Врожденная расщелина неба при синдроме делеции 22q11.2 (22q11DS) — одно из многообразных клинических проявлений данного заболевания, характеризующегося делецией (потерей участка хромосомы) в области q11.2 длинного плеча хромосомы 22. Данная хромосомная аномалия приводит к грубым нарушениям эмбриогенеза третьей и четвертой глоточной дуг, и соответственно, к характерным патологическим проявлениям: аномалиям развития сердца и выводящего тракта (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, прерванная дуга аорты), вилочковой железы (Т-клеточный иммунодефицит), паращитовидных желез (гипокальциемия) [1—5].

Наличие данного синдрома у детей с врожденной расщелиной неба предполагает составление индивидуального плана лечения ребенка соответственно алгоритму ведения пациентов с синдромом делеции 22q11.2. Сопутствующие патологические нарушения могут оказывать отягощающее влияние на течение послеоперационного процесса, усугубляя общее состояние ребенка. При ведении ребенка с врожденной расщелиной неба при делеции 22 хромосомы нужно учитывать частую задержку психоречевого развития, а иногда и психические отклонения ребенка [6, 7].

Важно при первичной диагностике врожденной расщелины неба при наличии других врожденных аномалий, в первую очередь пороков сердца и/или паращитовидных желез, исключить наличие у ребенка делеции 22 хромосомы, проведя генетическое консультирование и исследование. Подготовка ребенка к операции и его лечение проводится под командой специалистов, в соответствии со сложными патофизиологическими процессами данного заболевания [8, 9].

Синдром делеции 22 хромосомы — это хромосомная аномалия, при которой на длинном плече хромосомы 22, в районе q11.2, происходит потеря геномного материала до 35 генов, кодирующих развитие сердца и выводящего тракта, вилочковой железы, паращитовидных желез и неба. Нарушение экспрессии генов данного локуса, в частности гена ТВХ1, приводит к множественным клиническим проявлениям: врожденным порокам сердца, аномалиям развития крупных сосудов, врожденным порокам челюстно-лицевой области, эндокринным и иммунным нарушениям. Синдром делеции 22q11.2 — del 22q11.2 (22q11DS) может проявляться более чем 180 различными физическими, функциональными и психическими ассоциациями в разной степени выраженности.

Частота встречаемости указанного синдрома составляет от 1:3000 до 1:6000 [1—3].

Для данного синдрома характерны краниофациальные нарушения, проявляющиеся в первую очередь врожденной расщелиной неба, которая выявляется в 14% случаев у пациентов с 22q11DS, причем у 5% из них диагностируется скрытая расщелина неба. Некоторые пациенты, помимо врожденной расщелины неба, имеют расщелину губы [8, 10]. Для данного синдрома также характерны особенности фенотипа: монголоидный разрез глаз с узкими глазными щелями и широкой выступающей переносицей, широко расставленные глаза, оттопыренные, низко посаженные, с плохо сформированным завитком ушные раковины. У ребенка могут быть узкие носовые ходы с широким кончиком носа, удлиненная средняя и нижняя часть лица, микрогения. У детей с 22q11DS в 15% происходит сенсоневральная потеря слуха, а у 75% выявляется экссудативный средний отит [11, 12]

В данной статье приводим клинический пример врожденной расщелины у ребенка с синдромом делеции 22 хромосомы.

Ребенок А. обратился в Научный центр здоровья детей в возрасте 4 мес. Ребенок от 1-й беременности, протекающей с гестозом, гипоксией, 1-х родов в срок. Вес при рождении 2520 г. Рост при рождении 46 см. Оценка по шкале APGAR 8/8 баллов. Состояние после рождения средней тяжести. Диагноз при рождении: гипотрофия 2-й степени. Церебральная ишемия. Синдром мышечной дистонии. Врожденная срединная расщелина неба. При УЗИ вилочковой железы выявлена гипоплазия (со сниженным уровнем Т-лимфоцитов), тазобедренных суставов в возрасте 3 месяцев — задержка оссификации, при ЭхоКГ — открытое овальное окно до 2,2 мм, УЗИ брюшной полости — незначительное увеличение размеров селезенки. У ребенка диагностирована ангиопатия сетчатки, недостаточность слезных протоков левого глаза (с последующим их зондированием), рахит I ст. с подострым течением. Со стороны челюстно-лицевой области обращали на себя внимание диспластичные асимметричные низкорасположенные ушные раковины, левосторонний эпикант. Также по́зднее прорезывание зубов. Со стороны костно-мышечной системы вальгусная установка стоп, наложение пальцев стоп. Ребенок развивался с темповой задержкой моторного и речевого развития. Со стороны психологической сферы ребенка: окружающим интересуется, эмоции несколько обеднены, внимание неустойчивое, отсутствие коммуникативных навыков.

В связи с наличием у ребенка множественных патологических проявлений был проведен микроматричный хромосомный анализ: выявлена микроделеция длинного плеча 22 хромосомы, захватывающая регион 22q11.21. Молекулярный кариотип: 46, ХХ. arr22q11.21 (18916842−21465659) х1. Размер: 2 548 817 пн.

Ребенок проходил курс реабилитации с целью нормализации мышечного тонуса, ускорения двигательного и психоречевого развития. Вакцинация ребенку до 1 года не проводилась, в последующем ребенок вакцинировался по национальному календарю с индивидуальным графиком. После вакцинации выявлено уменьшение количества Т-лимфоцитов, митохондриальная недостаточность всех популяций.

Оперативное лечение врожденной расщелины неба у ребенка проводилось в соответствии с алгоритмом наблюдения и лечения детей с делецией 22 хромосомы. В предоперационном периоде ребенку было проведено комплексное обследование с участием узкопрофильных специалистов, с обязательным скринингом уровня Са в крови и иммунного статуса. В возрасте 1 года ребенку была проведена уранопластика. Наблюдение ребенка в послеоперационном периоде осуществлялось мультидисциплинарно с мониторированием показателей Са, иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов. В раннем послеоперационном периоде у ребенка присоединилась вирусная инфекция, на фоне которой произошло расхождение швов в области мягкого неба.

В возрасте 1 год 9 мес у ребенка диагностирован экссудативный среднией отит, в 2 года 6 мес — гиперметропия слабой степени, расходящееся косоглазие, 2 года 9 мес — вертикальная резцовая дизокклюзия. Инфантильный тип глотания.

В возрасте 2 лет ребенку была произведена реоперация с благополучным заживлением.

Лечение ребенка с врожденной расщелиной неба при диагностированном синдроме делеции 22 хромосомы должно проводиться с применением мультидисциплинарного подхода с постоянным мониторированием важных показателей систем и органов, патологические нарушения которых характерны для данного синдрома. С другой стороны, при верификации врожденной расщелины неба, особенно при наличии врожденного порока сердца и гипокальциемии, необходимо исключить синдром 22q11.2. Так как взаимоотягощающее влияние патологии систем и органов осложняет течение послеоперационного периода, соматическое состояние ребенка [8, 13]. Гипокальциемия вызывает недоразвитие костного скелета ребенка, в том числе и зубочелюстной области, особенно верхней челюсти после уранопластики [1—3].

Ведение и наблюдение ребенка с врожденной расщелиной неба должно проводится согласно алгоритму лечения детей с синдромом делеции 22 хромосомы.

Так, согласно этому алгоритму ребенку должен проводиться скрининг уровня кальция крови, УЗИ щитовидной и паращитовидной желез, уровень иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов [1, 3, 5].

В предоперационной подготовке важно проведение консилиума в составе кардиолога, эндокринолога, иммунолога с целью определения противопоказаний со стороны соматического состояния ребенка к проведению уранопластики.

Так как у таких детей экссудативные средние отиты и сенсоневральная тугоухость часто сопутствуют врожденной расщелине неба, одноэтапно при проведении уранопластики выполняется, как правило, тимпаностомия барабанных полостей. Алгоритм лечения детей с врожденной расщелиной неба и делецией 22 хромосомы включает динамическое наблюдение ребенка у сурдолога [1, 11, 12].

После проведения уранопластики для восстановления функции речи проводится курс логопедического обучения. У детей с делецией 22 хромосомы логопедическое обучение может быть усложнено нарушениями в психоэмоциональной сфере ребенка. Дети плохо концентрируются, неусидчивы, эмоционально лабильны. В данном случае нужно учитывать, что сложности обучения ребенка связаны с особенностями данного синдрома и педагогическому окружению рекомендуется составление индивидуальный программы обучения с учетом эмоционального фона ребенка, образовательных способностей, с проведением неврологического и психического контроля, и при необходимости с медикаментозной поддержкой [1, 14].

Таким образом, врожденная расщелина неба при делеции 22 хромосомы является одной из составляющих сложного патологического состояния ребенка, и ее лечение должно проводиться с учетом всех особенностей проявления данного синдрома с целью предупреждения тяжелых взаимоотягощающих симптомов, характерных для данного заболевания.

Конфликт интересов:

Л.С. Намазова-Баранова — получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний «Пьер Фабр», «Genzyme Europe B.V.», ООО «Астра Зенека Фармасьютикалз», Gilead/PRA «Фармасьютикал Рисерч Ассошиэйтс СиАйЭс», «Teva Branded Pharmaceutical Products R&D, Inc», ООО «ППД Девелопмент» (Смоленск), «Сталлержен С.А.»/»Квинтайлс ГезмбХ» (Австрия)

И.В. Давыдова сотрудничает с компанией «Abbvie».

Остальные авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Сведения об авторах

Гинтер Ольга Валерьевна — канд. мед. наук, челюстно-лицевой хирург, старший научный сотрудник Национального научно-практического центра здоровья детей; тел.: +7(499)783-2793; http://orcid.org/0000-0002-8770-2728; e-mail: neluybina@nczd.ru