В статье «Предпосылки для совершенствования метода направленной костной регенерации (НКР)» был актуализирован эффект пространственно-временной стабильности зоны реконструкции путем определения ее формообразующего и объемобразующего аспектов [1].
В качестве формообразующего аспекта реконструкции выступает предложенный нами ситуационный викриловый каркас (СВК), а комплекс костно-пластических и барьерных материалов — пластический субстрат (ПС) является объемобразующим аспектом реконструкции.
Перечисленные положения легли в основу теоретического обоснования методики формирования СВК при НКР и дентальной имплантации. Доказательства практической значимости предлагаемой методики, ее клинической и прогностической эффективности получены путем изучения интегральных характеристик течения раневого процесса с помощью теоретического анализа, а также оценки ближайших и отдаленных результатов.
В настоящей статье представлена методика формирования СВК, использованная при НКР и дентальной имплантации. Продемонстрированы благоприятный исход и положительные отдаленные результаты проведенного лечения.
Характеристика материалов. Для формирования СВК выбраны плетеная резорбируемая нить из полиглактина (на примере шовного материала викрил 5.0) и титановые микровинты (на примере микровинтов Конмет диаметром 1,2 мм с разной величиной формы торцевой части) (рис. 1). 
Викрил 5.0 диаметром 0,100—0,149 (тех. стандарт USP США) изготовлен из синтетического сополимера, состоящего на 90% из гликолида и на 10% из L-лактида. Эмпирическая формула сополимера — (С2H2O2)m (C3H4O2)n; имеет также покрытие, состоящее из равных частей сополимера гликолида и лактида (полиглактин 370) и стеарата кальция. Этот материал обладает хорошими адаптивными свойствами, не имеет антигенной активности, апирогенен и вызывает лишь незначительную реакцию тканей. Прочность нитей на разрыв меняется за время нахождения в ране, составляя 65% к 14-му дню, на 21-й день она равна 40%. Полная биодеградация нити происходит через 56—70 дней. Эти характеристики позволяют использовать данный материал для создания каркаса.
Титановые микровинты играют роль опорно-удерживающих элементов, изготовлены из биологически совместимого сплава титана, алюминия и ниобия (Ti6Al7Nb). Их длина находится в пределах 5,0—8,0 мм с диаметром резьбовой части 1,2 мм и различными диаметрами торцевой части: 2,0; 4,0 мм. В последнем случае форма торцевой части модифицирована за счет перпендикулярно-симметричных четырех перфорационных отверстий диаметром 0,7 мм (на примере отечественной марки Конмет) (см. рис. 1; рис. 2). 
ПС представлен комплексом костно-пластических и барьерных материалов.
Комплекс костно-пластических материалов состоит из нескольких компонентов: аутогенной костной стружки, полученной при помощи костного скребка, депротеинизированного костного матрикса с гранулами размером от 250 до 2000 мкм (на примере Bio-os S/L), трикальцийфосфатной керамики с гранулами размером от 500 до 1000 мкм (на примере Cerasorb M). Соотношение аутокости и остальных материалов должно быть не менее 1/1, при этом необходимо соблюдать принцип интраоперационной гиперкоррекции.
В качестве барьерного материала используются ксеноколлагеновые резорбируемые мембраны (на примере Cytoplast/Mem-Lok или др.) [2].
Описание клинического использования. Основным показанием к использованию методики формирования СВК при НКР служат различного рода дефекты и деформации альвеолярного костного объема челюстей с необходимостью их восстановления более 5 мм.
Методика формирования СВК включает классические этапы оперативного вмешательства:
— хирургический доступ;
— хирургические манипуляции в ране;
— закрытие хирургической раны.
Хирургический доступ осуществляется следующим образом: после осуществления проводниковой и инфильтрационной анестезии выполняют комбинированный разрез, позволяющий визуализировать костную поверхность зоны дефекта, а форма слизисто-надкостничного лоскута в дальнейшем должна обеспечить качественную его мобилизацию.
Этап хирургических манипуляций включает увеличение альвеолярного костного объема методом НКР и, по показаниям, установку имплантатов, которые могут служить дополнительными опорами для СВК.
Зона реконструкции подвергается декортикации с помощью шаровидного бора до появления кровоточивости. В зависимости от выраженности кортикального слоя и общей плотности кости дополнительно могут быть использованы сверла диаметром 0,95 мм. При помощи шлицевой четырехгранной отвертки фиксируют микровинты в сформированных костных отверстиях, погружая рабочую часть микровинта в кость на глубину 3—4 мм. В зоне костного дефекта микровинты располагают перпендикулярно к костной поверхности, по периметру и в центре, на расстоянии друг от друга от 5 до 10 мм, создавая тем самым необходимое количество опорно-удерживающих элементов, которые определяют высоту и ширину контура восстанавливаемой альвеолярной кости.
Нить фиксируют узлом за крайний опорно-удерживающий микровинт и проводят максимально возможное натяжение до следующего, рядом стоящего микровинта, делают от одной до нескольких обвивных петель через имеющиеся макроотверстия в качестве ситуационного викрилового каркаса. Последовательно и диагонально нитью связывают все установленные микровинты, образуя тем самым натянутую сеть — формообразующий этап реконструкции.
В сформированное пространство между костной поверхностью, микровинтами и викриловым каркасом вносят комбинацию костно-пластических материалов, погружают послойно небольшими порциями, доводя до уровня границ СВК — объемобразующий этап реконструкции. Область реконструкции изолируют барьерной ксеноколлагеновой резорбируемой мембраной, фиксируют вышеназванными титановыми микровинтами длиной 3—4 мм.
Этап закрытия хирургической раны начинается с мобилизации и адаптации вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов посредством внутренних вспомогательных разрезов. Мобилизация лоскутов считается достаточной при возможности пассивного сближения и сопоставления краев раны, используя нити разного диаметра и состава: 5.0 и 6.0 (на примере викрила), 7.0 (на примере пролена), а также различные виды простых и двухрядных хирургических швов. Это необходимо не только для сближения и соединения, но и для сопоставления краев раны, что принципиально важно для заживления первичным натяжением. Наблюдение и снятие швов строятся, исходя из сроков послеоперационного периода: раннего (3—5 сут), среднего (17—20 сут) и позднего (до 1 мес). Снятие швов производят поэтапно: первоначально удаляют простые узловые швы из более тонкой нити 6.0; 7.0 — сопоставляющие, в конце нити 5.0 — сближающие. Снятие швов оканчивается двухнедельным сроком.
Периоперационное медикаментозное сопровождение включает препараты антимикробного контроля, противоотечные средства, периферические анальгетики, гемостатики.
Контрольные осмотры проводят ежемесячно.
Клинический случай использования методики формирования СВК при дентальной имплантации. Пациентка Ш., 62 лет, в сентябре 2014 г. обратилась в профильное клиническое отделение кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии стоматологического факультета с жалобой на отсутствие зубов нижней челюсти слева на уровне 3.4; 3.5; 3.6; 3.7; 3.8, затрудненное пережевывание пищи. Проведено клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование: ортопантомография — ОПТГ и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
Соматический статус без выраженной сопутствующей патологии.
Стоматологический статус соответствует частичному отсутствию зубов с наличием деформации альвеолярной части нижней челюсти вследствие неравномерной атрофии, а также состояния после дентальной имплантации в объеме двух имплантатов и НКР, усовершенствованного методикой формирования СВК на уровне 4.6. Использованы два корневидных имплантата (на примере Nobel Replace Select). Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат реконструкции визуализирован рентгенологически на ОПТГ (рис. 3). 
По результатам клинико-лабораторного и рентгенологического обследования: ОПТГ, КЛКТ; ортопедической диагностики (изготовление диагностических моделей, шаблона) поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов в области верхней и нижней челюстей, деформация альвеолярной части нижней челюсти слева вследствие неравномерной атрофии, состояние после дентальной имплантации на уровне 4.6 и НКР.
Сформулирован план лечения:
1. Хирургическая часть — дентальная имплантация, метод НКР и через 3—4 мес проведение II хирургического этапа (установка формирователей десны).
2. Ортопедическая часть — этап временного несъемного протезирования с последующим этапом постоянного несъемного протезирования.
Хирургический этап: операция — дентальная имплантация по двухэтапному протоколу на уровне 3.4; 3.5; 3.6; 3.7 и восстановление альвеолярной части нижней челюсти методом НКР с использованием методики формирования СВК. Пациентка не имеет общих или местных противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Ход операции. Исходная клиническая картина (рис. 4, а): 
Установлены микровинты диаметром 1,2 мм (на примере отечественной системы Конмет) в качестве дополнительных опорно-удерживающих элементов конструкции. Сформирован СВК из нити 5.0 (диаметр в пределах 0,100—0,149 мм), а также в качестве фиксирующих каркас структур в данном клиническом случае использованы винты-заглушки имплантатов (рис. 4, д). Формообразующий компонент реконструкции СВК дополнен объемообразующим компонентом в виде ПС, представляющего собой комплекс костно-пластических материалов: аутокостная стружка, полученная при помощи костного скребка, депротеинизированный костный матрикс, трикальцийфосфатная керамика и барьерная резорбируемая мембрана из ксеноколлагена (на примере Cytoplast RTM; рис. 4, е). Затем область реконструкции изолирована вышеназванной мембраной, фиксирована также микровинтами диаметром 1,2 мм (рис. 4, ж).
Этап закрытия хирургической раны осуществлен дифференцированным приемом с использованием нитей 5.0, 6.0 (на примере викрила; рис. 4, з). После операции выполнена ОПТГ (рис. 4, и).
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Через 4 мес (01.2015) проведен II хирургический этап имплантации. Клиническая картина десны: исходная ситуация перед II хирургическим этапом отражена на рис. 5, а. 
Установлены формирователи десны (рис. 5, г). Проведены адаптация слизисто-надкостничных лоскутов и закрытие раны шовным викрилом 5.0 (рис. 5, д). ОПТГ после II хирургического этапа — установка формирователей десны (рис. 5, е).
Ортопедическая часть лечения продемонстрирована на рис. 6. 
Обсуждение
В статье описана методика формирования ситуационного викрилового каркаса, использование которой продемонстрировано на клиническом примере. Данная методика может быть рекомендована для устранения различных по объему дефектов костной ткани челюстей методом НКР как самостоятельно, так и одновременно с дентальной имплантацией.
В представленном клиническом случае выполнено увеличение объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти методом НКР с использованием новой методики формирования СВК, благодаря которой обеспечивается трансформация ПС в костный регенерат с восстановлением альвеолярного костного объема, достаточного для успешной имплантации и последующего протезирования.
Предложенная методика формирования СВК позволяет добиться пространственно-временной стабильности всех компонентов ПС, создает условия для нормального течения раневого процесса и благоприятного завершения послеоперационного периода, имеющего принципиальное значение для долговременного полноценного функционирования имплантируемых конструкций.
В качестве оценочных критериев выступают достигнутые результаты, которые соответствуют общепринятым срокам динамического контроля: ближайшие — до 1 мес, промежуточные — от 1 мес до 1 года и отдаленные — более 1 года.
Задача получения доказательств практической значимости, а также клинической и прогностической эффективности предлагаемой методики решена с помощью теоретического анализа, для которого были использованы гипотетический метод, аксиоматический метод, методы восхождения от абстрактного к конкретному и абстрагирования [3].
Основой гипотетического метода явилась теория клеточно-дифферонной организации, согласно которой репаративная регенерация тканей проходит через стадию «провизорного морфологического субстрата». Эвристический потенциал этой теории позволил нам в 2016 г. сформулировать концепцию управляемого заместительного гистоморфогенеза в реконструктивной хирургии полости рта при стоматологической (дентальной) имплантации, в рамках которой введено понятие стадии «пластического субстрата» [4]. Такого рода стадирование: «комбинация костнопластических материалов», «пластический субстрат» с его органоспецифичной трансформацией в «костный регенерат», а затем окончательной перестройкой и формированием структурных детерминант костного органа необходимо для углубленного понимания сущности проводимых в области челюстных костей реконструктивных хирургических мероприятий.
Представление об интегральных характеристиках клинической эффективности общего и частного порядка стало основой аксиоматического метода.
Наиболее общей интегральной характеристикой клинической эффективности является благоприятное течение раневого процесса, в основании которого находится феномен заживления первичным натяжением. Предпосылками к такому заживлению стали адекватный хирургический доступ, щадящие хирургические приемы, малотравматичная хирургическая техника, стабильность зоны реконструкции, мобилизация и пассивное сведение краев раны, дифференцированный подход к закрытию раны (наложение швов при обязательном использовании нитей различного диаметра: 5.0 и 6.0 — для соединения и сближения краев раны; 7.0 — для сопоставления краев раны).
Частными характеристиками заживления первичным натяжением являются низкий уровень хирургического стресс-ответа, устранение проблемы 3—4-го дня, т. е. обеспечение плавного перехода механической прочности раны к биологической за счет состоятельности швов, реактивный воспалительный ответ на хирургическую травму в асептических рамках, взаимообусловленность заживления мягкотканного и костного компонентов глубокой хирургической раны при синфазности, но гетеросинхронности этого процесса, согласованность и этапность всего проводимого лечения.
Метод восхождения от абстрактного к конкретному с положенным в его основу наблюдательным экспериментом, предполагающим рациональный отбор фактов; их сопоставление и систематический анализ нашли отражение в гистогенетическом обосновании, которое выводится из принципов тканевой детерминации, интеграции и координации действий различных компонентов системы воспалительного и репаративного дифферонов. Полученные в работе результаты исследования биопсийного материала носят характер предварительной качественной оценки. Микроскопическое описание содержит указание на наличие костных пластинок, представленных зрелыми костными балками, между которыми располагаются тяжи фиброзно-жировой ткани с инфильтрацией лимфоцитами. Наличие зрелых костных балок подтверждает трансформацию основной части ПС в регенерат до образования органотипичной костной ткани (что является результатом эволюции репаративного дифферона). Наличие включения фиброзно-жировой ткани с инфильтрацией лимфоцитами свидетельствует об остаточной активности воспалительного дифферона и вероятности псевдоорганотипичного вектора трансформации некоторой части ПС.
Метод абстрагирования позволяет исключить менее значимое, второстепенное и сконцентрироваться на существенном. Хирургическое вмешательство в рамках НКР характеризуется сложными условиями для заживления, однако описанный подход не связан с усилением хирургического стресс-ответа за счет пространственно-временной стабильности ПС, несмотря на его исходную высокую биореакционную способность. Данные положения постулируются в качестве нормокинеза раневого процесса при реконструкции альвеолярного костного объема нижней челюсти и дентальной имплантации с помощью методики формирования СВК при НКР.
Для расширения доказательной базы в отношении предложенной методики формирования СВК наряду с качественной оценкой получаемых результатов необходима их количественная оценка, например путем гистоморфометрии с детальным анализом структурных детерминант восстановленного альвеолярного костного объема челюстей. Этому будут посвящены следующие публикации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Ломакин М.В. — https://orcid.org/0000-0003-3739-6275
Солощанский И.И. — https://orcid.org/0000-0002-7024-4815
Похабов А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0197-7756
Бисултанов Х.У. — https://orcid.org/0000-0002-3524-7201
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ломакин М.В., Солощанский И.И., Похабов А.А., Бисултанов Х.У. Методика формирования викрилового каркаса при направленной костной регенерации и дентальной имплантации. Стоматология. 2019;98(6):51-57. https://doi.org/10.17116/stomat20199806151
Автор, ответственный за переписку: Похабов Алексей Анатольевич — e-mail: pokhabov_a@inbox.ru