Введение

В большинстве стран мира в последние годы отмечается значительное увеличение числа беременных с многоплодием [1—4] из-за «отложенного» деторождения и внедрения в практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5—7]. И если в целом беременности тройнями составляют 0,1—0,3% от всех беременностей, закончившихся родами, то после применения ВРТ их число достигает 3—5% [4].

Уменьшение числа переносимых эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) привело к тому, что в Европе в 2015 г. доля одноплодных беременностей составила 83,1%, а число двоен сократилось до 16,5%, троен — до 0,4% [5, 8]. В то же время частота наступления спонтанных троен остается постоянной и составляет 1:4000—6400 беременностей [6, 9]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что частота преждевременных родов и перинатальная смертность повышаются с увеличением числа вынашиваемых плодов, и при беременности тройней эти показатели существенно выше, чем при двойнях или одноплодной беременности [10—12].

При этом многие авторы сообщают об ухудшении перинатальных исходов при тройнях после ЭКО по сравнению со спонтанным многоплодием [13], другие отрицают влияние ВРТ на перинатальные исходы [3, 14].

Все изложенное подтверждает цель данного исследования — изучение особенностей течения и исходов многоплодной беременности тройней.

Материал и методы

В соответствии с целью нами ретроспективно изучены истории родов 82 беременных тройней, обследованных в 2010—2018 гг. в Центре планирования семьи и репродукции. Все беременные были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 66 (80,5%) пациенток, беременность которых наступила в результате применения ВРТ; во 2-ю группу включены 16 (19,5%) пациенток, у которых беременность наступила спонтанно.

У 60 (73,2%) из 82 беременных 1-й и 2-й групп вариантом многоплодия явилась трихориальная триамниотическая (ТХТА) тройня: 56 — из 1-й группы, 4 — из 2-й. У 22 (26,8%) из 82 беременных развилась дихориальная триамниотическая (ДХТА) тройня: 10 — из 1-й группы, 12 — из 2-й.

Критериями исключения из исследования были такие осложнения, как синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) и синдром анемии-полицитемии (САП) по данным УЗИ, допплерографии во время беременности и значимой разнице уровней гемоглобина (более 45 г/л) у новорожденных из троен.

Всем 82 беременным в I триместре (11—14 нед) выполнено УЗИ для уточнения варианта многоплодия и срока гестации. Тип многоплодия устанавливали на основании определения количества хорионов и особенностей строения межплодовой перегородки («лямбда» и «Т-признак). Тип плацентации верифицировали после родов при осмотре последов с подсчетом количества оболочек в перегородке. Дискордантность по предполагаемой массе плодов (ПМП) определяли по формуле:

((масса тела большего плода – масса тела меньшего плода)×100)/(массу тела большего плода).

Диагноз задержки роста плода/плодов (ЗРП) устанавливали на основании данных УЗИ, при котором диагностировали снижение ПМП одного или обоих плодов менее 10-го перцентиля нормативов физического развития (НФР) [15]. Всем беременным проводили допплерометрию кровотока в системе мать—плацента—плод (МПП) (маточных артериях, артериях пуповины, венозном протоке, средней мозговой артерии), а также кардиотокографию (КТГ) с 28-й недели гестации по стандартной методике.

Для статистической обработки данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д᾽Агостино—Пирсона. Данные с нормальным распределением представляли как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), для их сравнения использовали t-test. Данные с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы с указанием интерквартильного размаха, для их сравнения использовали критерий Манна—Уитни. Качественные данные представляли как абсолютное значение (n) и % (так как число наблюдений в группах менее 100 наблюдений, проценты вычислены условно), для их сравнения использовали точный тест Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

Проведенный нами анализ показал, что в I триместре у беременных 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы чаще развивались такие осложнения, как угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш (см. таблицу). Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) диагностирован лишь в 1-й группе (ВРТ) — у 7,6% пациенток.

Гестационные осложнения у беременных 1-й и 2-й обследованных групп

У 2 (3%) из 66 пациенток 1-й группы, которым в программе ЭКО были перенесены 4 эмбриона, в I триместре произведена редукция одного эмбриона с оставлением трех (у обеих беременность прервалась до 22 нед). Всего во II триместре в сроки гестации 15—22 нед поздний выкидыш произошел у 4 (4,9%) из 82 беременных (лишь в 1-й группе после применения ВРТ) не только после редукции плода (у 2), но и вследствие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) — у 2.

Частота задержки роста плода/плодов у беременных тройней к концу II триместра по данным фетометрии составляла 33,3% и не различалась между группами (p=0,34). По мере прогрессирования беременности число пациенток с ЗРП увеличивалось с 33,3 до 48,4% (в 31—36 нед, p=0,02) и было меньше в 1-й группе (45,7%), чем во 2-й (56,3%; p=0,03).

Селективная задержка роста плода (разница в массе плодов более 25% при задержке роста одного плода с ПМП менее 10-го перцентиля) и клинически значимый дискордантный рост плодов (разница в ПМП 20% и более) при индуцированных с помощью ВРТ диагностированы статистически значимо чаще (21,7 и 43,5%; p=0,03 и p=0,01), чем при спонтанных тройнях (12,5 и 25%).

Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока («нулевой» диастолический кровоток в артерии пуповины) выявлены у 2 (3,2%) из 62 и у 2 (12,5%) из 16 соответственно пациенток 1-й и 2-й групп (p=0,01) с задержкой роста плода/плодов. Степень выявленных нарушений кровотока в системе МПП коррелировала с выраженностью ЗРП (r_s=0,69; p=0,03).

Частота развития анемии и преэклампсии (ПЭ) во второй половине беременности не различалась в 1-й и 2-й группах (см. таблицу). Однако отмечено большее число случаев тяжелых форм ПЭ после применения ВРТ (22,6%) по сравнению с таковым при спонтанном многоплодии (6,3%; p=0,02), что явилось показанием к досрочному родоразрешению в 26—31 нед у 4 беременных из 1-й группы.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или предлежащей плаценты, сопровождающаяся кровотечением различной степени выраженности, в сроки гестации 30—32 нед отмечена у 2 (3,2%) из 62 беременных (только в 1-й группе после применения ВРТ).

При индуцированных тройнях беременность имела меньшую продолжительность (31,2±4,6 нед), чем при спонтанных: 33,6±1,1 нед (p=0,03). При этом хориальность не влияла на длительность беременности, так как гестационный возраст при рождении у ТХТА и ДХТА троен из обеих групп был одинаковым: 33,8±1,1 и 33,5±0,8 нед (p=0,29).

У всех 78 беременных с тройнями роды были преждевременными. Однако в отличие от пациенток 2-й группы со спонтанными тройнями, у которых в 100% наблюдений роды произошли в сроки 31—36 нед, у каждой пятой (16 из 78; 20,5%) беременной 1-й группы (ВРТ) имелись очень ранние и ранние ПР в сроки 25—31 нед гестации.

В 1-й группе в сроки 22—31 нед гестации у 4 беременных антенатально погибли 8 (4,3%) из 186 плодов, преимущественно (6 из 8) — из ДХТА троен. Во 2-й группе антенатально погибли 2 (4,2%) из 48 плода из ДХТА троен на 32-й и 33-й неделях гестации. Причиной гибели 10 плодов была асфиксия.

Частота выполнения кесарева сечения (КС) при индуцированных тройнях (1-я группа) составила 100%, при этом у 31 (50%) из 62 беременных выполнено плановое КС, у остальных — экстренное. В то же время у беременных 2-й группы со спонтанными тройнями плановое КС проводилось чаще (у 8 из 12; 66,7%), чем экстренное (у 4 из 12; 33,3%).

Роды через естественные родовые пути в сроки 31—36 нед произошли лишь у 4 (5,1%) из 78 пациенток (все из 2-й группы), поступивших в приемное отделение с полным открытием шейки матки. Все 12 детей родились недоношенными, имели признаки гипотрофии, общий отечный синдром и дыхательную недостаточность, которая была связана с наличием пневмопатии (первичного или вторичного ателектаза, отечно-геморрагического синдрома, гиалиновых мембран легких).

Гипотоническое кровотечение после родов у пациенток 1-й группы отмечалось в 1,8 раза чаще (у 7 из 62; 11,3%), чем 2-й группы (у 1 из 16; 6,3%; p<0,001) и при самопроизвольных родах в 6,2 раза чаще (у 2 из 4), чем при КС (6 из 74).

Интранатально в сроки 26 и 28 нед гестации погибли 2 ребенка рожениц 1-й группы с ЗРП и массой 690 и 930 г. Всего родились живыми 222 (94,9%) из 234 новорожденных. При этом в сроки 22—31 нед гестации родились 38 (79,2%) детей (все из 1-й группы); в сроки 31—36 нед — 184 (98,9%) ребенка: 138 — матерей 1-й группы, 46 — матерей 2-й группы.

Анализ параметров физического развития 222 новорожденных из троен показал, что у детей, родившихся в гестационном возрасте 31—33 нед, эти показатели в группах статистически значимо не различались (p=0,23—0,54). Новорожденные 1-й группы, родившиеся позже (в сроки 34—36 нед), по сравнению с новорожденными этого гестационного возраста 2-й группы, имели бóльшие показатели физического развития: масса тела (2002,3±249,1 и 1796,1±490,9 г соответственно; p=0,01), рост (43,6±2,1 и 42,8±1,7 см; p=0,02), массо-ростовой показатель (45,7±4,9 и 44,0±6,7; p=0,03), окружность головки (31,0±1,2 и 29,8±1,5 см; p=0,02) и груди (27,9±1,8 и 26,8±1,6 см; p=0,04).

Кроме того, в 1-й группе была больше, чем во 2-й группе, суммарная масса тела детей, родившихся в сроки 34—36 нед (6005,3±362,6 и 5400,8±739,4 г; p=0,02), что можно связать с большей частотой ДХТА троен во 2-й группе (у 12 из 16; 75%) по сравнению с индуцированными тройнями (у 6 из 46; 13%). При этом суммарная масса тела детей из ДХТА троен была меньше, чем из ТХТА троен в обеих группах: 5786,7±654,7 и 5957,3±506,3 г (p=0,03). Суммарная масса тела детей 6000 г и более при индуцированных тройнях зафиксирована в 1,6 раза чаще (у 18 из 46; 39,1%), чем при спонтанных (у 4 из 16; 25%), p≤0,05.

В состоянии умеренной асфиксии (4—6 баллов по шкале Апгар) родились 26 (11,7%) из 222 детей 1-й и 2-й групп, в состоянии тяжелой асфиксии (1—3 балла) — 12 (5,4%) — все из 1-й группы. В сроки 31—36 нед асфиксия диагностирована в 3 раза реже в 1-й группе, чем во 2-й (2,9 и 8,7%; p<0,001).

Дыхательные расстройства различной степени выраженности при рождении выявлены у 173 (77,9%) из 222 новорожденных 1-й и 2-й групп. В искусственной вентиляции легких нуждались 36 (20,8%) из 173 новорожденных с дыхательными расстройствами, во вспомогательной вентиляции с постоянным положительным давлением — 54 (31,2%). Различий по частоте применения этих методов между группами не обнаружено (p=0,35).

Сопутствующая патология и врожденные пороки развития выявлены у 73 из 222 новорожденных: внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) I—IV степени — у 40 (18%), из них 80% родоразрешены на 23—31 неделе гестации; болезнь гиалиновых мембран (БГМ) — у 11 (5%), кожно-геморрагический синдром — у 11 (5%), пневмоторакс — у 5 (2,3%), некротизирующий энтероколит — у 4 (1,8%), транспозиция магистральных сосудов диагностирована у 2 (0,9%). Различия между 1-й и 2-й группами были статистически незначимы (p>0,05).

Постнатально погибли 8 (3,6%) из 222 детей; статистически значимых различий между 1-й (6 из 176; 3,4%) и 2-й (2 из 46; 4,3%) группами не выявлено (p=0,06), при этом показатель постнатальной гибели был более высоким (p=0,01) среди детей, рожденных в сроки 22—31 нед гестации (4 из 38; 10,5%; только в 1-й группе), по сравнению с детьми, рожденными в сроки 31—36 нед (4 из 184; 2,2%). ВЖК и БГМ выявлены у 8 погибших, транспозиция магистральных сосудов — у 2 (из 8).

Итого, перинатальные потери при тройнях составили 8,5% (20 из 234); данный показатель у ДХТА троен был в 2,1 раза больше (9 из 66; 13,6%), чем у ТХТА (11 из 168; 6,5%) в обеих группах (p<0,001). При этом статистически значимых различий между группами не обнаружено: 8,6% (16 из 186) — в 1-й группе, 8,3% (4 из 48) — во 2-й группе (p=0,61).

Обсуждение

Полученные нами результаты показали, что применение ВРТ при тройнях повышает частоту развития гестационных осложнений в 1-й группе по сравнению с таковой во 2-й группе: СГЯ, угрозы прерывания беременности в I триместре, начавшегося выкидыша, позднего выкидыша, ИЦН, многоводия, дискордантного роста плодов, что нашло отражение в работах других авторов [3, 7, 16—20]. В то же время частота развития такого осложнения, как задержка роста плода/плодов, развивающегося, по данным литературы, у 20,7—57,8% беременных с тройнями [3, 20—22], в нашем исследовании в сроки 31—36 нед была выше при спонтанных тройнях (у 56,3%), чем при индуцированных (45,7%), что, видимо, обусловлено большей частотой ДХТА троен во 2-й группе. Однако полученные нами данные противоречили результатам P. Rajan и соавт. [3], не обнаруживших различий в группах по частоте ЗРП.

В литературе дискутируется вопрос, зависит ли продолжительность беременности тройней от способа зачатия [3, 6, 23, 24]. Нами установлено, что индуцированная многоплодная беременность имела меньшую продолжительность (31,2±4,6 нед), чем спонтанная (33,6±1,1 нед; p=0,03). В то же время A. Morency и соавт. [14] не обнаружили различий в гестационном возрасте при рождении детей, зачатых спонтанно и посредством ВРТ (32 и 32 нед; p=1,0). В исследовании J. Shah и соавт. [13], наоборот, беременные со спонтанными тройнями рожали в более ранние сроки, чем с индуцированным многоплодием (31,2±3,5 и 32,8±2,7 нед; p=0,009), что объяснялось высокими социально-экономическим статусом и уровнем образования, способствующими более здоровому образу жизни и грамотному наблюдению пациенток из группы ВРТ.

По мнению K. Fennessy и соавт. [25], длительность беременности зависела от хориальности и была больше при ТХТА, чем при ДХТА тройнях (32,1±2,9 нед против 30,4±3,9 нед; p=0,08), что не подтвердилось полученными нами результатами, так как различий в гестационном возрасте новорожденных между ТХТА и ДХТА тройнями, даже в отсутствие СФФГ, СОАП и САП, не обнаружено (33,8±1,1 нед против 33,5±0,8 нед; p=0,29).

Большинством исследователей доказано, что при беременности тройней по сравнению с одноплодной беременностью повышается частота преждевременных родов в 1,5—2 раза, очень ранних — в 13 раз, ранних ПР — почти в 20 раз [3, 16, 18, 26]. И, если P. Rajan и соавт. [3] не обнаружили различий между группами по частоте ПР, то в нашем исследовании у каждой пятой (20,5%) и только в группе ВРТ произошли очень ранние и ранние ПР в сроки 22—31 нед гестации, у 79,5% беременных тройней наступили ПР в сроки 31—36 нед.

В нашем исследовании своевременных родов не было ни у одной из беременных тройней; при этом у 94,9% (74 из 78) проведено КС, среди них у 47,3% (35 из 74) — КС в экстренном порядке. B. Mol и соавт. [24], наоборот, зафиксировали относительно высокий процент беременных с тройнями, родивших после 37 нед гестации (16 из 386; 4,1%), по причине высокой частоты родоразрешения через естественные родовые пути в Нидерландах вообще и в исследовании самих авторов, в частности, — 44%.

В связи с этим актуальным является вопрос выбора метода родоразрешения при тройнях. Помимо указанного нидерландского исследования [24] имеются и другие работы, в которых авторы отдавали предпочтение вагинальным родам [27—29]. Однако в большинстве работ [3, 18, 30, 31] родоразрешение при тройнях в 91—100% наблюдений проводилось посредством КС, что согласуется с нашей тактикой и подтверждается тем, что при оперативном родоразрешении асфиксия у новорожденных выявлялась в 2,1 раза реже, чем при родах через естественные родовые пути.

Важным, на наш взгляд, является вопрос о влиянии способа зачатия на параметры физического развития новорожденных из троен. В нашем исследовании у детей, родившихся у матерей 1-й группы (применение ВРТ) в гестационном возрасте 31—33 нед, масса тела, рост, массо-ростовой показатель, окружность головки и груди были больше, чем у новорожденных матерей 2-й группы (спонтанные тройни), что согласуется с данными других авторов [13] и, на наш взгляд, объясняется большей частотой ДХТА троен при самопроизвольной беременности, по сравнению с индуцированными тройнями, даже при отсутствии СФФГ, СОАП и САП. В то же время, P. Rajan и соавт. [3], оценив массу новорожденных, не выявили различий между группами, несмотря на то, что число ДХТА троен было меньше в группе ВРТ, чем в группе спонтанного многоплодия (2,9% против 11,8%).

Нами не обнаружены различия между группами по частоте возникновения респираторного дистресс-синдрома, различных заболеваний, врожденных пороков развития, необходимости в применении искусственной вентиляции легких, вспомогательной вентиляции с постоянным положительным давлением, что согласуется с данными литературы [3, 13, 14, 25, 31].

Многими авторами отмечена высокая частота перинатальных потерь при тройнях — 3,3—12,1% [3, 16, 21], что совпадало с нашими результатами (8,5%) и превышало число перинатальных потерь при двойнях — 1,3—3,8% [32]. Однако до сих пор дискусионным является вопрос: повышают ли ВРТ уровень перинатальной смертности при тройнях. В нашей работе по этому вопросу различий между 1-й и 2-й группами не выявлено (8,6 и 8,3%), что совпадает с данными P. Rajan и соавт. [3].

При этом даже в отсутствие таких осложнений, как СФФГ, СОАП и САП, перинатальные потери были больше у ДХТА троен (13,6%), чем у ТХТА (6,5%), что согласуются с выводами большинства исследователей [13, 17, 25, 31], но противоречит результатам J. Lopes Perdigao и соавт. [33], не обнаруживших различий в уровне перинатальной смертности между ТХТА и ДХТА тройнями (3,3% против 4,6%; p=0,3).

Заключение

Таким образом, беременность тройней является беременностью высочайшего риска по частоте возникновения гестационных осложнений (невынашивания и угрозы прерывания беременности, ИЦН, ЗРП, дискордантного роста плодов, анемии, ПЭ, преждевременных родов).

При индуцированной многоплодной беременности по сравнению со спонтанной риск основных гестационных осложнений, в первую очередь, очень ранних и ранних ПР, повышается в 1,5—2 раза, что еще раз подчеркивает необходимость ограничения числа переносимых эмбрионов. В то же время у беременных со спонтанными тройнями в сроки 31—36 нед из-за большей частоты ДХТА троен чаще возникает задержка роста плода/плодов (у 56,3%), чем у индуцированных троен (45,7%).

При выборе метода родоразрешения при тройнях вне зависимости от способа зачатия предпочтение следует отдавать операции КС, так как это позволяет улучшить перинатальные исходы.

Число перинатальных потерь не различается у индуцированных и спонтанных троен. Хориальность влияет на перинатальные исходы, так как, даже в отсутствие СФФГ, СОАП и САП, у ДХТА троен перинатальные потери в 2,1 раза больше, чем у ТХТА (13,6% против 6,5%).

Полученные результаты подчеркивают целесообразность тщательного наблюдения за состоянием беременных с тройнями, наступившими как спонтанно, так и в результате применения ВРТ, важность выявления хориальности, УЗ-мониторинга за ростом и состоянием плодов, в первую очередь, из спонтанных троен, необходимость своевременного лечения беременных с угрозой наступления очень ранних и ранних ПР при использовании ВРТ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.