Введение
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ) считается наиболее распространенной сосудистой патологией и встречается у 20—64% населения, при этом женщины страдают этим недугом в 1,5—2 раза чаще мужчин [1—4]. Как свидетельствуют данные зарубежных авторов, ежегодный прирост числа новых случаев ВБ в женской популяции экономически развитых стран достигает 2,6% [1]. По мнению большинства специалистов, беременность служит ведущей причиной развития варикозного синдрома у женщин, который приводит к хронической венозной недостаточности (ХВН) и отеку нижних конечностей [2, 5]. Симптомы и признаки ВБ (в том числе телеангиэктазии) наблюдаются у 20—70% беременных, причем более чем в 50% случаев заболевание возникает в период гестации [5—7]. На этом основании всех беременных с ВБ условно подразделяют на две группы: 1) пациентки с заболеванием, существовавшим до беременности; 2) пациентки с ВБ, возникшей и прогрессирующей во время гестации [8].
С каждой последующей беременностью вероятность развития либо степень тяжести ВБ увеличивается [5]. Существуют убедительные доказательства более высокой распространенности ВБ у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими (38—65 и 20—32% соответственно), при этом риск возникновения варикозного синдрома прямо коррелирует с количеством беременностей [9—13]. На флебологическом приеме 58—68% пациенток связывают возникновение тех или иных проявлений ВБ с беременностью, еще 50—95% пациенток — с неблагоприятной наследственностью [14, 15]. Во многом это обусловлено физиологической перестройкой системы нижней полой вены (НПВ) в течение беременности, сдавлением разнокалиберных венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты, повреждением сосудистой стенки [6, 16—18].
Гестационный варикоз и первичная ВБ (Ep по классификации CEAP — международной клинико-этиологической анатомо-патофизической классификации) в период гестации часто сопряжены с угрозой прерывания беременности, эклампсией, плацентарными нарушениями, преждевременными родами и незапланированными оперативными пособиями [15, 19—22]. При этом до 1—2 случаев на 1000 родов увеличивается частота развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая до настоящего времени остается одной из основных причин материнской смертности в экономически развитых странах [23, 24]. У беременных и родильниц, страдающих ВБ, распространенность различных тромботических осложнений повышается в 4—5 раз [25].
В большинстве случаев ВБ сочетается с варикозным расширением вен малого таза, которое чревато геморрагическими, гнойно-септическими и тромботическими осложнениями в перинатальном периоде [26—28]. Кроме того, возникновение и прогрессирование ВБ негативно влияет на качество жизни пациенток [29—31]. Все это ставит разработку эффективной системы профилактики и лечения при ВБ у женщин в ряд важных медико-социальных приоритетов.
В настоящем обзоре литературы отражены и обсуждены современные представления о патогенезе ВБ в период гестации, а также проанализированы и обобщены последние рекомендации по профилактике и лечению при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) у беременных.
Библиографический поиск осуществляли в наукометрических базах данных РИНЦ, PubMed, Embase. Критерии отбора литературы включали полнотекстовые научные публикации (предпочтительно рандомизированные клинические испытания [РКИ], метаанализы, систематические обзоры) за последние 10 лет на русском и английском языках. При формулировке стратегии поиска доказательной информации применяли метод PICO (P = Patient; I = Intervention; C = Comparison; O = Outcome) и ключевые термины «варикозное расширение вен/varicose veins» и «беременность/pregnancy» [32]. Для иллюстративного подтверждения приводимых в обзоре сведений использовали фотографии из собственного архива. Информированное согласие пациенток на публикацию фотографий было получено.
Патогенез варикозной болезни в период беременности
Основным триггером дегенеративно-дистрофических изменений в венозной стенке у беременных служит избыточная продукция стероидных гормонов плаценты и в большей степени прогестерона, концентрация которого к концу беременности возрастает в 250 раз [6, 16, 33, 34]. Известно, что под влиянием прогестерона (в сочетании с релаксином) растяжимость вен увеличивается до 150% [6, 7, 34]. Так, в I триместре беременности венэктазия отмечается приблизительно у 30% женщин, во II — более чем у 50%, и в III — во всех наблюдениях. На фоне повышения емкостных характеристик венозного русла нижних конечностей и малого таза физиологический прирост объема циркулирующей крови достигает 20—30%, что усугубляет проявления венозной гипертензии [5—7, 26, 34]. Прогестерон «расслабляет» гладкомышечные волокна и миоциты (формирующие мышечный каркас стенки вены), снижает возбудимость и электрическую активность вен, которые начинают приходить в норму только через 8—12 нед после родов [6, 31, 35]. В свою очередь, секреция эстрогенов усиливает артериальный приток к матке и другим органам малого таза, что в конечном счете отрицательно сказывается на оттоке венозной крови из наружных подвздошных вен [6].
Как показали гистологические исследования, подкожные вены нижних конечностей имеют рецепторы к эстрогену и прогестерону. Несмотря на то что их роль изучена недостаточно, предположительно они могут способствовать дилатации вен и клапанной дисфункции, оказывая прямое влияние по классическому рецепторопосредованному пути [36].
Гормональная теория гестационного варикоза основана также на ряде косвенных доказательств: дилатация вен происходит в первые недели беременности, когда увеличение матки еще незначительное; в случае гибели плода расширение вен быстро и линейно регрессирует, еще до экспульсии эмбриона; при многоплодной беременности дилатация вен более выражена, но не настолько, как следовало бы ожидать; расширение вен не ограничивается только притоками НПВ, а касается также вен верхних конечностей, брюшной стенки, грудной клетки; опухоли матки, не меньшие по размеру, чем беременная матка, не вызывают варикозной трансформации и прогрессии предсуществующих варикозных вен [6, 12, 21, 37, 38].
Начиная со второй половины беременности (в сроке 20—22 нед), растущие матка и плод вызывают компрессию подвздошных вен и забрюшинных коллекторов, а ближе к сороковой неделе создают наибольшее давление: в положении беременной на спине или на правом боку матка может полностью перекрыть просвет НПВ [6, 38]. Затруднение венозного оттока и увеличение (в 2—3 раза) давления в венах нижних конечностей создают дополнительные предпосылки к дилатации поверхностных и глубоких вен и возникновению несостоятельности клапанного аппарата [6, 7, 9, 39]. Сдавление подвздошных вен и НПВ объясняет этиопатогенез варикоза вульвы, который возникает преимущественно в последнем триместре беременности [6, 40, 41].
Результаты дуплексного сканирования, флебографии и компьютерной томографии показали, что в III триместре скорость кровотока в бедренной вене прогрессивно снижается (до 50%) пропорционально увеличению объема матки [6, 34]. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), диаметр как состоятельной, так и несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) на бедре во время беременности увеличивается без статистически значимых различий между БПВ правой и левой нижних конечностей [7, 36, 42].
Поздние сроки беременности характеризуются так называемой физиологической гиперкоагуляцией: двукратно увеличивается концентрация I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови, повышается функциональная активность тромбоцитов, уменьшается фибринолитическая активность сыворотки, что наряду с веностазом создает предпосылки для развития тромботических осложнений [23, 42—45]. При этом каждая последующая беременность увеличивает риск развития ВТЭ [25]. Таким образом, гормональный и механический факторы, а также повышение коагуляционного потенциала сыворотки крови служат основными пусковыми факторами развития или прогрессирования заболеваний вен во время беременности [46].
Существуют и другие теории этиопатогенеза ВБ в период гестации. Несомненно, что во внимание следует принимать генетическую предрасположенность (которая у женщин в 2—3 раза выше, чем у мужчин), а также средовые факторы риска развития ВБ — длительное пребывание в неподвижной позиции, положении стоя или сидя, избыточная масса тела, прием некоторых лекарственных препаратов, работу в жарких условиях, чрезмерные физические нагрузки [6, 8, 34, 35, 47—49]. Ряд исследователей в числе причин развития ХЗВ выделяют слабость мышечной стенки вен, неполноценность (агенезию/гипоплазию илиофеморального клапана) или малое количество клапанов, объясняя это врожденным дефицитом мезодермы (в сочетании с паховой или мышечной грыжами, кожными растяжками, плоскостопием) [6, 50]. Другие авторы в варикозной трансформации поверхностных вен придают значение иммунным механизмам, хроническому воспалению, лейкоцитарно-эндотелиальной адгезии и дисфункции эндотелия [35, 41, 51]. Сторонники теории массового открытия артериовенозных анастомозов ссылаются на гипероксигенацию венозной крови, атипичное расположение варикозных вен, быстрый сброс контрастного вещества в венозную сеть во время артериографии [6].
Клинические проявления варикозной болезни у беременных
К наиболее частым жалобам, которые предъявляют пациентки с варикозным и отечным синдромами, относятся значительная боль, ночные судороги, онемение, покалывание, тяжесть и эстетический дискомфорт [2, 7, 47, 48]. Симптомы венозной недостаточности в 70—80% наблюдений возникают в I триместре беременности, чаще всего в течение первых 2—3 нед гестации [5, 42]. Наиболее частым признаком ХЗВ в этом периоде служат варикозно расширенные вены, которые обнаруживаются у 15—40% беременных (без анамнеза ВБ или тромбоза глубоких вен), и встречаются намного чаще (в 2 раза) у многорожавших и женщин, имеющих наследственную предрасположенность (в 6,2 раза) [5, 6, 38, 39, 42, 49, 51]. Телеангиэктазии и венулэктазии у беременных выглядят гораздо крупнее и «гуще» по сравнению с таковыми у небеременных женщин (рис. 1, на цв. вклейке).
Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей беременной (22 нед гестации): телеангиэктазии и ретикулярный варикоз бедра и верхней трети голени справа (CEAP C1).
Размер варикозных вен может существенно отличаться: от небольшого изолированного расширения до крупных вариксов-псевдоангиом (рис. 2, на цв. вклейке). Варикозная трансформация поверхностной венозной сети (большой и малой подкожных вен, их притоков) и перфорантных вен может носить как изолированный, так и распространенный характер. В патологический процесс вовлекаются одна (примерно 2/3 наблюдений) или обе (примерно ⅓ наблюдений) нижние конечности [1, 2, 36].
Рис. 2. Крупные варикозные и ретикулярные вены, возникшие на 4-м месяце беременности (CEAP C1 и C2).
Варикозное расширение вен влагалища и промежности встречается приблизительно в 2—23,3% наблюдений [40, 52]. Как правило, такие вены безболезненны, и женщины в основном обеспокоены риском их разрыва, однако при их переполнении возможно появление болевого синдрома, иногда весьма интенсивного [41].
Приводимые авторами статистические данные по распространенности варикозного синдрома у беременных до недавнего времени носили весьма противоречивый характер (таблица) [6]. Во многом это было связано с отсутствием унифицированной клинико-анатомической терминологии и единого понимания патофизиологии ХЗВ. Чрезвычайно важным достижением мировой флебологии стала разработка международной клинико-этиологической анатомо-патофизиологической классификации CEAP [6, 20]. В перспективе ее более широкое внедрение в акушерскую практику позволит определить истинную эпидемиологическую структуру ХЗВ в период гестации.
Распространенность различных типов варикозного синдрома во время беременности (по данным литературы) [6]
| Автор | Год публикации | % | Тип варикозного синдрома |
| G. Bassi | 1967 | 10 | Стволовой |
| P. Boivin, B. Hutinel | 1987 | 30—40 | Стволовой |
| P. Griton и соавт. | 1987 | 63 | Все варианты |
| R. Valdevenito и соавт. | 1989 | 14,4 | Стволовой |
| C. Barile и соавт. | 1990 | 50—60 | Все варианты |
| M. Dindelli и соавт. | 1990 | 57,9 | Все варианты |
| F. Sciannameo и соавт. | 1993 | 50—60 | Все варианты |
Отек нижних конечностей наблюдается у 70—80% беременных, при этом он не относится к проявлениям гестационной гипертензии или преэклампсии [5, 7, 39]. Пациенток могут беспокоить кожный зуд, боль, чувство пульсации и жжения в проекции варикозно измененных вен [5, 41, 52]. Симптоматика становится более выраженной к концу дня, под влиянием тепла, после продолжительного стояния и по мере увеличения сроков беременности [5]. В то же время в ряде случаев варикозный и отечный синдромы вызывают только незначительный (чаще эстетический) дискомфорт или не тревожат пациенток [5, 53]. Вскоре после родов отек в большинстве наблюдений купируется, а через 3—4 мес отмечается постепенная редукция (чаще всего неполная) гестационных варикозных вен [5, 7, 16, 31, 36, 41, 53]. Поэтому окончательную оценку резидуального варикоза следует проводить не раньше 4—6 мес после родов или после завершения лактационного периода.
Экзема или трофическая язва как проявления венозной недостаточности встречаются во время беременности сравнительно редко, что объясняется молодым возрастом женщин, небольшой длительностью перинатального периода и появлением эффективных методов лечения (включая эластическую компрессию) (рис. 3, на цв. вклейке) [5, 39]. Однако даже незначительное повреждение кожи отечной нижней конечности может закончиться образованием длительно незаживающей раны (CEAP C6), особенно на фоне доказанного предиктора — corona phlebectatica paraplantaris [1, 2, 21].
Рис. 3. Венозная экзема левой голени, возникшая в послеродовом периоде (CEAP C4a).
Лечение беременных с венозной недостаточностью
Несмотря на многовековую историю, проблема профилактики и лечения ВБ не только не утратила своего значения, но и остается весьма актуальной в современной медицине. Стандартное лечение ВБ включает, как правило, три основных компонента: хирургическое вмешательство, лекарственную терапию и нефармакологическую коррекцию [5, 7, 48]. Однако существующие подходы к лечению ХЗВ во время беременности и в раннем послеродовом периоде весьма противоречивы, о чем свидетельствует отсутствие четких международных консенсусов, основанных на принципах доказательной медицины [31, 42].
Основными мотивами обращения беременных за медицинской помощью к хирургу (ангиохирургу) служат появление и/или прогрессирование признаков ВБ и «венозных» симптомов, а также возникновение осложнений [31, 53]. При этом перечень доступных терапевтических мероприятий весьма ограничен и включает изменение факторов риска развития ХЗВ и купирование симптомов заболевания [53, 54]. С этой целью рекомендуются 15-минутные периоды отдыха в горизонтальном положении (на левом боку) после каждого часа пребывания пациенток неподвижно в положении стоя или сидя, создание возвышенного положения нижним конечностям во время ночного сна (1 см на каждый час, проведенный женщиной «на ногах» в течение дня), всевозможные физические упражнения (ходьба, плавание, йога, легкая гимнастика), ножные ванны, контрастный душ, массаж стоп [7, 15, 31, 39, 42, 53, 55].
Компрессионная терапия в перинатальном периоде
По мнению российских экспертов и Международного союза флебологов (IUP), дневное ношение компрессионного трикотажа обязательно буквально с первого дня и на протяжении всей беременности и в течение 2—3 мес после родов [2, 15, 56]. Первый RAL-класс (18—22 мм рт.ст.) компрессии показан беременным без признаков ХЗВ; по меньшей мере, второй RAL-класс (23—32 мм рт.ст.) компрессии назначается беременным с любыми проявлениями ХЗВ (телеангиэктазиями, ретикулярными или варикозными венами, отеком) [5, 7, 22, 36, 53]. Как было показано, применение компрессионной терапии в перинатальном периоде позволяет ослабить рефлюкс по БПВ, облегчить симптомы ВБ, купировать боль и улучшить качество жизни, но не предотвращает появление «гестационных» варикозных вен [7, 31, 42, 57—59]. Необходимо отметить, что преимущества эластической компрессии во время беременности отражены лишь в единичных РКИ и касаются в большей степени профилактики ВТЭ во время родоразрешения (как оперативного, так и естественного), а также в течение 2—3 мес после родов [7, 42]. Другие нелекарственные активные и пассивные методы воздействия (например, прерывистая пневмокомпрессия, рефлексотерапия), направленные на улучшение венозного оттока, и вовсе не имеют доказательной базы [5, 7, 31, 42, 57]. Вероятно, в будущем более детальное изучение особенностей венозной гемодинамики позволит обосновать и внедрить в акушерскую практику простые и в то же время эффективные комплексы физических упражнений, массажа, программы бальнеологической и физиотерапевтической помощи беременным с ХЗВ.
Применение флеботропных лекарственных средств
Фармакотерапия считается неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ в повседневной клинической практике [31, 56—58, 60]. Основными показаниями к назначению флеботропных лекарственных средств служат симптомы заболевания (C0s—C6s), явления ХВН (C3—C6), боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия, предупреждение гипостатического и предменструального отеков [1, 2]. Вместе с тем до настоящего времени не выработаны убедительные рекомендации относительно необходимости использования флеботоников для купирования «венозных» симптомов и профилактики ХЗВ в период гестации [31, 57]. Отсутствие РКИ по применению веноактивных препаратов у беременных делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда предполагаемый терапевтический эффект превосходит возможные негативные реакции [5, 19, 42]. Так, в соответствии с последним руководством Ассоциации флебологов России, во II и III триместрах беременности возможен прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ), диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином [2, 61]. Продолжительность лечения обычно составляет от 1 до 3 мес, однако в случае возобновления симптомов допустимо повторение курса венотонизирующей терапии. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты в период грудного вскармливания и в I триместре беременности. Вместе с тем данные клинической практики свидетельствуют, что флавоноиды (в том числе МОФФ) не отдают тератогенный эффект [2, 22, 42, 56]. С целью уменьшения локальных болевых ощущений обосновано использование топических венотоников (гелей, мазей, пластырей), которые наносят на кожу (не втирая) по ходу варикозно расширенных вен 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [55, 61].
Инвазивные вмешательства
Предметом непрекращающихся дискуссий остаются показания к использованию инвазивных методов лечения ВБ и ее осложнений (в том числе варикотромбофлебита, трофических расстройств, кровотечения из варикозных узлов) у беременных — склеротерапии, кроссэктомии, венэктомии, лазерной аблации, эндоскопической диссекции перфорантных вен и т.д. [5, 22, 31, 62]. Так, согласительный документ Международного союза ангиологов (IUA) предусматривает абсолютный отказ от применения флебосклерозирующего лечения во время беременности и лактации, в то время как в европейских рекомендациях период гестации и грудного кормления являются относительными противопоказаниями к склеротерапии [63, 64]. Вместе с тем побочных и негативных эффектов склеротерапии как на плод, так и на беременную женщину выявлено не было [65]. Однако небольшое число исследований и высокая вероятность спонтанной регрессии варикозных вен после родов ставят под сомнение целесообразность выполнения склеротерапии, равно как и других элективных хирургических вмешательств, в период гестации [31, 38, 55, 62]. Только в исключительных случаях применение флебосклерозирующей терапии может быть весьма полезным даже во время беременности — например, при кровотечении из варикозных вен или возникновении крайне болезненных генитоанальных вариксов [31, 52, 53].
В соответствии с международными руководствами, консервативное ведение ВБ или, что еще лучше, элиминация варикоза до беременности являются наиболее предпочтительными [23, 57]. По мнению экспертов, в случаях радикального вмешательства (операции или склеротерапии) и использования эластической компрессии до наступления беременности не следует ожидать повторного возникновения варикозного синдрома, во всяком случае, в прежнем варианте, однако не стоит отказываться от ношения медицинского трикотажа [5, 31]. И, наоборот, если накануне беременности не проводилось соответствующее радикальное лечение ВБ, ношение компрессионных изделий является обязательным, особенно в связи с высоким риском развития тромбоза или наличием «венозных» проблем во время предыдущей беременности [56, 57].
Не менее обсуждаемым остается вопрос выбора лечебной тактики при варикотромбофлебите у беременных, особенно, если речь идет о прогрессии тромботического процесса в проксимальном направлении (рис. 4, на цв. вклейке) [46, 66]. По данным литературы, проксимальная локализация тромба отмечается в 80% всех наблюдений поверхностного тромбофлебита (ПТ), при этом в 11—40% наблюдений происходит миграция тромботических масс в глубокие вены (в основном через сафенофеморальное соустье) [42, 67]. В подобной ситуации большинство хирургов отдают предпочтение неотложному хирургическому вмешательству — операции Тренделенбурга как надежному методу разобщения сафенофеморального соустья и профилактики ВТЭ [42, 46]. Вместе с тем в ряде РКИ получила подтверждение альтернативная тактика ведения пациентов с ПТ, которая предусматривает назначение профилактических или промежуточных доз низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса в течение 30—45 сут [42, 66]. Вероятно, подобный подход наиболее оправдан в период гестации (особенно в поздних сроках), поскольку позволяет исключить известные риски, связанные с хирургической операцией, и не сопровождается увеличением количества геморрагических осложнений [53].
Рис. 4. Внешний вид левой нижней конечности беременной (28 нед гестации): гиперемия кожи в проекции варикозного притока и большой подкожной вены в нижней трети бедра.
Заключение
Беременность стоит в ряду ведущих причин развития венозной недостаточности у женщин вследствие обструкции венозного оттока беременной маткой и прогрессирующего воздействия гормонов плаценты на сосудистую стенку. Очевидно, что основой профилактики и лечения варикозной болезни у беременных в дневное время является эластическая компрессия, а в период ночного отдыха — придание нижним конечностям возвышенного положения. Комбинация указанных «экологических» мероприятий при появлении первых «венозных» симптомов и/или варикозных вен любого калибра позволяет, как правило, замедлить или остановить прогрессирование варикозной болезни. Флеботропная терапия весьма эффективна для купирования симптомов венозной недостаточности. Флавоноиды не дают тератогенный эффект, их применение после 12 нед гестации (с учетом оценки соотношения пользы и риска) одобрено последними международными руководствами. Своевременно начатые и правильно выполненные профилактические действия позволяют существенно уменьшить риск развития варикозной болезни и ее осложнений, способствуют нормальному развитию беременности и служат залогом благоприятного течения послеродового периода.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Я. Хрыщанович
Сбор и обработка материала — Н.Я. Скобелева
Написание текста — Н.Я. Скобелева, В.Я. Хрыщанович
Редактирование — В.Я. Хрыщанович
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.