Введение
Цивилизационные процессы приводят к уменьшению рождаемости и позднему материнству. Приоритет получения образования, создания прочного финансового фундамента и реализации личных потребностей делает отложенное материнство общемировым явлением [1]. Что касается репродуктивного здоровья, то наиболее благоприятным для деторождения является возраст 20—29 лет [2]. Отклонения как в меньшую, так и в большую сторону влияют на течение беременности и родов [2—4].
За последние 30 лет на фоне снижения рождаемости средний возраст матери постепенно увеличивался [1, 4]. В Японии с 1990 по 2015 г. число беременностей у «пожилых» первородящих в возрасте ≥35 лет увеличилось с 7,7 до 29,0%, а средний возраст матери при первых родах также увеличился с 27,0 до 30,7 года [5]. В 2014 г. в Норвегии средний возраст первородящих составлял 28,7 года, 20% женщин были в возрасте 35 лет и старше на момент родов [6]. Популяционное исследование в Дании позволило выявить связь между «пожилым» возрастом матери и более высоким выявлением риска хромосомных аномалий, выкидыша и рождения ребенка до 34 нед беременности [7]. Все чаще возраст матери рассматривается как предполагаемый фактор неблагоприятных исходов беременности.
Популяционное исследование в США в 2011—2015 гг. продемонстрировало четкую связь: с увеличением возраста матери растет риск развития таких осложнений, как гестационный сахарный диабет (ГСД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), спонтанные преждевременные роды до 34 нед и родоразрешение кесаревым сечением (КС) [8]. По данным исследования K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9], в старшей возрастной группе чаще встречались артериальная гипертензия (12,0 против 4,3% у женщин в возрасте ≤29 лет и 6,1% у женщин в возрасте 30—34 лет), преждевременные роды (8,7 против 4,5% у женщин в возрасте ≤29 лет и 5,2% у женщин в возрасте 30—34 лет). Сходные результаты получили и другие исследователи [10—12].
Цель исследования — оценка влияния возраста беременной при первых родах и одноплодной беременности на течение гестации, родов и исходы для новорожденных.
Материал и методы
Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включавшее анализ клинических данных рожениц, родильниц, поступивших в Сургутский клинический перинатальный центр в период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет.
Основные осложнения беременности и родов включали ГСД (код по МКБ-10 О24.4), ГАГ(О13), преждевременные роды (О60), оперативные вмешательства в родах. Проанализированы исходы для новорожденных. Диагноз ГСД был поставлен на основании положительного результата перорального глюкозотолерантного теста в сроки беременности от 24 до 28 нед. Диагноз ГСД определялся на основании однократного определения концентрации глюкозы в сыворотке крови, которая соответствовала или превышала пороговое значение (уровень глюкозы натощак 92 мг/дл; уровень через 1 ч — 180 мг/дл и через 2 ч — 153 мг/дл). ГАГ определялась как систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и выше по крайней мере при двух измерениях с интервалом 4 ч, развивающееся после 20 нед беременности. Преждевременные роды включали как индуцированные, так и самопроизвольные роды до 37 нед беременности (О60). Маловесными или крупными плодами при преждевременных родах считались те, у которых масса при рождении была ниже 10-го перцентиля или выше 90-го перцентиля таблиц Fenton [13]. Оперативными вмешательствами в родах считали проведение КС в плановом (О82.0) или экстренном (О82.1) порядке, проведение вакуум-экстракции плода — ВЭП (О81.4) и роды, в которых были проведены ручное обследование стенок полости матки или ручное отделение и выделение последа из-за послеродового кровотечения (О72) или дефекта последа (О73). Материнские характеристики и неонатальные исходы были получены автоматическим путем из компьютерной базы данных; в случае пропусков данных недостающую информацию сверяли с историями родов.
Одобрения этического комитета для данного исследования не требовалось, так как исследование было ретроспективным, а все пациентки и новорожденные получали стандартную схему наблюдения и ухода.
В зависимости от возраста на момент родов всех рожениц разделили на три группы: 18—29 лет (1-я группа), 30—34 года (2-я группа), 35 лет и старше (3-я группа); 1-я группа являлась контрольной.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для работы с электронными таблицами и программы StatTech v1.1.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных данных оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk test), а также показателей асимметрии и эксцесса. В случае, если распределение признака отличалось от нормального, количественные данные представляли при помощи медианы (Me) и межквартильного интервала [Q1; Q3]. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %) с указанием абсолютных величин. При сравнении 3 выборок по количественным признакам, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis test). При сравнении 3 независимых выборок по качественным признакам использовали критерий χ2 Пирсона (Pearson’s chi-squared test) для произвольных таблиц. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
За период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. в Сургутском клиническом перинатальном центре прошло 16 377 родов. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет. Таких пациенток было 5638 (35,2%), среди них первородящих 18—29 лет — 4231 (26,2%), 30—34 лет — 1021 (6,3%) и старше 35 лет — 386 (2,4%). Средний возраст первородящих за 2018—2019 г. составил 26,6 года. В табл. 1 представлены осложнения гестации в соответствии с возрастом рожениц. К моменту наступления беременности индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 в 3-й группе отмечался в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (24,5 и 46,4%; p<0,001). Такая же зависимость от возраста наблюдалась при сравнении числа наблюдений артериальной гипертензии, во 2-й и 3-й группах ее распространенность возрастала в 2 и 4 раза соответственно (1,9, 3,7 и 8,8%; p<0,001). Если артериальная гипертензия не была диагностирована до наступления беременности, то во время беременности гипертензивные нарушения встречались чаще, особенно после 35 лет: артериальная гипертензия — 9 и 19,9%; p<0,001 и преэклампсия — 3,3 и 5,7%; p=0,028. Происходящие с возрастом метаболические нарушения приводили к тому, что ГСД в 3-й группе встречался в почти 3 раза чаще, чем у пациенток 1-й группы (10 и 27,7%; p<0,001).
Таблица 1. Осложнения беременности в соответствии с возрастом обследованных рожениц
| Соматические заболевания до беременности и во время нее | Возраст рожениц | Достоверность различий между группами | ||
| 18—29 лет, контрольная группа, n=4231, абс. (%) | 30—34 года, 2-я группа n=1021, абс. (%) | Старше 35 лет, 3-я группа, n=386, абс. (%) | ||
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | 1037 (24,5) | 330 (32,3) | 179 (46,4) | χ2=100,00; p<0,001 |
| Варикозное расширение вен (O22.0/O22.1) | 221 (5,2) | 84 (8,2) | 43 (11,1) | χ2=30,47; p<0,001 |
| Артериальная гипертензия до беременности (O10) | 82 (1,9) | 38 (3,7) | 34 (8,8) | χ2=67,44; p<0,001 |
| Сахарный диабет до беременности (O24.0, O24.1, O24.3) | 11 (0,3) | 8 (0,8) | 2 (0,5) | χ2=6,31; p=0,043 |
| Миома матки (O34.1) | 65 (1,5) | 80 (7,8) | 81 (20,9) | χ2=395,16; p<0,001 |
| Рубец на матке (O34.2) | 8 (0,2) | 16 (1,6) | 12 (3,1) | χ2=64,47; p<0,001 |
| Истмико-цервикальная недостаточность (O34.3) | 68 (1,6) | 39 (3,8) | 19 (4,9) | χ2=32,18; p<0,001 |
| Предлежание плаценты (O44) | 30 (0,7) | 25 (2,4) | 12 (3,1) | χ2=34,21; p<0,001 |
| Вызванная беременностью гипертензия (O13) | 381 (9) | 126 (12,3) | 77 (19,9) | χ2=50,89; p<0,001 |
| Преэклампсия (O14) | 139 (3,3) | 43 (4,2) | 22 (5,7) | χ2=7,17; p=0,028 |
| Сахарный диабет, развившийся во время беременности (O24.4) | 421 (10) | 166 (16,3) | 107 (27,7) | χ2=121,24; p<0,001 |
| Инфекция почек при беременности (O23.0) | 1116 (26,4) | 221 (21,6) | 91 (23,6) | χ2=10,41; p=0,006 |
| Инфекция половых путей при беременности (O23.5) | 2714 (64,1) | 583 (57,1) | 221 (57,3) | χ2=22,07; p<0,001 |
В то же время при увеличении возраста уменьшалась частота развития инфекционных заболеваний половых (64,1, 57,1 и 57,3%; p<0,001) и мочевыводящих путей (26,4, 21,6 и 23,6%; p=0,006). Возможно, это является следствием адекватной прегравидарной подготовки женщин старшего репродуктивного возраста. В табл. 2 представлены осложнения во время родов у первородящих в соответствии с возрастом.
Таблица 2. Осложнения во время родов в соответствии с возрастом обследованных рожениц
| Особенности родоразрешения и исходы родов | Возраст рожениц | Достоверность различий между группами | ||
| 18—29 лет, контрольная группа, n=4231, абс. (%) | 30—34 года, 2-я группа, n=1021, абс. (%) | 35 лет и старше, 3-я группа, n=386 , абс. (%) | ||
| КС | 839 (19,8) | 390 (38,2) | 267 (69,2) | χ2=528,78; p<0,001 |
| Плановое КС (O82.0) | 245 (5,8) | 152 (14,9) | 134 (34,7) | χ2=34,21; p<0,001 |
| Экстренное КС (O82.1) | 594 (14) | 238 (23,3) | 133 (34,5) | χ2=94,56; p<0,001 |
| Ручное обследование стенок полости матки* | 87 (2,6) | 35 (5,5) | 3 (2,5) | χ2=16,27; p<0,001 |
| Дефект последа (O73)* | 64 (1,9) | 25 (3,9) | 2 (1,7) | χ2=10,82; p=0,005 |
| Послеродовое кровотечение (O72)* | 58 (1,7) | 16 (2,5) | 1 (0,8) | χ2=2,69; p=0,261 |
| Эпизиотомия* | 556 (16,4) | 103 (16,3) | 16 (13,4) | χ2=0,73; p=0,694 |
| ВЭП (O81.4)* | 433 (12,8) | 101 (16) | 20 (16,8) | χ2=6,07; p=0,049 |
| Оценка по шкале Апгар <7 на 1-й минуте | 130 (3,1) | 47 (4,6) | 9 (2,3) | χ2=7,26; p=0,027 |
| Оценка по шкале Апгар <7 на 5-й минуте | 41 (1) | 13 (1,3) | 2 (0,5) | χ2=1,73; p=0,423 |
| Крупный плод | 387 (9,1) | 101 (9,9) | 32 (8,3) | χ2=0,98; p=0,614 |
| Маловесный по отношению к сроку гестации | 91 (2,2) | 24 (2,4) | 9 (2,3) | χ2=0,19; p=0,912 |
| Роды до 37 нед (O60) | 253 (5,9) | 85 (8,3) | 33 (8,5) | χ2=9,97; p=0,007 |
| ПР (34—36 нед) | 170 (4) | 52 (5,1) | 24 (6,2) | χ2=5,69; p=0,059 |
| РПР (32—33 нед) | 39 (0,9) | 11 (1,1) | 4 (1) | χ2=0,28; p=0,89 |
| РПР (28—31 нед) | 26 (0,6) | 11 (1,1) | 4 (1) | χ2=0,24; p=0,225 |
| ОРПР (22—27 нед) | 18 (0,4) | 11 (1,1) | 1 (0,3) | χ2=7,189; p=0,028 |
| Длительность лечения недоношенных гестационного возраста <32 нед** | 46 [34;54] | 41 [34;54] | 42 [34;50] | p=0,956 |
| Длительность лечения недоношенных гестационного возраста <28 нед** | 103 [89;119] | 105 [78;133] | 63 [63;63] | p=0,315 |
| Количество госпитализаций в ОРИТН | 274 (6,5) | 91 (8,9) | 35 (9,1) | χ2=9,86; p=0,008 |
| Мертворождение | 8 (0,19) | 2 (0,2) | 1 (0,26) | χ2=0,09; p=0,957 |
| Неонатальная смертность до 7 сут | 5 (0,12) | 0 | 0 | χ2=1,64; p=0,436 |
| Неонатальная смертность до 28 сут | 4 (0,09) | 0 | 0 | χ2=1,33; p=0,514 |
Примечание. Данные представлены в виде абс. (%), если не указано другое. * — % рассчитан от количества самопроизвольных родов; ** — данные представлены как Me [Q1; Q3], использован критерий Краскела—Уоллиса. ПР — преждевременные роды; РПР — ранние преждевременные роды; ОРПР — очень ранние преждевременные роды.
Полученные результаты демонстрируют и клинически, и статистически значимое увеличение частоты оперативного родоразрешения с увеличением возраста. Число КС возрастает в 2 и 3 раза во 2-й и 3-й группах соответственно (19,8, 38,2 и 69,2%; p<0,001). Кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки среди родильниц 30—34 лет (5,5 и 2,6%; p=0,001). Различия по частоте эпизиотомии и разрывов родовых путей не выявлены.
При сравнении состояния новорожденных выявлено, что оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте чаще встречалась в возрастной группе 30—34 лет (3,1 и 4,6%; p=0,027). При этом на 5-й минуте различий по частоте низких оценок по шкале Апгар не выявлено. Сопоставимые данные получены при сравнении числа крупных и маловесных плодов.
Преждевременные роды у беременных старше 30 и старше 35 лет наблюдались статистически чаще (5,9; 8,3 и 8,5%; p=0,013). Кроме того, в возрастной группе 30—34 лет отмечено статистически значимое увеличение числа очень ранних преждевременных родов (22—27 нед) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,4 и 1,1%; p=0,028), что повлекло за собой статистически значимое увеличение числа госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Однако длительность лечения в ОРИТН и неонатальная смертность в течение первой недели и 2—4-й недель не имела значимого различия между группами.
Обсуждение
Наше исследование было проведено на базе крупного клинического перинатального центра, обеспечивающего более 30% родов в Ханты-Мансийском автономном округе, поэтому можно допустить, что полученные результаты отражают демографическую ситуацию в округе. ХМАО-Югра относится к одной из немногих территорий РФ, в которых наблюдается естественный прирост населения [14], и средний возраст первых родов составляет 26,6 года. Доля первородящих старше 35 лет (2,5%) значительно ниже, чем в европейских странах, где она составляет от 4,9 до 10,4% [10, 15], но проблемы, связанные с увеличением материнского возраста, аналогичны.
Данные метаанализа R. Pinheiro и соавт. [16] убедительно демонстрируют прямо пропорциональное увеличение ИМТ с увеличением возраста. Полученные нами данные демонстрируют, что ожирение (ИМТ >30 кг/м2) у первородящих старше 35 лет встречается в 2 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет. Увеличение ИМТ служит отражением увеличения риска развития метаболических нарушений, способных повлиять на течение беременности и ее исход [17]. Одно из таких осложнений ГСД.
В ряде исследований [8, 11, 16] показано, что частота развития ГСД статистически значимо увеличивается с возрастом матери. По данным B. Kahveci и соавт. [8], ГСД после 35 лет встречается в 3 раза чаще, чем до 35 лет. Увеличение частоты развития ГСД связывают со снижением чувствительности к инсулину и прогрессирующим с возрастом ухудшением функции β-клеток поджелудочной железы [18]. По нашим данным, после 35 лет частота развития ГСД увеличивается в 2,7 раза по сравнению с таковой в группе до 30 лет. Удивительно, но число крупных детей в нашем исследовании оказалось одинаковым во всех возрастных группах. При обзоре литературы данные по этому вопросу расходятся. Часть исследователей [8, 11] не выявили увеличения числа крупных плодов, но в других исследованиях такая разница обнаружена [19].
Ряд авторов [8, 11, 15] показали достоверный рост частоты развития артериальной гипертензии, ГАГ у первородящих старше 35 лет. Наши данные демонстрируют более чем двукратный рост числа наблюдений ГАГ у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковым у первородящих 18—29 лет. Кроме того, увеличение возраста первых родов сопровождается и статистически значимым увеличением частоты развития преэклампсии.
Многие исследователи указывают на увеличение частоты КС у первородящих старшего возраста [6, 8, 11, 15, 20]. Кроме того, K. Einarsdóttir и соавт. [10] выявили повышение риска как планового, так и экстренного КС с ростом возраста матери, а также рост количества индуцированных и влагалищных оперативных родов. Собственные результаты указывают на более чем трехкратное увеличение частоты КС у женщин старше 35 лет. В нашем исследовании было обнаружено также двукратное увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки у первородящих 30—34 лет, связанное с задержкой части последа, а не с послеродовыми кровотечениями.
Многие исследователи [5, 8—12, 15, 19] обращают внимание на связь между возрастом матери и частотой преждевременных родов. Так, K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9] показали двукратное увеличение частоты преждевременных родов у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковой в группе первородящих моложе 29 лет. R. Klemetti и соавт. [15] определили 28 лет как пороговый возраст увеличения частоты преждевременных родов. Наши данные демонстрируют, что в группе 35 лет и старше преждевременные роды встречаются почти в 1,5 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет.
Самый большой риск для новорожденных представляют роды до 32 нед гестации. Некоторые исследователи продемонстрировали увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 32 нед гестации [12, 19]. В бельгийском исследовании I. Delbaere и соавт. [11] обнаружили трехкратное увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 28 нед гестации у первородящих старше 35 лет. Результаты собственного исследования выявили статистически значимое увеличение частоты преждевременных родов до 28 нед в группе первородящих 30—34 лет по сравнению с этим показателем в контрольной группе, а в сроке до 32 нед гестации достоверных различий не выявлено.
Противоречивость данных о том, какова зависимость между возрастом и наиболее частым сроком преждевременных родов связана с тем, что преждевременные роды — это синдром, инициируемый множеством механизмов. Среди них инфекция и воспаление, гормональные нарушения и стресс. Возраст матери также установлен в качестве фактора риска преждевременных родов наряду с курением и социальными причинами. Ввиду многочисленности факторов, влияющих на развитие преждевременных родов, подтвердить роль возраста как отдельного фактора не всегда возможно. Число госпитализаций в ОРИТН тесно связано с числом преждевременных родов. Поэтому в нашем исследовании, как и в работе B. Kahveci и соавт. [8], число госпитализаций новорожденных в ОРИТН было выше у первородящих старше 30 лет.
Тенденция к отложенному материнству становится все более распространенной, представляя вызов системе здравоохранения. Таким образом, информирование молодых женщин о существующих рисках может быть полезным для мотивации пар рассмотреть возможность создания семьи раньше.
Ограничением нашего исследования является отсутствие информации о частоте выкидышей, данных об уровне образования, сфере занятости, месте проживания, семейном положении [10, 11, 15], что обусловлено особенностями компьютерной базы данных, из которой был получен материал для анализа. Но полученные результаты совпадают с результатами многих исследований. После 30 лет наблюдается увеличение частоты ряда соматических заболеваний, возрастает частота развития осложнений гестации и оперативных вмешательств в родах. Состояние новорожденных по таким критериям, как низкая оценка по шкале Апгар, длительность госпитализации при поступлении в ОРИТН, мертворождения и частота смерти в течение раннего и позднего неонатального периода статистически значимо не различались в сравниваемых группах. Главная цель беременности — появление ребенка в семье — достигается ценой бо`льших усилий.
Заключение
У первородящих старше 30 лет клинически и статистически значимо повышен риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета и оперативных вмешательств в родах.
Возраст матери оказывает неблагоприятное влияние на гестационный возраст ребенка при рождении, но не влияет на низкие оценки по шкале Апгар, длительность госпитализации в ОРИТН, мертворождаемость и смертность в неонатальном периоде.
Благодарности. Авторы благодарят всех акушеров-гинекологов, акушерок и неонатологов Сургутского клинического перинатального центра за регистрацию первичных данных и выражают признательность сотруднику информационно-аналитического отдела А.Ю. Вундер за техническую помощь по подбору данных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников
Сбор и обработка материала — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Статистическая обработка — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Написание текста — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Редактирование — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.