Улыбка играет важную роль в создании первоначального впечатления о человеке [1], и ее значимость стала неотъемлемой частью клинической практики из-за того, что привлекательность человека во многом определяется красотой его улыбки. Выражение лица и улыбка являются основными компонентами невербального общения, а последняя — важнейшим способом выражения мимики: различные формы улыбки могут означать удовольствие, симпатию, веселье, одобрение или даже презрение [1—3]. A. Tjan и соавт. [4] определили следующие особенности эстетической улыбки: передние верхние зубы полностью обнажены, десны не видны, режущая кривизна передних верхних зубов параллельна внутренней кривизне нижней губы, 6 передних зубов и премоляры обнажены, а средняя линия соответствует фильтруму верхней губы. Улыбка, соответствующая критериям эстетичности, должна быть симметричной, и не должна обнажать десну более чем на 2 мм [1, 3].

Десневая улыбка, или высокая линия улыбки, определяется как излишнее обнажение десен на верхней челюсти, т.е. при полной улыбке верхняя губа смещается на 6—8 мм вверх, обнажая более 2 мм всей ее поверхности в области клинических коронок зубов. Это может иметь серьезные психологические последствия для пациентов, и некоторые из них избегают улыбаться из смущения [5, 6].

Различные причины возникновения десневой улыбки включают следующее: увеличение вертикального размера верхней челюсти, передняя зубочелюстная протрузия, отложенное пассивное прорезывание зубов и короткие или гиперактивные мышцы, поднимающие верхнюю губу. Такая патология встречается у 10,5% населения в возрасте от 20 до 30 лет, с заметным преобладанием среди женщин — в соотношении 2:1 [7, 8].

Одним из наиболее распространенных методов лечения десневой улыбки, возникшей в результате гиперактивности губы, является репозиция губы хирургическим методом и введение ботулотоксина типа А (ботокса) в качестве инъекционного ингибитора мышечного действия [6, 9].

Цель исследования — оценка эффективности введения ботокса в инъекционной форме для улучшения эстетики лица и влияния на работу мышц, участвующих в формировании улыбки, а также на изменение положения губ после вмешательства. Данный метод предлагается как альтернатива косметической хирургической операции коррекции десневой улыбки, вызванной гиперактивностью верхней губы, с учетом степени покрытия десны, что приводит к уменьшению ширины улыбки и большему удовлетворению пациентов своим внешним видом. Исследование также направлено на определение степени надежности данной альтернативы с учетом минимальной инвазивности такой манипуляции для тканей полости рта на основании статистически важных результатов исследования, а также оценки уровня эстетической и функциональной удовлетворенности пациентов.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование. Всего обследованы 50 пациенток с возникшей в результате гиперактивности верхней губы десневой улыбкой, наблюдавшиеся в отделении челюстно-лицевой хирургии Дамасского университета. Женщинам было предложено выбрать между инъекцией ботулотоксина (ботокса) и операцией коррекции верхней губы; всего в исследование были включены 24 пациентки в возрасте 18—41 лет.

Участницы исследования прошли предварительную консультацию и цефалометрический анализ, чтобы определить возможность их включения в исследование. При предварительном обследовании выяснялось, что десневая улыбка не была вызвана укорочением клинической коронки фронтальных зубов верхней челюсти или наличием аномалий положения верхней челюсти, обнаруженных при цефалометрическом анализе. Точная диагностика и определение причины возникновения десневой улыбки были важны при выборе оптимального метода лечения. Для участия в исследовании были выбраны пациентки с обнажением десны над центральными резцами, достигающим 4 мм и более. В результате в исследование были включены 24 пациентки, которых распределили на две группы:12 женщин, которым был введен ботулотоксин А (ботокс), составили экспериментальную группу (B), а другие 12, которым проведена хирургическая коррекция положения верхней губы, вошли в контрольную группу (А).

В процессе клинических наблюдений проводили антропометрические измерения и фотодокументацию. Фотографирование осуществляли до лечения и через 2 нед, 2 и 6 мес после него с целью сравнения изучаемых критериев и любых изменений, которым они могли подвергнуться. Измерения проводили от линии, соответствующей краю десны по средней линии как центрального резца, так и клыков до линии, соответствующей нижней части верхней губы. Исследователь использовал стандартную измерительную ленту для измерения обнажения десен при максимальной улыбке. Измерения проводили над каждым из интересующих зубов (правый клык, правый центральный резец, левый центральный резец, левый клык) индивидуально во время 4 различных спонтанных улыбок, чтобы обеспечить максимальную величину улыбки для каждой измеряемой области. Исследователь лично сфотографировал всех пациенток, включенных в исследование. Применялась камера Canon EOS 700D с высоким разрешением (18 мегапикселей).

При фотографировании на протяжении всего исследования (до инъекции и во время 3 посещений после инъекции) использовали одно и то же оборудование. Сагиттальная и фронтальная плоскости были перпендикулярны горизонтальной плоскости. Верхняя и нижняя челюсти находились в состоянии физиологического покоя, мышцы подбородка и губы были расслаблены, глаза были открыты и смотрели прямо перед собой без напряжения. Расстояние между камерой и головой пациента составляло 1,5 м, а коэффициент освещенности и масштабирования были идентичными.

Хирургический протокол. Перед хирургическим вмешательством кожу вокруг рта дезинфицировали 2% спиртовым раствором хлоргексидина, а слизистую оболочку полости рта обрабатывали 0,12% раствором водного хлоргексидина в течение 1 мин. Сначала при помощи местной анестезии блокировали подкожные ветви тройничного нерва с обеих сторон с использованием 2% раствора лидокаина с адреналином 1:200 000. Для уменьшения кровотечения в преддверии полости рта дополнительно осуществляли местную инфильтрационную анестезию.

Затем через каждые 5 мм вдоль предполагаемой линии разреза наносили мелкие прерывистые метки. Нижний край определяли соединением слизистой оболочки десны на медиальной стороне первых двух верхних моляров с обеих сторон; после этого расщепленный лоскут поднимали от угла мезиальной линии правого первого моляра верхней челюсти до угла первого моляра левой верхней челюсти в области слизистодесневого соединения. Второй разрез на слизистой оболочке губ проводили на 11—14 мм выше первого. Линии разрезов предварительно соединяли между собой с обеих сторон и удаляли выкроенный расщепленный лоскут с обнажением соединительной ткани; затем линии обоих разрезов сближали непрерывными блокирующими швами.

После хирургической операции перорально назначали нестероидный противовоспалительный препарат (ибупрофен 600 мг 3 раза в день в течение 2 дней) и антибиотики (амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней). Участницам исследования рекомендовали прикладывать холодные компрессы и придерживаться жидкой диеты в течение первой недели после вмешательства, чтобы избежать механических травм и уменьшить послеоперационный отек; кроме того, им рекомендовали осторожно пользоваться зубными щетками и ограничивать движения губ при улыбке или разговоре в течение недели после операции.

Протокол введения ботулотоксина типа А (ботокса). По данному протоколу выполняли 3 инъекции ботулотоксина с каждой стороны. Предполагаемое место инъекции определяли посредством мышечной активности (улыбки) и измерения величины сокращения мышц. С учетом того, что тонус мышц может незначительно меняться при проведении местной анестезии, чтобы гарантировать точное положение мышц перед проведением инъекции, местная анестезия не проводилась.

Для определения места инъекции на поверхность лица пациентки наносили разметку, при этом использовали методику J. Suber и соавт. [10]: первую метку наносили на 2 мм латеральнее резца возле крыловидной складки на уровне носового хода, следующую — на 2 мм латеральнее предыдущей инъекции в той же горизонтальной плоскости, а последнюю — на 2 мм ниже обеих между первой и второй метками, в результате чего плоскость, окруженная точками предполагаемого введения ботулотоксина, принимала форму перевернутого треугольника. Вдобавок к имеющимся ориентирам за костный маркер был принят передний фронтальный отдел верхней челюсти с прикрепленными к нему покрывающими его мышцам: levator labii superioris, мышца, поднимающая верхнюю губу и крылья носа, и малая скуловая мышца [10].

Количество ботулотоксина, использованного при введении в каждую из задействованных мышц, колебалось от 4 до 6 единиц. Флакон на 100 единиц высушенного ботулотоксина А в стерильных условиях растворяли в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия в соотношении 1:2; при этом учитывали, что каждая метка на шприце, равная 1 мл, соответствовал 1 единице разбавленного ботокса, приготовленного для инъекции. После определения трех точек для осуществления инъекции с каждой стороны кожу в месте проведения инъекции предварительно протирали ватным тампоном, смоченным спиртовым раствором для дезинфекции, а затем без местной анестезии вводили по 4 единицы ботулотоксина вертикально в каждую из трех мышц с каждой стороны. Доза, вводимая каждой пациентке в этом исследовании, была основана на ранее опубликованных данных [11, 12], которые предусматривали диапазон от 4 до 6 единиц для одной стороны в соответствии с предварительными замерами, проведенными у пациентов.

Переменные, используемые в исследовании. Первая группа переменных (степень обнажения десны и ширина полученной улыбки): расстояние между нижним краем верхней губы и верхним краем центрального резца. Расстояние измеряли как у центральных резцов, так и у клыков слева и справа. Статистическое исследование было выполнено путем измерения среднего значения для левого и правого центральных резцов, которое называется «среднее обнажение десны над центральными резцами».

Среднее значение измерений было рассчитано как для правого, так и для левого клыка — «среднее обнажение десны над клыками». Среднее значение четырех вычислений (величина улыбки) было рассчитано для четырех периодов: до лечения, через 2 нед, через 2 и 6 мес.

Вторая группа переменных (удовлетворенность пациента своей улыбкой): удовлетворенность пациентов результатом вмешательства оценивалась по 5-балльной шкале (от 1 до 5), где 5 баллов соответствовали наибольшей удовлетворенности, а 1 балл — наименьшей. Участников исследования спрашивали об уровне их удовлетворенности через 2 нед, 2 и 6 мес после вмешательства.

Статистический анализ. Для сравнения экспериментальной и контрольной групп использовали тест Манна—Уитни. Межгрупповые сравнения в различные периоды исследования проводили с помощью теста Вилкоксона, так как членов исследуемой группы было меньше 30. Для анализа данных использовали статистическую программу SPSS версии 20.0 (SPSS Inc., США). Результаты считали достоверными при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Полученные в ходе исследования результаты представлены в табл. 1—7 и на рис. 1, 2: в табл. 1 — среднее математическое значение по данным различных измерений, проведенных в экспериментальной и контрольной группах, в табл. 2 — данные попарного сравнения измерений между исследуемыми группами с использованием критерия Манна—Уитни, в табл. 3 — среднее математическое значение величины улыбки до и после хирургической операции в течение всего периода наблюдения для пациентов контрольной группы (A), в табл. 4 — внутригрупповое сравнение величины улыбки в различные периоды после хирургической операции в контрольной группе (A), в табл. 5 — среднее математическое значение величины улыбки до и после введения ботулотоксина в течение всего периода наблюдения для пациентов экспериментальной группы (B), в табл. 6 — внутригрупповое сравнение величины улыбки в различные периоды после введения ботулотоксина в экспериментальной группе (B), в табл. 7 — данные о степени удовлетворенности пациентов результатами вмешательства.

Таблица 1. Результаты различных измерений (мм) в экспериментальной (B) и контрольной (A) группах

Таблица 2. Данные попарного сравнения измерений между исследуемыми группами с использованием критерия Манна—Уитни

Примечание. * — указаны критерий Манна—Уитни/p; ** — достоверное различие между группами (p<0,05).

Таблица 3. Результаты измерения величины улыбки до и после хирургической операции в течение всего периода наблюдения у пациентов контрольной группы (A)

Таблица 4. Внутригрупповое сравнение величины улыбки в различные периоды после хирургической операции в контрольной группе (A)

Примечание. * — достоверное различие между группами (p<0,05).

Таблица 5. Результаты измерения величины улыбки до и после введения ботулотоксина в течение всего периода наблюдения у пациентов экспериментальной группы (B)

Таблица 6. Внутригрупповое сравнение величины улыбки в различные периоды после введения ботулотоксина в экспериментальной группе (B)

Примечание. * — достоверное различие между группами (p<0,05).

Таблица 7. Степень удовлетворенности пациентов результатами вмешательства

Рис. 1. Клинический пример из материалов экспериментальной группы.

а — до вмешательства; б — через 2 нед после вмешательства.

Рис. 2. Клинический пример из материалов контрольной группы.

Обсуждение изменения внешнего вида пациентов за счет коррекции величины десневой улыбки. При предварительном отборе пациентов для включения в исследование не было выявлено существенной разницы между средними показателями контрольной и экспериментальной групп, следовательно, любое уменьшение размеров десневой улыбки трактовалось как результат применения данного метода лечения, что и обнаруживалось при обоих измерениях (над резцом и клыком, при измерении величины улыбки).

Кроме того, после лечения на протяжении 2 нед оба средних значения расстояния от края десны до основания верхней губы в области резцов и клыков, а также величины улыбки были в некоторой степени сопоставимыми. Исходя из этого следует, что введение токсина типа А (ботокса) является наиболее правильным решением данной проблемы, несмотря на то что хирургическая операция приводит к ожидаемому результату, соответствующему современным требованиям.

Через 2 мес после лечения наблюдались различия между средними значениями расстояния от края десны до основания верхней губы в области резцов и клыков, а также величины улыбки. Как показано в табл. 1, самое короткое расстояние при любых измерениях наблюдалось в экспериментальной группе, получавшей инъекции ботулотоксина типа А (ботокс). Данный результат указывает на то, что в краткосрочной перспективе (через 2 мес) инъекция токсина типа А (ботокс) давала лучшие результаты, чем хирургическое лечение. Это обеспечивает преимущества первому из описанных способов, поскольку некоторые хирургические вмешательства могут не давать аналогичных результатов за такой короткий период времени.

При сравнении результатов лечения через 6 мес средние значения в экспериментальной и контрольной группах различались по всем показателям (см. табл. 1): измеряемые параметры были меньше в группе хирургического вмешательства, но различие между измеряемыми параметрами в экспериментальной и контрольной группах было небольшим. При этом следует отметить, что пациенты полностью осознавали, что через 6 мес после введения ботокса может возникнуть рецидив патологии, требующий повторного введения препарата. Такой результат не дает преимущества хирургическому вмешательству, так как различие в его пользу в изучаемых параметрах через 6 мес после лечения было недостаточно велико, чтобы считать его предпочтительным. Более того, сравнение результатов лечения ботулотоксином и хирургического вмешательства через 2 нед, а также через 2 и 6 мес показывает, что вероятность повторной хирургической операции составила более 80%, что не характерно для введения ботокса.

Во время последующих наблюдений выявлено, что обнажение десен при инъекции ботулотоксина типа А было меньше, чем при хирургическом вмешательстве. Данный эффект возникает потому, что в отличие от хирургического вмешательства при введении ботулотоксина типа А (ботокса) ингибировалось сокращение затронутых мышц. Относительно хирургического вмешательства следует отметить, что в отсутствие ингибирования сократительная способность мышц была выраженной, в результате чего верхняя губа смещалась от своего первоначального положения, что можно объяснить высоким процентом рецидивов через 6 мес после хирургических вмешательств.

Результаты нашего исследования были аналогичны результатам исследования M. Polo [9, 11], в котором 2,5 единицы ботулинического токсина типа А вводились в levator labii superioris, крыло носа и малую левую и правую скуловую мышцу для достижения нейромышечной коррекции избыточного обнажения десен, вызванного гиперактивностью верхней губы. Эти результаты были более выраженными и статистически значимыми, чем исходная оценка ширины улыбки (p<00001). Хотя такой эффект был непродолжительным, среднее значение снижения обнажения десны составило 5,2 мм и, несмотря на постепенное увеличение обнажения десны после вмешательства со 2-й по 24-ю неделю, среднее обнажение десны к концу периода наблюдений не регрессировало до того уровня, который регистрировался в начале исследования до вмешательства [9, 11].

Следует упомянуть результаты работы J. Suber и соавт. [10]. В данном исследовании билатерально проводилось три инъекции по 5 единиц ботулотоксина типа А. Среднее обнажение десен перед инъекцией в области резцов и клыков составило 4,89 и 4,25 мм соответственно. Следовательно, после инъекции произошло заметное снижение обнажения десны до 0,75 мм в области резцов и 0,74 мм в области клыков, и таким образом улучшение составило 85 и 83% соответственно. Это свидетельствует, что всегда существует вероятность улучшения при коррекции обнажения десны, при проведении трех инъекций в основание мышц, ответственных за поднятие верхней губы [10].

Полученные нами результаты согласуются с данными C. Silva и соавт. [13] о том, что хирургическое вмешательство (репозиция губ) достигало видимого снижения обнажения десен, но между 3-м и 6-м месяцами после операции отмечались рецидивы [13].

Полученные нами результаты согласуются с результатами R. Mazzuco и D. Hexsel [5], которые после нескольких инъекций ботулотоксина типа А в долгосрочной перспективе наблюдали ослабление его воздействия на десны. Одним из объяснений этого является то, что длительное ингибирование активности мышц после нескольких инъекций ботулотоксина может привести к их частичной атрофии и, следовательно, к непрерывному снижению их сократительной способности в течение длительного времени после ослабления действия токсина [5].

Достигнутые нами результаты в отношении достижения уменьшения обнажения десны в послеоперационном периоде оказались аналогичными результатам, полученным A. Rosenbaltt и Z. Simo, [6] и составили 4 мм.

Однако полученные нами результаты расходятся с данными Sucupira и Abramovitz [14], которые проводили инъекции ботулотоксина только возле дистальной поверхности крыла носа, блокируя levator labii superioris и крыло носа, с частотой улучшения 84% [14].

Обсуждение удовлетворенности пациентов результатами лечения. Следует отметить, что самый высокий уровень удовлетворенности пациенток результатами наблюдается через 2 мес после вмешательства при введении ботулотоксина типа А (ботокс), хотя степень удовлетворенности качеством лечения при осуществлении этого типа вмешательства снижалась через 6 мес после его завершения. Аналогичный результат получен и при хирургическом лечении. Однако при сравнении результатов всех трех контрольных осмотров в экспериментальной и контрольной группах можно заметить, что удовлетворенность пациенток лечением ботулотоксином типа А (ботокс) была выше, чем удовлетворенность хирургическим лечением.

Ответы пациентов как на вопросы анкеты об удовлетворенности качеством проведенного лечения, так и на прямые вопросы лечащего персонала, заданные им, показали, что пациентки, которым вводили ботулотоксин типа А (ботокс), через неделю после вмешательства полагали, что их улыбка стала более привлекательной. Пациентки почувствовали, что их улыбка определенным образом изменилась в течение от 1 до 5 дней, в среднем на 7-й день. Пациентки оценивали уверенность в улучшении эстетических свойств своей улыбки в среднем на 4,5 балла из 5, что является довольно высоким показателем при определении уровня удовлетворенности результатами лечения. При проведении опроса хотели бы они повторить подобное лечение в следующий раз в случае рецидива, 9 пациенток из экспериментальной группы ответили «да», 2 — «возможно» и 1 — «нет». Отвечая на вопрос, будут ли они рекомендовать другим пациентам с тем же диагнозом проходить лечение ботулотоксином, 11 пациенток ответили «да», а 1 — «возможно».

Ответы на специальный опросник пациенток, перенесших хирургическое лечение (операцию репозиции верхней губы), показывают, что, по их ощущениям, улыбка кажется более привлекательной в течение 1-го и 2-го дня после операции. Пациентки почувствовали, что их улыбка определенным образом изменилась, в период от 1 до 7 дней (в среднем 3,5 дня). Показатель удовлетворенности лечением составил 3,5 балла из 5 возможных. При этом повторить подобное лечение в следующий раз, при наличии рецидива, согласились 4 женщины, 2 сказали, что могли бы сделать, а 6 отказались от повторной процедуры. Отвечая на вопрос, будут ли они рекомендовать другим пациентам с тем же диагнозом проходить лечение ботулотоксином, 3 пациентки ответили «да», а 9 — «возможно».

Осложнения

В течение первых 2 нед после вмешательства пациентки жаловались на то, что не могут смеяться или улыбаться, и связывали это с нарушением функции губ, которое не могли идентифицировать. Однако через 2 мес женщины смогли адаптироваться к новому состоянию и научиться управлять своей новой улыбкой.

Ни в одном из представленных клинических случаев не отмечалось птоза или удлинения верхней губы; удлинения нижней губы; асимметрии губ; слюнотечения или возникновения затруднений при улыбке, разговоре либо приеме пищи после хирургической операции или инъекции ботулотоксина.

Заключение

С точки зрения степени обнажения десны и удовлетворенности пациентами качеством проведенного лечения, особенно с учетом рисков, которые возникают при хирургической операции, коррекция десневой улыбки, возникшей в результате гиперактивности верхней губы, введением ботулотоксина типа А (ботокса) дает лучшие результаты, чем хирургическая операция репозиции верхней губы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Харфуш Мунир

Сбор и обработка материала — Маккие Мохаммад Усама

Написание текста — Все авторы

Редактирование — Все авторы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.