Воспалительные заболевания слюнных желез составляют 13—15% от всех воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей, при этом на долю хронического паренхиматозного паротита (ХПП) приходится более 85% [1]. Первые описания воспалительных заболеваний слюнных желез встречаются в трудах Гиппократа, датируемых еще 460—370 гг. до нашей эры [2]. Кроме того, упоминания о паротите встречались в трудах античных врачей А. Цельса и К. Галена. Более подробное изучение заболеваний слюнных желез началось после описания в 1656 г. их анатомических особенностей [3].
Следующие сведения о заболеваниях слюнных желез относятся уже к XIX веку нашей эры. Тогда впервые были изучены клинические проявления острого послеоперационного и постинфекционного сиалоаденитов (П. Смоленский, 1878), а через несколько лет после этого, в 1892 г., немецкому ученому Й. Микуличу удалось описать проявления хронического заболевания слезных и слюнных желез [4].
За последние годы в отечественной и зарубежной литературе опубликовано значительное количество работ, посвященных изучению этиологии, патогенеза, клинического течения, методов диагностики и лечения различных заболеваний слюнных желез (И.Ф. Ромачева, 1973; А.И. Варшавский и др., 1984; Г.Н. Москаленко, 1984; А.Ю. Васильев и др., 2007; В.В. Афанасьев и др., 2008; В.О. Литвин 2010; M.P. Escudier и соавт., 2003; P. Katz., M.H. Fritsch, 2003 и др.). Однако, несмотря на это, диагностика и лечение заболеваний, в частности ХПП, этиология и патогенез которого изучены недостаточно, представляет для многих врачей значительные трудности в связи со схожестью клинической картины различных воспалительных заболеваний околоушно-жевательной области.
Различные методы дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез не полностью удовлетворяют требованиям врачей для принятия окончательного решения по выбору метода лечения детей, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь [5].
Современный уровень медицины позволяет разрабатывать новые методы диагностики и лечения заболеваний слюнных желез. Несомненно, одним из перспективных специальных методов исследования является сиалоэндоскопия. Она позволяет полностью исследовать структурные изменения в протоковой системе, определить точную локализацию и вид патологического процесса. Являясь малоинвазивным методом, сиалоэндоскопия обеспечивает малотравматичность хирургического вмешательства, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, а также способствует появлению стойкой ремиссии при рецидивирующих формах болезни.
Сиалоэндоскопия. Впервые метод диагностической сиалоэндоскопии протоков слюнных желез был описан в 1990 г. проф. P. Katz [6] во Франции и проф. P. Gundlach и соавт. [7] в Германии. Более широкое применение сиалоэндоскопия нашла в конце 90-х годов прошлого века после усовершенствования технологии проведения процедуры, а также появления новых полужестких эндоскопов, которые улучшили четкость и высоту разрешения изображений [8, 9].
В настоящее время сиалоэндоскопия является методом выбора при диагностике воспалительных заболеваний слюнных желез, таких как сиалолитиаз, стенозы, стриктуры, а также посттравматических и врожденных деформаций протоков. Дифференциальная диагностика заболеваний слюнных желез проводится с помощью рентгенологического исследования, контрастной сиалографии, сцинтиграфии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии. Эти методы, в отличие от сиалоэндоскопии, не всегда позволяют определить степень обструкции или повреждения протока железы, точную локализацию и визуализацию патологического процесса [10].
Показаниями к проведению сиалоэндоскопии служат диагностика хронических воспалений слюнных желез неясной этиологии, диагностика и лечение хронического рецидивирующего паренхиматозного паротита, синдрома Шегрена, доброкачественных новообразований слюнных желез с возможностью взятия внутрипротокового биоптата, удаление камней из протока больших слюнных желез размером менее 4 мм (камни от 5 до 8 мм необходимо предварительно фрагментировать с помощью литотрипсии до эндоскопической экстракции), удаление слизистых пробок, лечение стриктур и стенозов протоковой системы желез. К абсолютным противопоказаниям к сиалоэндоскопии относят полную атрезию выводных протоков слюнных желез, а также проведение процедуры в период обострения воспалительного процесса, так как возрастает риск возникновения осложнений вследствие потери визуального контроля над эндоскопом и распространения инфекции. Относительным противопоказанием является наличие в протоке слюнных желез камней размером более 8 мм [11].
В 2016 г. группой авторов из Италии было опубликовано объемное исследование, проводимое в течение 13 лет и включавшее 1309 пациентов (средний возраст 50 лет, диапазон от 2 до 99 лет) с воспалительными заболеваниями слюнных желез. Пациентам проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование слюнных желез, компьютерную томографию и контрастную сиалографию. После предварительных обследований у 356 (27,2%) пациентов не было выявлено причины возникновения воспаления, у 695 (53,1%) диагностировали наличие камней в протоке железы, у 123 (9,4%) — стеноз, у 81 (6%) — другие причины обструкции, у 54 (4%) пациентов в возрасте от 2 до 16 лет — ХПП. Затем пациентам проводили диагностическую и лечебную сиалоэндоскопию протоков слюнной железы. В 53,1% случаев причиной обструкции являлась слюннокаменная болезнь, сопровождающаяся возникновением стеноза протоков железы (19%), слизистых пробок (14,5%), сиалодохита (4,7%), остальным пациентам проведение сиалоэндоскопии было противопоказано из-за абсолютной атрезии главного протока слюнной железы. Как утверждают авторы, полный терапевтический успех был достигнут в 92,5% случаев после одной или более сиалоэндоскопической процедуры. В 5,4% случаев возникли осложнения, связанные с перфорацией стенки протока эндоскопом, временным и необратимым повреждением лицевого нерва, поломкой инструмента внутри протока [12].
Таким образом, можно констатировать, что сиалоэндоскопия — высокоэффективная процедура, позволяющая визуализировать различные виды патологий слюнной железы, дифференциальная диагностика которых при помощи стандартных методов вызывает затруднения.
Диагностика и лечение ХПП у детей. В последнее десятилетие значительное число авторов, в том числе члены Европейской ассоциации слюнной железы (ESGS), посвящали свои работы оценке эффективности применения сиалоэндоскопии при диагностике и лечении ХПП у детей. В 2004 г. О. Nahlieli и соавт. [13] впервые предложили применение этого метода для диагностики и лечения ХПП. В течение многолетнего его применения и долгосрочных исследований по оценке результатов диагностики и лечения детей с данной патологией авторы получили многообещающие данные об эффективности использования сиалоэндоскопии. После проведения лечебной сиалоэндоскопии 70 пациентам с ХПП в возрасте от 1 года до 14 лет (из них 43 мальчика и 27 девочек) рецидив заболевания наблюдался у 9 пациентов, в повторной процедуре нуждались 6 пациентов. Ремиссия у всех пациентов составила от 6 до 36 мес. Всем пациентам проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследования околоушных слюнных желез, двустороннюю диагностическую, а затем и лечебную сиалоэндоскопию с орошением протоков околоушных слюнных желез раствором гидрокортизона (100 мг) [14].
Стоит отметить, что в настоящее время применение методики лечебной сиалоэндоскопии (с орошением протоков глюкокортикоидами) у детей с ХПП не является столь перспективным, так как в большинстве работ зарубежных авторов число пациентов, находящихся в длительной ремиссии (более 1 года), не превышает в среднем 60% [15—21].
Техника проведения диагностической сиалоэндоскопии. Диагностическая сиалоэндоскопия проводится амбулаторно в положении пациента полусидя или лежа. Кабинет должен быть оборудован мобильной тележкой с цифровым видеорегистратором (DVR). Процедуру выполняют под внутрипротоковой анестезией (4% артикаин, адреналин 1:200 тыс./100 тыс.). Некоторые авторы утверждают, что возможно также проведение сиалоэндоскопии в стационаре под общей анестезией. Затем проток слюнной железы чаще всего расширяют с помощью набора специализированных расширителей протоков с увеличением диаметра (рис. 1) [22]. Их диаметры начинаются с № 0000 до максимального размера № 8. Обычно для сиалоэндоскопии у детей используют расширители размером до № 3 или № 4, которые являются оптимальными для введения 0,8, 1,1 и 1,3 мм сиалоэндоскопа. После расширения протока в него помещают канал эндоскопа, который далее продвигают по системе протоков с непрерывным промыванием изотоническим раствором натрия хлорида. Промывки системы обеспечивают дилатацию и очищение протока, а также одновременно улучшают положительную динамику воспалительного процесса. В зависимости от результата диагностики и при наличии рабочего внутреннего канала эндоскопа «все в одном» (рис. 2) можно непосредственно перейти от диагностики к лечебным мероприятиям (удаление и захват конкрементов, слизистых бляшек, инородных тел с помощью малой проволочной корзинки, дилатация сужений в системе протока лазерным зондом, стентирование протоков при помощи малого баллона, инстилляция протока лечебными растворами и др.) [23]. Вся процедура в среднем занимает от 30 мин до 1 ч.
Заключение
Сиалоэндоскопия однозначно является высокоинформативным и эффективным методом как диагностики различных заболеваний слюнных желез, позволяющим визуализировать все структурные изменения в протоке, так и лечения обструкций, вызывающих воспалительный процесс. Однако данная методика позволяет выявлять патологию, возникшую только в протоковой системе железы, поэтому сиалоэндоскопию необходимо применять при полном комплексном обследовании, включающем также сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, рентгенологическое и ультразвуковое исследования.
Техника проведения сиалоэндоскопии с каждым днем совершенствуется. Появляются новые гибкие ультратонкие эндоскопы с микроинструментами для работы внутри протока, позволяющие проводить процедуру у детей без осложнений и механических повреждений структур железы. Разрешение изображения растет, улучшая визуальный контроль манипуляций и точность постановки диагноза. Однако, несмотря на неоспоримый прорыв в развитии данной методики в современной медицине, вопрос необходимости и эффективности применения сиалоэндоскопии с орошением протоков гормональными препаратами для диагностики и лечения хронического паренхиматозного паротита остается открытым. Это связано с наличием разногласий у авторов исследований, значительным количеством противоречий в различных научных работах, отсутствием единого подхода к проведению процедуры и критериев оценки результатов исследований. Для выявления оптимального метода диагностики и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом необходимы наблюдение более отдаленных результатов лечения, а также проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования, которое послужит основой для разработки единых общемировых клинических рекомендаций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.