Существует множество методов реконструкции в челюстно-лицевой области (ЧЛО) [1]. Золотым стандартом реконструкции являются местные ткани из-за соответствия цвета, отсутствия необходимости наложения микрососудистых анастомозов [2]. Тем не менее стоит учитывать, что объем пластического материала в области головы и шеи ограничен, поэтому актуальными становятся свободные перфорантные лоскуты, развивающиеся в последнее десятилетие [3, 4]. Концепция перфорантных лоскутов в реконструктивной хирургии открывает новые горизонты для альтернативных лоскутов, которые могут одновременно максимизировать преимущества реципиентного участка и минимизировать травму донорского [4].

Впервые паховый лоскут был описан I. McGregor и I. Jackson [5] в 1972 г., в то время паховый лоскут применялся в качестве лоскута на ножке. Уже в 1973 г. G. Taylor, R. Daniel [6] сообщили о первом свободном переносе данного лоскута для реконструкции нижних конечностей на поверхностной, огибающей подвздошную кость, артерии (ПАОПК). Паховый лоскут был одним из первых свободных лоскутов, но интерес к паховому лоскуту упал из-за ряда недостатков: короткая сосудистая ножка, вариабельная артериальная анатомия, малый калибр сосудистой ножки, относительно большой объем лоскута и возможная потеря чувствительности в донорском участке, лимфорея [7, 8]. Интерес к паховой области как к богатому ресурсами донорскому участку возрос после открытия I. Koshima и соавт. [9] перфорантного лоскута также на поверхностной, огибающей подвздошную кость, артерии (SCIP-лоскут) с включением медиального или латерального перфорантов. На этом этапе можно отметить трансформацию пахового лоскута в SCIP-лоскут благодаря открытию перфорантных сосудов от ПАОПК. В настоящее время традиционные перфорантные лоскуты не всегда могут удовлетворить потребности в реконструкции, когда основной целью является закрытие поверхностных дефектов, а не заполнение пространств или создание объема. Чтобы преодолеть это ограничение, тонкие лоскуты становятся все более популярными [10—12]. Таким образом, в 2013 г. J. Hong был описан ультратонкий SCIP-лоскут, который поднимается над уровнем поверхностной фасции так же на ПАОПК [13]. После открытия данного лоскута в ряде статей описаны клинические результаты, подтверждающие эффективность реконструкции им ЧЛО [4, 8, 14].

Цель исследования — поиск данных и анализ применения, количества осложнений, анатомических характеристик пахового лоскута и SCIP-лоскута при реконструкции ЧЛО и полости рта.

Материал и методы

Поиск литературы проводили в базах данных PubMed, РИНЦ. Были найдены публикации с 1975 по 2022 г. Поиск источников литературы осуществляли по ключевым словам: free Groin flap, face, Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap flap, head, supermicrosurgery, паховый лоскут, поверхностная, огибающая подвздошную кость, артерия, лицо, голова. Запросы были сформированы следующим образом: (free Groin flap) AND (face); Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap flap; (Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap flap) AND (head); (Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap) AND (supermicrosurgery); паховый лоскут; поверхностная, огибающая подвздошную кость, артерия с включением в запрос «лицо», «голова». В статистическую оценку для сравнения двух лоскутов входили статьи, в которых описывалась реконструкция только головы и шеи паховым или SCIP-лоскутом. Таким образом, по паховому лоскуту найдено и включено в обзор 13 статей, по SCIP-лоскуту — 15, одна из которых найдена в базе РИНЦ. Первоначально найдено 96 статей, из которых 67 не подошли по причине описания реконструкции других областей или не описывающие больше двух параметров для анализа. Из других источников было добавлено 12 статей по SCIP- или паховому лоскуту.

Распространенность применения пахового и SCIP-лоскута в реконструкции челюстно-лицевой области

В найденной литературе с 1975 г. отмечается применение SCIP-лоскута и пахового лоскута для реконструкции ЧЛО в 28 статьях на 151 и 129 пациентах соответственно. Стоит отметить, что в некоторых случаях одному пациенту пересаживалось несколько лоскутов. Таким образом, SCIP-лоскут — 151 случай [4, 7, 8, 14—26], паховый лоскут — 137 аутотрансплантаций [27—40]. Всего пересаженных из подвздошной области 288 лоскутов.

По поиску научной литературы можно отметить, что SCIP-лоскут, описанный в 2004 г., начал активно применяться для реконструкции органов головы и шеи с момента его описания и с 2010 г. актуальным для поиска SCIP-лоскута становится запрос, содержащий «супермикрохирургия».

Паховый лоскут главным образом применялся как покрывной лоскут при следующих патологиях: гемифациальная микросомия, жировая атрофия лица, гемифациальная атрофия после лучевой терапии, склеродермия, рак полости рта, злокачественные новообразования околоушной слюнной железы, болезнь Ромберга [16, 27, 31—33, 35, 37—39]. Паховый лоскут, несмотря на громоздкость и короткую сосудистую ножку, также применяется для коррекции послеожоговых контрактур шеи и лица, дефектов кожных покровов после экзентерации глазницы, посттравматических дефектов, дефектов после удаления сосудистых новообразований лица [28, 29, 34, 36, 40].

SCIP-лоскут в научной литературе описан для реконструкции при склеродермии, плоскоклеточном раке полости рта, раке головы и шеи, резекции сосудистых новообразований, посттравматических деформациях мягких тканей, микроотии и анотии [8, 14, 15, 22—24, 26].

Осложнения при реконструкции челюстно-лицевой области паховым и SCIP-лоскутом

Прежде чем оценивать осложнения, стоит отметить, что реконструкция паховым лоскутом как одного из первых свободных лоскутов началась с 1973 г. Поэтому неудачи с использованием этого пластического материала могут быть связаны с несовершенной микрохирургической техникой и недостатком знаний.

Осложнения в реципиентной области. Основные осложнения в процентах от выборки паховых лоскутов в области реконструкции были связаны с тотальным некрозом — 6 (4,4%) случаев, частичным некрозом — 0 случаев, коррекцией рубца — 1 (0,7%), интраоперационным отказом от лоскута — 2 (1,5%), воспалением лоскута — 1 (0,7%), ревизией ножки в результате сдавления ее гематомой — 2 (1,5%), ревизией ножки в результате артериального тромбоза — 10 (7,2%) случаев, ревизией ножки в результате венозного тромбоза — 4 (2,9%), ревизией ножки в результате смешанного артерио-венозного тромбоза — 2 (1,5%). В результате ревизии сосудистой ножки лоскута были спасены 11 лоскутов из 18, т.е. 61% лоскутов от всего числа ревизий. В статье, включающий интраоперационный отказ от лоскута, причина отказа не описана [28].

Осложнения в процентах от выборки SCIP-лоскутов в реципиентной зоне данного лоскута были следующими: тотальный некроз лоскута с его удалением — 4 (2,9%) случая, частичный некроз — 5 (3,6%), кожный свищ — 1 (0,7%), расхождение краев раны — 1 (0,7%), воспаление лоскута — 1 (0,7%), ревизия ножки в результате венозного тромбоза — 2 (1,4%). Кожный свищ, расхождение краев раны и воспаление лоскута были вылечены консервативно и не требовали дополнительных оперативных вмешательств. В результате ревизии сосудистой ножки лоскута был спасен 1 лоскут из 2, т.е. 50% лоскутов от всего числа ревизий.

Суммарно по двум лоскутам осложнения в общей выборке распределились следующим образом: тотальный некроз лоскута с его удалением — 10 (3,6%), частичный некроз — 5 (1,8%), кожный свищ — 1 (0,4%), расхождение краев раны — 1 (0,4%), воспаление лоскута — 2 (0,7%), коррекция рубца — 1 (0,4%), интраоперационный отказ от лоскута — 2 (0,7%), ревизия ножки в результате сдавления ее гематомой — 2 (0,7%), ревизия ножки в результате артериального тромбоза — 10 (3,6%), ревизией ножки в результате венозного тромбоза — 6 (2,1%), ревизией ножки в результате смешанного артерио-венозного тромбоза — 2 (0,7%).

В некоторых исследованиях лоскуты использовались для операций на нескольких областях и осложнения не выделялись для каждой области отдельно, данные результаты не были включены в анализ [18, 28].

Осложнения в донорской области. Осложнения в процентах от выборки паховых лоскутов в донорской области были следующими: серома — 5 (3,7%), воспаление — 4 (2,9%), коррекция рубца — 6 (4,4%), вторичное заживление в результате расхождения швов — 3 (2,2%), гематома — 14 (10,2%), парестезия латерального бедренного кожного нерва — 2 (1,5%).

В донорской зоне SCIP-лоскутов описано воспаление в 4 случаях, которые купированы антибактериальной терапией (2,6%) [21, 26].

Значительное сокращение числа осложнений в донорской области в случае забора SCIP-лоскута, вероятно, связано с более поверхностным уровнем подъема лоскута и меньшей травмой окружающих структур, в том числе латерального кожного нерва бедра и паховых лимфатических узлов. Во многих источниках не были указаны осложнения донорской области, что ставит под вопрос достоверность данных.

Параметры толщины и площади лоскутов

Все данные о толщине и площади лоскутов, найденные в литературе, суммированы в табл. 1 — параметры SCIP-лоскута и табл. 2 — параметры пахового лоскута.

Таблица 1. Данные литературы по толщине и площади SCIP-лоскута

Таблица 2. Данные литературы по толщине и площади пахового лоскута

Толщина. В контексте реконструкции головы и шеи найдено одно исследование с применением пахового лоскута, в котором указана его толщина (1,5 см) [38]. Толщина SCIP-лоскута описана в большем числе исследований [4, 8, 14, 17, 20, 22, 23] и в среднем составила 7,9 мм.

Стоит отметить, что средняя толщина SCIP-лоскута в статьях, содержащих слова «супермикрохирургия», «чисто кожный перфорантный лоскут», «ультратонкий, тонкий», достигала 3,9 мм [8, 11, 20, 22, 23]. Вероятно, разногласия в понятиях и названии лоскута могли привести к искажению материалов исследований и техники диссекции. Оценить уровень диссекции лоскута SCIP по описанию хирургического протокола в некоторых исследованиях оказалось невозможным [14, 17]. В одном исследовании описано, что конфигурация лоскута подбиралась под дефект, что может свидетельствовать об увеличении толщины лоскута [4].

Терминология, обозначающая тонкие лоскуты, часто использовалась неправильно, что приводило к путанице. Тонкие лоскуты были первоначально описаны J. Hong и соавт. [11], в то время как H. Hyakusoku, R. Ogawa [12] сообщили о сверхтонких лоскутах как о тех, которые истончены до уровня, при котором подкожное сосудистое сплетение можно увидеть через минимальный слой жира. Чистые кожные лоскуты, согласно M. Narushima и соавт. [20], представляют собой лоскуты, истонченные до уровня дермы. Анатомические особенности этих трех различных уровней толщины подробно описаны [41, 42]. Как известно, толщина лоскута зависит от уровня его диссекции. Паховый лоскут поднимается на уровне глубокой фасции и поэтому имеет толщину большую, чем SCIP-лоскут [43]. Во многих работах, в которых паховый лоскут использовался для реконструкции, на фотографиях видна значительная толщина пахового лоскута, но данных об этих параметрах нет [6, 37]. Толщина пахового лоскута зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки [11, 44]. В свою очередь, толщина SCIP-лоскута, поднимаемого на уровне поверхностной фасции, или в случае ультратонкого SCIP-лоскута, забираемого над уровнем поверхностной фасции, не зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки [45]. Авторы отмечают, что при технике подъема над поверхностной фасцией снижается частота развития осложнений, в частности частичных некрозов. Так, в серии из 77 лоскутов отмечен один частичный некроз в группе надфасциальной диссекции и 4 частичных некроза в группе субфасциальной диссекции [45].

Площадь лоскута. Площадь пахового лоскута указывается только в 2 исследованиях о реконструкции ЧЛО и в среднем равна 63,33 см² [29, 38]. В одной из статей указан размер самого большого лоскута серии на поверхностной перфорантной ветви от ПАОПК — 600 см² [28]. Средний размер SCIP-лоскута был описан в 13 исследованиях из 16 найденных и составлял 55,63 см². В двух статьях SCIP-лоскут применялся для реконструкции уха и поднимался в малых объемах — 28,7 и 32,5 см² соответственно [20, 22]. Исследование с изучением площади васкуляризации с помощью введения метиленового синего в ветви ПАОПК свидетельствует о перфорасоме медиальной ветви в объеме 178,6 см² (от 68 до 332 см²) и глубокой ветви 156,2 см² (от 74,1 до 558 см²) соответственно [46]. Эти данные позволят увеличить объем поднимаемых тканей до максимально возможных.

Оба лоскута питаются из одного бассейна ПАОПК, поэтому их размеры не могут кардинально различаться. Максимальная ширина лоскута, которую можно поднять, обеспечивая первичное закрытие дефекта, составляет 8 см. Стоит отметить, что ширина лоскута определяется при помощи пинч-теста и может быть увеличена до 10—12 см за счет сгибания нижней конечности в тазобедренном суставе при ушивании раны, сохраняя это положение до снятия швов [47].

Оценка цвета лоскута при реконструкции челюстно-лицевой области. Реконструкция в области лица подразумевает высокие эстетические результаты, в том числе совпадение цвета тканей лица и лоскута. Небольшие или умеренные дефекты могут быть закрыты локальными и ротационными лоскутами, что приводит к отличным косметическим и функциональным результатам. Однако при больших и обширных дефектах, которые требуют увеличения объема костей и мягких тканей, необходимы микрососудистые лоскуты [3].

В одной статье с применением пахового лоскута оценивался цвет лоскута по отношению к окружающим тканям. Наблюдались пациенты с ожогами в области головы и шеи; авторы отмечают хорошее совпадение цвета и текстуры лоскута с окружающими тканями [40]. В другой статье авторы выдвигают предположение, что лоскут SCIP как более тонкий в большей степени подходит для коррекции контуров лица и подбора цвета с меньшими осложнениями в донорском участке. Кроме того, исследователи отмечают, что при больших дефектах, которые невозможно закрыть местными тканями, неполное соответствие цвета кожи неизбежно [8]. В оставшихся исследованиях авторы отмечали отличное совпадение цвета лоскута и контура тканей по отношению к окружающим тканям. В одном из этих исследований для реконструкции применялся SCIP-лоскут толщиной 5,5 мм [23], во втором исследовании толщина лоскутов не указана [24].

Анатомическая характеристика основных сосудистых структур. Стоит повторно отметить, что SCIP- и паховый лоскуты имеют один источник кровоснабжения — ПАОПК, но SCIP-лоскут поднимается с выделением перфорантных ветвей от ПАОПК, что меняет характеристику ножки. Многие исследования свидетельствуют о значительной вариации и малой длине сосудистой ножки SCIP-лоскута, а также о малом диаметре сосудов [48, 49]. Данная тема в контексте SCIP- и пахового лоскута особенно актуальна.

Длина сосудистой ножки. Паховый лоскут, как известно, характеризуется большей толщиной и меньшей длиной сосудистой ножки. Таким образом, длина сосудистой ножки варьировалась от 5 мм до 5 см. Стоит отметить, что были лишь две статьи с указанием длины ножки, в которых паховый лоскут применялся для реконструкции ЧЛО и полости рта [38, 27]. В свою очередь, длина артерии SCIP-лоскута в среднем была равна 7,7 см, длина вены — 7,8 см [4, 14, 17]. В некоторых исследованиях измерялась суммарная длина ножки и в среднем она оставила 6,8 см с диапазоном от 2,5 до 13 см [8, 18, 26, 30].

В систематическом обзоре по SCIP-лоскуту 2020 г. средняя длина ножки была равна 5,0—6,0 см [50]. Кроме того, описаны методики удлинения сосудистой ножки за счет формирования SCIP-лоскута на ретроградном кровотоке на поперечной артерии; авторы отмечают возможность удлинения сосудистой ножки до длины лоскута боковой поверхности бедра [51]. Можно предположить, что увеличение длины ножки особенно актуально в области головы и шеи, поэтому длина ножки SCIP-лоскута в статьях по реконструкции данной области больше, чем для других областей. Стоит также отметить большую длину ножки SCIP-лоскута по сравнению с паховым.

Калибр сосудистой ножки. При оценке диаметра сосудистой ножки лоскуты не разделялись на два типа, поэтому диаметр ножки был рассчитан на основании данных всех статей. Средний диаметр артерии равнялся 0,85 мм. В некоторых исследованиях средний диаметр ПАОПК не указывался, но был указан интервал от 0,3 до 1,8 мм [7, 28, 29]. Диаметр поверхностной вены, огибающей подвздошный гребень (ПВОПК), был равен в среднем 1,38 мм. Диаметр подкожной вены, которая достаточно часто включается в состав SCIP-лоскута [13], измерялся в одном исследовании и был равен 1,5—2 мм [7]. В указанном метаанализе диаметр сосуда в ножке SCIP-лоскута был равен 0,67—0,12 мм [50].

Выбор перфорантной ветви для переноса лоскута. По данным поиска, в 129 случаях использовалась медиальная ветвь ПАОПК, в 6 случаях — глубокая ветвь и в 6 случаях — оба перфоранта. В большинстве статей не указаны выбранные для включения в лоскут ветви от ПАОПК. Во всех исследованиях использовались комитантные вены и при необходимости в состав лоскута включали подкожную вену. SCIP-лоскут демонстрирует хорошую выживаемость на одной медиальной ветви от ПАОПК [51]. Глубокая ветвь ПАОПК должна быть включена в случае необходимости большого лоскута или если одна из следующих анатомических структур, перфузируемых глубокой ветвью, включена в состав лоскута: портняжная мышца, подвздошная кость и латеральный кожный нерв бедра [51, 52].

Супермикрохирургия как необходимость

Супермикрохирургия — концепция, введенная более двух десятилетий назад, представляет собой метод, который позволяет реконструктивным микрохирургам выполнять выделение и анастомозы сосудов и нервных пучков диаметром ≤0,8 мм [53]. В настоящее время подробно описано, что даже такой маленький сосуд способен адекватно перфузировать довольно большой участок ткани [54]. В ряде ситуаций супермикрохирургия необходима в контексте применения SCIP-лоскута [14].

Реципиентные сосуды для пахового и SCIP-лоскутов

Основные реципиентные сосуды отображены в табл. 3. Всего при реконструкции ЧЛО SCIP- и паховым лоскутом было описано 146 анастомозов: 134 (91,7%) анастомозов «конец в конец», из них анастомозов с концевыми ветвями артерий — 12 (8,96%), анастомозов «конец в бок» 11 (7,5%), один (0,68%) анастомоз с двойным подключением через лицевую артерию «конец в бок» и в верхнюю щитовидную артерию «конец в конец».

Таблица 3. Перечисление всех артерий- и вен-реципиентов, найденных при анализе литературы, и типов анастомозов.

Примечание. ВЩА — верхняя щитовидная артерия; ПВА — поверхностная височная артерия; ЛА — лицевая артерия; ЯА — язычная артерия; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ПВВ — поверхностная височная вена; ЛВ — лицевая вена; ВЩВ — верхняя щитовидная вена; e—e — анастомоз «конец в конец»; e—s — анастомоз «конец в бок».

По результатам найденной литературы всего было выполнено 192 венозных анастомоза, 182 (94,79%) анастомозов «конец в конец», 4 (2%) анастомоза «конец в бок», 6 (3,125%) анастомозов с двойным подключением.

Стоит отметить, что исследования, в которых анастомозы производились «конец в бок» или с терминальными ветвями (24 анастомоза) таких артерий, как угловая, нижней губной артерии, носогубной ветвью лицевой артерии, не имели осложнений за исключением одного полного некроза лоскута и одного частичного некроза, в котором лоскут ушивался с натяжением [8, 18, 19, 20, 24]. Для коррекции несоответствия диаметров сосудов были предложены методики Open-Y, косой разрез, fish-mouth, «конец в бок» [18, 55—58]. Активно публикуются исследования на тему методики open-Y для коррекции несоответствия диаметров в контексте реконструкции головы и шеи. Так, M. Scaglioni и соавт. [18] утверждают, что при разрезании бифуркации сосуда края естественным образом выворачиваются, упрощая тем самым анастомоз и делая эту технику полезной. Все эти особенности способствуют уменьшению вероятности внезапных изменений просвета, уменьшая турбулентность и риск тромбоза. M. Akan и соавт. [59] продемонстрировали эффективность этого метода при реконструкции на всей поверхности тела, но авторы не привели сравнения с традиционным методом. По результатам исследования M. Scaglioni и соавт. [18], длительность операции сокращалась, поскольку методика позволяла легче наложить анастомоз, при этом частота развития осложнений в группе метода Open-Y составила 10% против 31% при классическом анастомозе. Кроме того, авторы отмечают, что самым надежным предиктором успешного супермикроанастомоза с использованием небольших перфорантов является сильная пульсовая волна в местном перфоранте [60, 61] со скоростью ≥15—20 см/с, подтвержденная с помощью дуплексного сканирования [62, 63]. В недавно опубликованном систематическом обзоре на тему супермикрохирургической пересадки лоскутов отмечается ее востребованность в области головы и шеи, так как супермикрохирургические пересадки SCIP-лоскута в данную область составили 44%, т.е. 48 лоскутов. При этом отмечено небольшое количество осложнений: частичный некроз лоскута в 3 (2,7%) случаях, полный некроз лоскута — в 2 (1,8%) [64].

Супермикрохирургия демонстрирует аналогичный показатель успеха по сравнению с использованием классической микрохирургии. Дальнейшие исследования необходимы для изучения истинного потенциала супер-микрохирургии; тем не менее эта техника революционна в области свободных лоскутов, создает новые горизонты реконструктивной и пластической хирургии.

Заключение

Большинство статей по паховому лоскуту было опубликовано в период с 1975 по 2010 г., но с 2015 по 2022 г. количество публикаций по SCIP-лоскуту превзошло количество публикаций по паховому лоскуту. Первоначально статьи, описывающие SCIP-лоскут, поступали из азиатских стран. Оба эти лоскута имеют одинаковое питание, но разный уровень диссекции. По сравнению с паховым лоскутом SCIP-лоскут имеет более длинную сосудистую ножку, которую можно увеличить благодаря новым методикам. Это позволяет использовать его также в виде сверхтонкого лоскута, что снижает необходимость во вторичных процедурах истончения лоскута (defatting) и позволяет снизить риск развития осложнений в донорской области. Толщина лоскута SCIP меньше, чем пахового, что, как указывают авторы, повышает эстетический уровень операций в области лица в контексте текстуры и цвета лоскута. Сосудистая анатомия SCIP-лоскута вариативна до тех пор, пока не проведено предоперационное планирование, методы которого сейчас активно развиваются. Несмотря на это, осложнения в донорской или реципиентной области при реконструкции SCIP-лоскутом минимальны. Доказано, что лоскут SCIP универсален и безопасен во всех аспектах реконструкции. Он особенно часто применялся при покрытии дефектов нижних конечностей, головы и шеи из-за своей тонкости и текстуры. Таким образом, можно сделать вывод, что лоскут SCIP следует рассматривать как один из вариантов в реконструктивной микрохирургии поверхностных дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области и полости рта. По результатам обзора литературы в PubMed, из подвздошной области в область головы и шеи было пересажено 288 лоскутов, что, несомненно, требует дальнейших исследований и расширения выборки лоскутов по данной теме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.