ДЭ — догоспитальный этап

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КФ — клинические формы

НС — нестабильная стенокардия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ССМП — станция скорой медицинской помощи

Современные принципы лечения острой коронарной патологии предусматривают как можно более быстрое поступление больных в специализированный стационар для оказания им высокотехнологичной медицинской помощи [1—8]. Это положение в полной мере относится и к нестабильной стенокардии (НС) как составляющей такого единого понятия, как «острый коронарный синдром» (ОКС) [3, 9—11]. В свою очередь своевременность госпитализации больных с ОКС во многом определяется тем, насколько быстро и правильно ему установлен диагноз на догоспитальном этапе (ДЭ). К сожалению, диагностика этой патологии на данном этапе представляет трудности в силу отсутствия не только высокоинформативных, но и широкодоступных «маркеров» заболевания, способствующих правильной его диагностике [12, 13]. В настоящее время в практическом здравоохранении на ДЭ диагноз ОКС в большинстве случаев ставится преимущественно на основании только клинических проявлений заболевания, поскольку даже данные электрокардиограммы часто не служат определяющим фактором в постановке правильного диагноза [14].

Приведенные в настоящей статье данные являются лишь фрагментом большой программы по изучению НС в Томске. В число поставленных перед ней задач входит попытка помочь врачам в выявлении среди больных НС лиц с наиболее высоким риском развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) без использования дорогостоящих и не всегда доступных методов.

Целью исследования являлась оценка своевременности диагностики НС и особенностей оказания медицинской помощи пациентам данной категории в популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири.

Непосредственно перед началом исследования Городским департаментом здравоохранения был издан приказ, в котором отражены цель и задачи настоящего исследования, а также обязанности лечебно-профилактических учреждений, способствующие успешному его выполнению. Само исследование проводилось в рамках программы «Регистр ОИМ». Протокол исследования предусматривал ежедневную регистрацию всех больных в возрасте 20—70 лет, которым на ДЭ или после выписки из стационара устанавливали диагноз: «нестабильная (прогрессирующая) стенокардия». Эти больные (в том числе и те, которые отказывались от госпитализации в кардиологический стационар) в ближайшие дни активно вызывались врачами кардиологического диспансера, где им проводилось соответствующее обследование, с целью верификации диагноза и лечения. Кроме того, часть необходимой информации собирали ретроспективно у больных с ОИМ в процессе регистрации по программе ВОЗ «Регистр ОИМ». На каждого больного заполняли соответствующую регистрационную карту. Обследование включало сбор анамнеза и осмотр больного, в случае необходимости верификации ишемической болезни сердца (ИБС) выполняли нагрузочные пробы, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99mTс-технетрилом, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию и лабораторные исследования. Некоторые больные для уточнения диагноза госпитализированы в клиники НИИ кардиологии для проведения коронаровентрикулографии. На основании критериев ВОЗ выделены следующие клинические формы (КФ) НС.

I. Впервые возникшая стенокардия.

II. Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, без изменения их характера.

III. Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, с изменением их характера в виде удлинения и усиления интенсивности болей, появления приступов стенокардии покоя, снижения купирующего эффекта нитроглицерина.

IV. Затянувшийся приступ стенокардии длительностью более 15 мин, не купирующийся нитроглицерином.

Следует обратить внимание на то, что до сих пор в России не существует официально утвержденной и общепризнанной классификации НС. Прямых рекомендаций к использованию классификации данной патологии, предложенной E. Braunwald, в национальных рекомендациях по лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST нет [5]. Данная классификация не адаптирована к существующим у нас условиям догоспитальной диагностики ОКС, не отражена в МКБ-10 и в последнее время все чаще подвергается аргументированной критике отечественных и зарубежных специалистов [6]. Кроме того, настоящее исследование проводилось в рамках программы ВОЗ «Регистр ОИМ» с использованием соответствующих стандартизованных диагностических критериев, среди которых срок нестабильности, или острый период НС, определялся в течение только 28 дней.

Таким образом, главными критериями диагностики НС являлись клиническая картина заболевания и изменения на ЭКГ, к которым относили подъем или депрессию сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т, исчезающие в течение первых 72 ч заболевания (в противном случае эпизод трактовался как ОИМ). При верификации диагноза учитывали по возможности данные анализов периферической крови, а также активность ферментов сыворотки крови. НС у всех больных, прошедших верификацию диагноза, подразделяли на следующие диагностические категории: НС подтвержденная, НС неподтвержденная, недостаточно данных (в случае отказа больного от обследования или неявки по вызову).

Острым считали период в первые 28 дней заболевания. В качестве исходов заболевания рассматривали стабилизацию — стабильное течение ИБС без формирования острых коронарных осложнений; дестабилизацию — течение ИБС с формированием острых коронарных осложнений; ОИМ (без летального исхода или с таковым); внезапную коронарную смерть. Всю информацию регистрировали в компьютерной базе данных.

За два года исследования зарегистрировано 2760 случаев, подозрительных на НС. Обследованы 2139 (77,5%) пациентов, что позволяет считать полученные результаты достоверными. Наличие НC подтвердилось у 1477 (69,1%), в 662 (30,9%) случаях имелась неправильная диагностика заболевания.

За время наблюдения из обследованных больных в остром периоде заболевания за медицинской помощью обратились 1175 (79,5%), из них 979 (83,3%) на станцию скорой медицинской помощи (ССМП) и в территориальные поликлиники. Остальные больные обращались в кардиологический диспансер или непосредственно в приемные отделения стационаров. В клинической структуре больных, обратившихся на ССМП, преобладали лица с III и IV (самыми тяжелыми с клинической точки зрения) КФ НС (25 и 62,7% соответственно). Среди обратившихся к врачам городских поликлиник каждый третий (32,8%) больной был с «впервые возникшей стенокардией». Кроме того, среди данного контингента было 34,8% больных с III КФ и 28,7% с затяжным ангинозным приступом, который, впрочем, к моменту обращения спонтанно купировался.

Ведущим фактором, во многом определяющим временны`е потери и, следовательно, продолжительность ДЭ, является качество диагностики. Именно своевременно и правильно поставленный диагноз определяет, в конечном итоге, правильную тактику по отношению к больному. Из 1175 больных с НС, первично осмотренных врачами первичного звена, заболевание правильно распознано у 970 (82,48%). Еще у 148 (12,5%) больных заболевание расценено как ОИМ. Кроме того, 34 (2,89%) заболевшим установлены диагнозы других заболеваний.

В целом частота правильной диагностики НС на ДЭ составила 82,4%. Острая коронарная патология не распознана только в 5% случаев. Ниже других оказалось качество диагностики впервые возникшей стенокардии. Среди больных с этим вариантом течения заболевания правильный диагноз установлен только у 120 (67%), в 28 (15,6%) случаях состояние расценивалось как ОИМ. У пациентов данной группы коронарная патология не распознана в 17,4% случаев. Выше других оказался уровень диагностики II КФ НС (94%). Распознаваемость III и IV КФ НС оказалась также высокой (79,9 и 88,3% соответственно). Кроме того, в 15,3 и 10,3% случаев соответственно данным больным устанавливался диагноз ОИМ, что нельзя считать большой диагностической ошибкой. Число ошибок диагностики оказалось небольшим — 4,8 и 1,4% соответственно. В то же время обращает внимание большое число случаев неподтвержденной НС, практически у каждого третьего обследованного пациента — 662 (30,9%).

Соответствующий анализ позволил выделить 3 основные причины неправильной диагностики НС. Первая связана с неправильной оценкой сроков заболевания. В этих случаях диагноз НС устанавливался больным, у которых изменение состояния, которое можно было расценить как нестабильное, отмечалось на протяжении более 1 мес. За период исследования таких случаев зарегистрировано 108 (16,3%) из 662 с неподтвержденной НС. Во вторую группу вошли 127 (19,1%) больных, которым диагноз НС (заболевание, проявляющееся в основном клинически) установлен в отсутствие болевого синдрома. В третью группу мы отнесли 427 (64,6%) случаев, когда ошибочный диагноз установлен в результате неправильной трактовки болевого синдрома.

Анализ уровня догоспитальной диагностики НС и своевременности оказания медицинской помощи при развитии этой клинической формы ОКС позволил выявить следующие особенности. В целом уровень диагностики НС оказался достаточно высоким. Тот факт, что иногда больным с НС устанавливался диагноз ОИМ, нельзя считать большой ошибкой, поскольку и то и другое заболевание служит проявлением ОКС и нуждается в одинаковой врачебной тактике. Вместе с тем в результате исследования получены данные, свидетельствующие о наличие большого числа случаев гипердиагностики НС. Это достигнуто не за счет дифференцированного подхода к больным, тщательного анализа клинических проявлений заболевания и данных анамнеза, а за счет непродуманного, механического занесения в число подозрительных на НС случайных лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу другой патологии. Это подтверждается очень большим числом случаев, когда диагноз НС устанавливался там, где при проведении дальнейшего обследования ИБС не было выявлено. Складывается впечатление, что многие врачи первичного звена недостаточно хорошо знают не только клинические признаки НС, но и проявления стенокардии в целом.

Такое положение не безобидно, поскольку данные больные обслуживались кардиологическими бригадами (как выяснилось без оснований), вызов которой обходится для бюджета достаточно дорого. Многие из них лечились в стационаре по поводу несуществующего заболевания, получая ненужное лечение и необоснованно занимая койки, необходимые для других больных. Можно полагать, что подобная ситуация характерна не только для Томска, а это делает необходимым внесение соответствующих корректив в процесс обучения и повышения квалификации врачей первичного звена, особенно участковых терапевтов.

В клинической структуре больных, обратившихся на ССМП, преобладали лица с III и IV (самыми тяжелыми с клинической точки зрения) КФ НС. Среди обратившихся к врачам городских поликлиник каждый третий был с «впервые возникшей стенокардией».

Уровень диагностики НС на ДЭ оказался достаточно высоким — 82,4%. Наибольшие трудности возникали с диагностикой «впервые возникшей стенокардии». Выше других оказался уровень диагностики второй КФ НС (94%). Обращает внимание большое число случаев неподтвержденной НС.

Необходимо обратить особое внимание на обучение врачей первичного звена распознаванию клинических проявлений НС и правильной тактике ведения данных пациентов.