voluson E8 («GE Medical systems», датчик RAB4−8-D).

Средний срок беременности при постановке диагноза составил 34 нед (30,3—38,4 нед). В 27 наблюдениях кисты были односторонними, в двух — двусторонними. Диаметр кист варьировал от 16 до 62 мм (в среднем 38,1 мм). По структуре в 18 (62,1%) наблюдениях кисты были анэхогенными, в 8 (27,6%) — смешанной эхоструктуры, в трех (10,3%) содержали перегородки. Среди 29 наблюдений оперативное лечение потребовалось 12 (41,4%) новорожденным и у 11 было проведено на 4—14-е сутки жизни. Только в одном наблюдении из 12 операция была проведена на 3-м месяце жизни. Удаление яичника было произведено шести пациенткам (½ прооперированных) по причине перекрута кисты или кровоизлияния.

Типичная ультразвуковая картина простых и осложненных кист яичников представлена на рис. 1 и 2.

В большинстве случаев диагностика данной аномалии не вызывает затруднений. Однако нужно помнить, что даже при характерной УЗ-картине овариальной кисты диагноз может оказаться другим.

В качестве примера можно привести несколько наблюдений.

Наблюдение 1. Пациентка К., 31 года. При УЗИ в сроке 37,4 нед в брюшной полости плода справа над мочевым пузырем обнаружено анэхогенное аваскулярное образование 29×25 мм с тонкими стенками, содержащее гиперэхогенный пристеночный компонент малых размеров (рис. 3).

Дифференциальная диагностика облегчается динамическим наблюдением за изменением размеров и структуры кисты, тем не менее окончательно поставить правильный диагноз удается не всегда.

Примером может служить следующее наблюдение.

Наблюдение 2. Пациентка М., 37 лет. При УЗИ в сроке 33,1 нед в брюшной полости плода обнаружено гетерогенное аваскулярное образование 35×31×37 мм (рис. 4).

Размеры и структура кисты яичника до родов не всегда позволяют сделать прогноз постнатального развития событий. Наши наблюдения согласуются с мнением зарубежных коллег о том, что диаметр простой кисты яичника не влияет на частоту развития осложнений и необходимость проведения овариэктомии [17]. В качестве наглядной иллюстрации можно привести наблюдения 3—5.

Наблюдение 3. Пациентка Б., 30 лет. В сроке 32,4 нед в брюшной полости плода обнаружено аваскулярное анэхогенное образование 51×45×50 мм (рис. 5).

Наблюдение 4. Пациентка Е., 27 лет. В сроке 35,6 нед в брюшной полости плода обнаружено аваскулярное анэхогенное образование диаметром 36 мм. УЗИ брюшной полости новорожденной на 4-е сутки жизни выявило признаки перекрута кисты яичника, что потребовало оперативного лечения с удалением левого яичника.

Наблюдение 5. Пациентка Ш., 23 года. В сроке 31,4 нед в брюшной полости плода обнаружено аваскулярное образование диаметром 53 мм гетерогенной структуры с гиперэхогенным компонентом 26×27 мм (рис. 6).

Подобные случаи описаны и зарубежными авторами. Так, T. Fuchs и соавт. [21] приводят пример пренатальной диагностики простой кисты яичника в сроке 30 нед с признаками кровоизлияния в 32 нед и последующим уменьшением размеров в 36 нед. На 2-е сутки жизни новорожденной диаметр кисты составил всего 6 мм, на 4-е сутки УЗИ не обнаружило признаков образования яичника.

При выявлении двусторонних кист яичников даже при относительно одинаковых размерах образований предугадать их постнатальное течение бывает сложно, как в следующем случае.

Наблюдение 6. Пациентка Е., 33 года. В сроке 33,2 нед в брюшной полости плода было выявлено два эхонегативных аваскулярных образования диаметром 38×32 мм слева и 28×30 мм справа, расцененных как двусторонние кисты яичников (рис. 7).

При выявлении кисты яичника с одной стороны необходима тщательная оценка всей брюшной полости плода, поскольку второй яичник также может быть затронут.

В качестве примера можно привести следующее наблюдение.

Наблюдение 7. Пациентка М., 31 год. Направлена с подозрением на кисту правого яичника плода больших размеров. В протоколе УЗИ, выполненном в сроке 33 нед, описано анэхогенное образование диаметром 52 мм. Во время УЗИ в МГО в сроке 35 нед в брюшной полости плода справа выявлено кистозно-солидное образование с перегородками 46×32×38 мм, в то время как слева дополнительно обнаружено образование смешанной эхоструктуры 21×15×18 мм (рис. 8).

Таким образом, пренатальная диагностика овариальных кист у плода, несмотря на кажущуюся простоту, имеет множество нюансов. Поэтому при выявлении анэхогенного образования в брюшной полости плода женского пола необходимы не только описание его размеров и структуры, но и тщательная оценка соседних органов и их взаимосвязи с данным образованием. Необходимо помнить, что дифференциальный ряд врожденных пороков и аномалий развития для овариальных кист плода очень широк, и в сложных случаях для постановки окончательного диагноза может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии [3].

Несмотря на то что динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием, размерами и эхоструктурой овариальной кисты оказывает значительную помощь в определении прогноза для новорожденной, предугадать развитие осложнений не всегда бывает возможным. Поэтому родоразрешение женщин с подозрением на кисту яичника у плода желательно проводить в специализированном роддоме или в условиях перинатального центра вне зависимости от размеров и структуры кисты.

Сведения об авторах

Иваницкая О.Н. — к.м.н.; e-mail: olniksa@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8483-4747

Одегова Н.О. — e-mail: n.o.odegova@mail.ru

Андреева Е.Н. — к.м.н.; e-mail: e.n.andreeva@mail.ru