Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является важнейшей медико-социальной проблемой не только в России, но и во всем мире [1, 2]. Заболеваемость ГСД прогрессивно увеличивается [2—4]. У женщин, имевших в анамнезе ГСД в период беременности, в дальнейшем развиваются ожирение, сахарный диабет 2-го и 1-го типа, сердечно-сосудистые заболевания [5—7]. У детей, родившихся на фоне материнской гипергликемии и, как следствие, имевших внутриутробный гиперинсулинизм, формируется высокий риск развития детского и пубертатного ожирения, сахарного диабета 1-го и 2-го типа, раннего метаболического синдрома [8, 9]. По данным педиатрической статистики, наблюдается постоянное увеличение распространенности ожирения и заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа в популяции детей и подростков [9, 10].

В 2012 г. был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», в котором ведущими экспертами Российских ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов разработаны критерии диагностики нарушений углеводного обмена у беременных [2, 11]. На основании национального консенсуса был утвержден приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации по ГСД от 13.12.13 г., в котором представлены клинические рекомендации, протокол лечения ГСД в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [12—14].

Кроме того, тема «Гестационный сахарный диабет» внедрена в обучающие программы повышения квалификации специалистов акушеров-гинекологов, терапевтов и эндокринологов: сертификационные циклы, тематические циклы и программы непрерывного медицинского образования во всех медицинских высших учебных заведениях.

Несмотря на проводимые информационные мероприятия, сохраняются дефекты при ведении беременности, и, как следствие, ретроспективная диагностика ГСД и отсутствие лечения [15], ведущие к рождению детей с признаками диабетической фетопатии или к антенатальной гибели плода [15—20].

Цель исследования — на основании экспертизы обменных карт беременных и историй родов выявление наиболее частых причин отсутствия установления диагноза ГСД при наличии такового в период беременности.

Материал и методы

Представлен статистический анализ распространенности ГСД в Тюменской области. Проведена экспертная оценка случаев ретроспективно установленного диагноза ГСД на основании наличия фенотипических признаков диабетической фетопатии у новорожденных различной степени выраженности, внешним морфологическим проявлением которой явился синдром Иценко—Кушинга в виде макросомии, одутловатого, лунообразного лица, короткой шеи, широкого плечевого пояса, избыточного развития подкожной жировой клетчатки туловища, а также гиперемии кожи на фоне эритро- и тромбоцитоза.

Кроме того, проведены статистический анализ и экспертная оценка случаев антенатальной гибели плодов с патологоанатомическим заключением о морфологических изменениях, характерных для внутриутробной гипергликемии и гиперинсулинемии на фоне материнского сахарного диабета, повлекшего развитие у плодов синдрома полиорганной недостаточности. Со стороны внутренних органов морфологическими маркерами диабетической фетопатии явились гиперплазия островков Лангерганса поджелудочной железы с изменениями β-клеток в виде дистрофических повреждений, вакуолизации, дегрануляции цитоплазмы, пикноза ядер, генерализованных микроангиопатий, зернисто-жировой дистрофии печени, зернисто-вакуольной дистрофии миокарда, кардиогепатоспленомегалии, периваскулярного кардиосклероза и очагового склероза субэндокардиальных отделов миокарда, миелоэритробластоза печени, незавершенного нефрогенеза.

Материалом экспертного анализа послужили истории родов и обменные карты женщин, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях по беременности и родивших детей с указанными признаками диабетической фетопатии различной степени выраженности за последние 7 лет (2013—2019 гг.; см. таблицу). Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень. Оценивалась динамика физикальных данных: массы тела беременной, окружности живота (ОЖ), высоты дна матки (ВДМ), фетометрии при третьем скрининге УЗИ плода (масса плода, соотношение окружности головки и живота), а также результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПОГТТ) или гликемического профиля.

Таблица. Распространенность ГСД в Тюменской области

Диагностика ГСД за 7 лет имеет тенденцию к прогрессированию, за исключением 2018 г., в котором отмечался некоторый «провал» за счет снижения рождаемости. Ретроспективно число установленных случаев ГСД имеет тенденцию к снижению по сравнению с числом случаев в 2013—2014 гг. Это связано с тем, что новые алгоритмы диагностики ГСД были утверждены приказом Министерства здравоохранения в конце 2013 г. и не все акушеры-гинекологи и эндокринологи перестроились на новый уровень диагностики. Так, случаи ретроспективно диагностированного ГСД с 2013 по 2019 гг. распределились следующим образом: в 2013 г. — 24, в 2014 г. — 26, в 2015 г. — 19, в 2016 г. — 16, в 2017 г. — 18, в 2018 г. — 15 и в 2019 г. — 19.

Обращает внимание частота антенатальной гибели плода по причине недиагностированного материнского сахарного диабета. До утверждения клинических рекомендаций МЗ РФ от 2012 г. «ГСД: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение» и приказа МЗ РФ №572, число антенатальных потерь в 2009—2012 гг. было несоизмеримо больше: в 2009 г. — 12, в 2010 г. — 9, в 2011 г. — 7, в 2012 г. —5, в 2013 г. — 4, в 2014 г. — 3, в 2015 г. — 2, в 2016 г. — 4, в 2017 г. — 1, в 2018 г. — 2, в 2019 г. — 1.

Число случаев ретроспективно установленного ГСД с 2015 г. незначительно варьирует и не имеет тенденции к сокращению, несмотря на то что антенатальные потери практически сведены к минимальным. Факт рождения ребенка с признаками диабетической фетопатии в отсутствие диагноза ГСД служит показателем неудовлетворительного ведения беременности и недостаточной квалификации лечащего врача и, как следствие, причиной несостоятельности β-клеток островков Лангерганса, врожденной инсулинорезистентности и риск развития метаболических заболеваний у родившихся детей.

Результаты и обсуждение

При анализе документации ведения беременности и родов можно выделить четыре основные причины отсутствия своевременной диагностики ГСД (см. рисунок).

Рис. Причины неудовлетворительной диагностики гестационного сахарного диабета.

1. Недооценка догестационных факторов риска. При анализе наблюдений рождения детей с признаками диабетической фетопатии при неустановленном ГСД каждая вторая женщина на момент наступления беременности имела ожирение или избыточную массу тела. У повторнородящих в анамнезе был крупный плод в предыдущих родах, а также имелись родственники первой степени родства (биологические родители и кровные родственники) с сахарным диабетом. Иначе говоря, при наличии догестационных факторов риска был нарушен алгоритм этапной диагностики — не был проведен ПОГТТ при постановке на диспансерное наблюдение в женской консультации.

2. Игнорирование данных физикального обследования беременных: чрезмерной прибавки массы тела, показателей ОЖ и ВДМ, которые значительно превышали долженствующие для определенного срока беременности, что указывало на имеющийся ГСД и длительное пребывание плода в состоянии внутриутробного гиперинсулинизма.

3. Игнорирование показателей фетометрии при третьем скрининге УЗИ плода (масса, соотношение окружности головки и ОЖ, индекс амниотической жидкости — ИАЖ, состояние плаценты). Кроме того, часто специалисты УЗИ-диагностики в своем заключении указывают не цифровые показатели, а используют фразы: «нормальное» или «соответствует данному сроку беременности», что является недопустимым, поскольку показатель может быть близок к верхним или нижним границам референсного интервала. Например, показатели ОЖ на уровне верхней границы референсного интервала и окружности головки на нижней границе указывают на формирующуюся диабетическую фетопатию. Если ИАЖ близок к верхней границе референсного интервала, то в ближайшее время у пациентки ожидается многоводие. В этом случае имеется необходимость повторного определения ИАЖ в динамике, а также исследовать гликемический профиль.

4. Не в каждом случае ГСД, ретроспективно установленного, проводился ПОГТТ в сроке беременности до 32 нед. Проведение ПОГТТ согласно алгоритму диагностики ГСД декларировано в период с 24 до 28 нед. Если беременная пациентка по каким-то причинам не смогла его провести до 28 нед, то ПОГТТ может быть проведен до 32 нед. После 32 нед ПОГТТ не проводится, так как может быть опасен для плода. После 32 нед исследуется гликемический профиль. В случае, если беременным был проведен ПОГТТ в 24—28 нед с отрицательным результатом, но при явных признаках ГСД в последние 2 мес беременности (патологическая прибавка массы тела, прогрессивное увеличение ОЖ и ВДМ) повторное исследование гликемического профиля не проводилось.

При опросе пациенток, родивших детей с признаками диабетической фетопатии, многие подтверждали факт отрицания ГСД при зафиксированной гликемии натощак 5,1—5,2 ммоль/л; проводили повторное исследование, и при этом намеренно не употребляли углеводов из-за опасения, что ГСД будет подтвержден, т.е. маскировали проблему.

Заключение

Врачам-клиницистам необходимо строго выполнять алгоритмы комплексной оценки анамнестических, физикальных, лабораторных, инструментальных данных согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ от 2012 г. «ГСД: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение» и приказу МЗ РФ №572, приказу Минздрава России по ГСД (сроки проведения ПОГТТ, учет динамики физикальных изменений — масса тела, ОЖ, ВДМ) и уметь оценивать показатели фетометрии плода в зависимости от срока беременности.

Всем лечащим акушерам-гинекологам и эндокринологам необходимо иметь высокую бдительность в отношении выявления ГСД, особенно у женщин, имеющих догестационные факторы риска развития ГСД.

Целесообразно повысить контроль за качеством ведения беременных заведующими женскими консультациями.

В случаях ретроспективно установленного диагноза ГСД следует направлять лечащего акушера-гинеколога на соответствующий цикл повышения квалификации в системе непрерывного медицинского образования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Якубова, И.И. Кукарская, В.В. Хасанова

Сбор и обработка материала — Е.Г. Якубова, В.В. Хасанова

Статистическая обработка — Е.Г. Якубова, В.В. Хасанова

Написание текста — Е.Г. Якубова

Редактирование — И.И. Кукарская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.