Проблемы акушерства в целом и оперативного в частности в последнюю треть прошлого века достаточно часто связывали с кесаревым сечением (КС). С 1985 г. было принято считать, что идеальный показатель частоты абдоминального родоразрешения должен составлять не более 10—15% [1]. Либерализация показаний к КС привела к увеличению частоты его выполнения в 3—4 раза и к резкому снижению из акушерской практики доли других родоразрешающих операций. По данным ВОЗ, к 2030 г. частота КС может возрасти до 30%. Стоит напомнить, что КС может привести к серьезным негативным последствиям как для матери, так и для плода. Поэтому с целью анализа частоты КС и поиска путей ее снижения ВОЗ и Международная федерация гинекологии и акушерства рекомендовали использовать в акушерских стационарах шкалу Робсона [1].

Большая доля КС связана с патологией таза, которая может быть как анатомической, так и клинической. Так, согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем КС» (O82), утвержденным в 2021 г., при клинически узком тазе рекомендовано родоразрешение путем КС в экстренном порядке [2]. Поиски оптимального способа родоразрешения при узком тазе, диагностика узкого таза продолжаются и в настоящее время. Неправильный выбор тактики родоразрешения при затрудненных родах может привести к травмам матери и плода. В настоящее время точную частоту затрудненных родов по причине узкого таза трудно статистически оценить из-за широкого использования КС. Женщины все чаще требуют родоразрешения с помощью КС без наличия показаний к нему [3—5], в ряде публикаций приводятся сведения о том, что до 1 млн матерей в год во время родов сталкиваются с необходимостью экстренного КС из-за клинически узкого таза [6].

Роды при узком тазе и крупном плоде характеризуются высокой частотой развития тяжелых осложнений [7], а также увеличивающимся числом детей с инвалидностью, которую можно отнести к ятрогении, обусловленной неправильным или несвоевременным выбором метода родоразрешения [8].

Беременные с анатомически узким тазом и/или плодом в тазовом предлежании относятся к группе высокого риска, экстренное КС у них может потребоваться для предотвращения острой гипоксии плода, родового травматизма матери и ребенка [9]. Однако экстренное КС связано с повышенным риском материнской и неонатальной заболеваемости, увеличением сроков пребывания в стационаре. Чтобы предотвратить экстренное КС и принять решение о вагинальных родах или о плановом КС, перед родами необходимо выполнять комплексное диагностическое обследование, которое позволит оценить все необходимые параметры таза матери, отношение плода к родовому каналу [10]. Следует отметить, что исход родов зависит не только от таких факторов, как размеры таза, размеры плода, размеры головки, но и от характера ее вставления и конфигурации, признаков клинического соответствия, степени асинклитизма, характера родовой деятельности, времени отхождения околоплодных вод и т.д. При этом анатомически узкий таз может быть обусловлен конституционально и быть вариантом нормального телосложения относительно индивидуальных антропометрических пропорций [11—14].

Процесс формирования анатомически узкого таза полиэтиологичен и включает как пренатальные, так и постнатальные факторы. Наибольшее значение имеют инфекционные, эндокринные заболевания, которые манифестируют в препубертатном периоде, метаболические нарушения, рахит, занятия тяжелыми видами спорта в период формирования костей таза. Так, в ряде исследований показано, что у 71,25% юных спортсменок, занимающихся интенсивными силовыми видами спорта, формируются «стертые» формы анатомически узкого таза [15, 16]. Помимо указанных факторов большое значение имеет состояние эндокринной системы. Формирование костей таза и их оссификация напрямую зависят от гормонов, вырабатываемых надпочечниками и яичниками. Эстрогены обусловливают рост таза в поперечном направлении, андрогены — в сагиттальном, следовательно, при надпочечниковой гиперандрогении наблюдается удлинение пропорций костей и возникают комплексные деформации опорно-двигательного аппарата, в том числе формирование патологически узкого таза по мужскому типу [17, 18].

Акушеров, исследующих анатомо-морфологические предпосылки успешных родов при узком тазе, интересует глобальный вопрос: почему эволюция не привела к появлению анатомического запаса, который сделал бы родоразрешение более легким и не таким травматичным? Современные исследователи, описывая большую распространенность клинически узкого таза, дискутируют, почему данная акушерская дилемма так часто встречается? Одни считают, что причина в том, что человеческий таз представляет собой эволюционный компромисс между двумя функциями — двуногой походкой и родами. Другие утверждают, что ширина таза не оказывает значительного влияния на функцию двуногой походки и, таким образом, вряд ли ограничивает развитие более широкого родового канала [6, 19]. Существенная ограниченность подвижности лобкового симфиза затрудняет и без того сложный процесс прохождения плода по родовым путям. Ответ нашелся в исследовании M. Pavlicev, R. Romero [19], которые указывают, что родовые пути ограничены в своих размерах из-за компромисса между двумя функциями, связанными с беременностью: хотя узкий таз неблагоприятен для родов, он лучше поддерживает массу внутренних органов и большой человеческий плод в течение длительного периода беременности, именно поэтому эволюция не может полностью устранить тазово-головную диспропорцию [20, 21].

Крайне интересна научная гипотеза о том, что в современном акушерстве мы наблюдаем формирование новой антропометрической эволюционной модели — широкое применение клинически обоснованного КС может привести к эволюционному увеличению тазово-головных диспропорций. Авторы рассматривают версию, как эволюционные модели способствуют пониманию и принятию решений в акушерстве относительно выбора метода родоразрешения [22, 23].

Диспропорция головки плода и таза, слабость родовой деятельности служат показаниями к проведению КС в 50—60% наблюдений [24]. Чтобы предотвратить экстренное КС, необходимо выполнять комплексное диагностическое обследование, позволяющее оценить риски, которые могут возникнуть в динамике родов. Для прогнозирования клинического несоответствия размеров плода и таза используют пельвиметрию и УЗИ, однако данные, получаемые с помощью этих методов исследования, могут иметь недостаточную прогностическую ценность, поэтому в случае возникновения спорных ситуаций определиться с оптимальным методом родоразрешения возможно исключительно в ходе наблюдения за динамикой родов. Принятие решения должно быть основано на клинических данных, полученных после повторных исследований в процессе родовой деятельности. Испытание анатомо-физиологических возможностей таза во время родов является решающим фактором в определении метода родоразрешения [25—27]. В ряде случаев необходимо раннее прогнозирование диспропорции головки плода и таза, так как оперативное родоразрешение, выполняемое по экстренным показаниям во время родов, приводит к более высокой, чем плановое КС, частоте развития осложнений [28]. При III и IV степени сужения таза роды физиологическим путем невозможны, поэтому единственным методом родоразрешения является КС. При I и II степени сужения ключевым методом обнаружения диспропорций между тазом и головкой плода является функциональная оценка таза в родах. Если ситуация отягощается неблагоприятным типом вставления головки, то тактику ведения родов необходимо менять до начала второго периода родов при наличии признаков клинического несоответствия головки плода и таза матери [29, 30].

В крупном зарубежном исследовании M. Siccardi, C. Valle и соавт. [31] изучались размеры, имеющие отношение к показателям клинически и анатомически узкого таза женщины, а также рост и масса тела плода. Среди 30 выбранных показателей 47% составляли размеры плода, при этом масса тела была наиболее важным. Среди оставшихся размеров наиболее значимыми были поперечный диаметр входа в малый таз, поперечный размер узкой части полости малого таза, а также прямой размер плоскости выхода малого таза [31]. Крупный плод и уменьшенный поперечный размер плоскости входа в малый таз достоверно связаны с аномалией течения родов, требующей КС. Эти результаты подтвердили данные исследований, в которых сообщается, что показания к КС при упорной слабости родовой деятельности соответствуют неспособности крупного плода справиться с уменьшенными размерами плоскости входа в малый таз [11]. Важность ряда анатомо-физиологических факторов, влияющих на взаиморасположение плода и таза в отношении способа родоразрешения, была отмечена в ряде зарубежных исследований. Ключевыми размерами, определяющими тактику родоразрешения, являются поперечный диаметр плоскости входа в малый таз; расстояние между передневерхними подвздошными остями, прямой размер плоскости входа в малый таз, прямой размер плоскости выхода малого таза [32], а также окружность головки плода [33, 34]. В ряде исследований показано, что не столько клинически и анатомически узкий таз, сколько большая масса тела плода при рождении связана с необходимостью КС [35]. Этот результат не подтвердил результаты предыдущих исследований (до 2000 г.), в большинстве из которых масса тела при рождении рассматривалась как не имеющая отношения к прогнозированию тактики родоразрешения и клиническому исходу родов [35]. Большое значение массе плода при выборе тактики родоразрешения придавал проф. Е.А. Чернуха [цит. по 36]. Совместно с З.О. Базылбековой Е.А. Чернуха предложил проводить оценку риска развития клинически узкого таза на основании подсчета отношения предполагаемой массы плода к размеру широкой части полости малого таза [цит. по 36].

Поперечный диаметр плоскости входа является наиболее важным размером, который следует учитывать при необходимости остановки физиологических родов [37]. Результаты акушерско-антропометрических исследований показывают, что женщины с уменьшенным расстоянием между передневерхними остями подвздошных костей (distantia spinarum) должны быть направлены на дополнительную диагностику, что позволит своевременно прогнозировать оперативное родоразрешение [35].

Плоды с большой головкой при уменьшенном прямом диаметре плоскости выхода таза в сочетании с большой акушерской конъюгатой и узкой лобковой дугой у матери в большинстве случаев подвержены риску рождения с помощью КС. В литературе описывается, что «воронкообразный таз» представляет собой наиболее неблагоприятную форму для физиологических родов [19].

Для выбора тактики родоразрешения при клинически или анатомически узком тазе важен спектр диагностических методик. Для измерения таза могут использоваться различные методы визуализации, например рентгенопельвиметрия, компьютерная томография (КТ). В зарубежной практике широко распространена магнитно-резонансная томография (МРТ). В ряде дискуссионных клинических наблюдений МРТ является полезной альтернативой, поскольку ионизирующее излучение не используется, но данная методика дорогая и доступна ограниченному кругу медицинских учреждений. Кроме того, следует помнить, что некоторые пациентки могут испытывать беспокойство и стресс во время дополнительных обследований. Обычная рентгеноскопия и КТ представляют собой рентгенографические методы, при этом КТ может обеспечить высокую точность измерений. Результаты исследований по применению КТ таза продемонстрировали приемлемо низкую дозу облучения плода [38, 39]. В КТ-пельвиметрии могут использоваться различные методы, например, метод поперечного сечения и спиральный метод. Метод поперечного сечения дает дозу облучения плода, сопоставимую с таковой при получении обычного рентгеновского снимка. Спиральный метод имеет повышенную дозу облучения плода, но считается, что он имеет низкий предел погрешности измерения, а сокращение спирального сканирования (например, метод короткой спирали) снижает дозу облучения. Тем не менее точность измерения различных КТ следует сравнивать, а также учитывать дозу облучения, чтобы выбрать наиболее рациональный метод в критически важных ситуациях, когда тактика родоразрешения ставится под сомнение [49].

Частота использования пельвиметрии для определения способа родоразрешения уменьшилась за последние десятилетия в 3 раза. Помимо этого комбинация антенатальной рентгенографии для оценки емкости таза и ультразвука для оценки размера плода и плодово-тазового индекса не стала эффективным методом прогнозирования вагинальных родов после КС. Кокрановский систематический обзор исследований по измерению таза при головном предлежании плода указывает на недостаточность доказательств в поддержку применения рентгенопельвиметрии [41]. Однако в этом обзоре не рассматривается послеродовая рентгенопельвиметрия у женщин с затрудненными родами. Если во время беременности выполняется пельвиметрия, облучение представляет потенциальную опасность для плода. С послеродовым рентгенологическим исследованием дело обстоит иначе. Согласно недавнему обзору Cochrane, посвященному сравнению планового КС и вагинальных родов у женщин с КС в анамнезе, необходимы рандомизированные контролируемые исследования для создания унифицированных международных протоколов, регламентирующих достоверность использования того или иного метода диагностики. В ожидании таких исследований результаты клинической практики показывают, что женщинам с осложненными родами из-за узкого таза показана послеродовая рентгенография. Если при рентгенологическом исследовании определяется уменьшение прямого размера плоскости выхода малого таза, разумно предположить, что именно это могло вызвать затрудненные роды, и это следует учитывать при выборе способа родоразрешения при последующей беременности [42]. Если у плода такая же или более высокая масса тела при последующих родах, очевиден риск проведения экстренного КС, поэтому заранее запланированное КС должно быть предпочтительным вариантом родоразрешения. Более того, женщины, перенесшие КС после длительных родов, заинтересованы в выяснении причин, обусловивших данное осложнение. Роженицы, перенесшие экстренное КС из-за затрудненных родов, имели меньшие размеры плоскости выхода малого таза, чем женщины, у которых роды закончились через естественные родовые пути. Следовательно, пациенткам с осложненным вторым периодом родов рекомендуется послеродовая пельвиметрия, результаты которой нужно учитывать при выборе метода родоразрешения в последующей беременности [43—45]. Необходим поиск новых методов диагностики тазовой диспропорции, которые позволят проводить эффективную профилактику осложнений при последующих родах [46, 47].

Анализ практических результатов по этой теме позволяет утверждать, что данные обычной пельвиметрии не обладают точной прогностической значимостью для выявления клинически узкого и стертых форм анатомически узкого таза. Более точной прогностической значимостью обладают результаты современных методов визуализации: КТ, МРТ, ультразвуковая пельвиметрия. Данные УЗ-диагностики могут иметь недостаточную прогностическую ценность, поэтому в случае возникновения спорных ситуаций испытание анатомо-физиологических возможностей таза во время родов является решающим фактором в определении метода родоразрешения. При неблагоприятном вставлении головки тактику родоразрешения необходимо менять до начала второго периода родов. При этом ключевыми размерами таза, определяющими тактику родоразрешения, являются поперечный и прямой размеры плоскости входа в малый таз, поперечный размер узкой части полости малого таза, прямой размер плоскости выхода малого таза, а также размеры головки плода. Наличие крупного плода и уменьшенного поперечного размера плоскости входа в малый таз, упорной слабости родовой деятельности служат показанием к КС. МРТ — высокоточный метод диагностики, при котором не используется ионизирующее излучение, однако этот метод дорогостоящий и доступен ограниченному числу пациенток. При использовании рентгенографических методов диагностики узкого таза необходимо учитывать точность измерения и дозу облучения. В целом использовать во время беременности рентгено- и КТ-пельвиметрию нежелательно из-за высокой лучевой нагрузки, которая представляет потенциальную опасность для плода. Результаты клинических исследований показывают, что женщинам с затрудненными родами из-за узкого таза показана рентгенодиагностика особенностей таза в послеродовом периоде с целью прогноза для последующего родоразрешения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С. Лунева, В.А. Миненок

Сбор и обработка материала — В.А. Миненок

Написание текста — В.А. Миненок, И.С. Лунева, А.С. Лебедев

Редактирование — О.Ю. Иванова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.S. Luneva, V.A. Minenok

Data collection and processing — V.A. Minenok

Text writing — V.A. Minenok, I.S. Luneva, A.S. Lebedev

Editing — O.Yu. Ivanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.