Когнитивные нарушения (КН) часто наблюдаются у пациентов стационаров, особенно у пожилых людей. Они возможны как при острых состояниях, так и при хронических заболеваниях, в форме умеренных когнитивных нарушений (УКН) и деменции [1].
Деменция - приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых [2]. В основе развития деменции чаще всего лежит первичное дегенеративное или сосудистое поражение головного мозга. Данные изменения носят необратимый характер. Однако в клинике внутренних болезней могут встречаться КН различной степени выраженности, которые развиваются в рамках осложнений соматической патологии. В частности, снижение когнитивных функций наблюдается при дефиците витаминов (В
Острые КН могут развиваться при декомпенсации метаболических и воспалительных заболеваний, при остром очаговом поражении головного мозга в рамках инсульта или энцефалита. Резкое снижение когнитивных функций является одним из признаков делирия. При отсутствии адекватного лечения острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию [4-6].
КН могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН оправдан у всех госпитализированных пациентов старшей возрастной группы. Данный подход внедряется во многих странах. Например, в Великобритании разработана специальная система оплаты труда медицинских работников за проведение оценки КН у стационарных пациентов пожилого возраста [7].
Исследование КН, как правило, проводится в два этапа. На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг. Его цель - выявление пациентов, у которых вероятно наличие КН и необходимо более детальное нейропсихологическое исследование. Для проведения второго этапа исследования КН обычно привлекается нейропсихолог, который оценивает различные когнитивные домены (табл. 1) и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента.
Важными характеристиками любого диагностического инструмента являются его чувствительность и специфичность. Чувствительность теста - это мера вероятности того, что любой случай болезни (состояния) будет идентифицирован с помощью теста. Она исчисляется как A/(A+C) (табл. 2).
Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - MMSE), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь [12]. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24-25 баллов. Чувствительность MMSE при использовании пограничного балла 24 составляла 87%, а специфичность - 82%, если за «золотой стандарт» принимался клинический диагноз КН, установленный психиатром [13]. При пограничной оценке 25 баллов чувствительность и специфичность повышались до 98 и 89% соответственно [14]. Основными факторами, влияющими на чувствительность данного психометрического инструмента, являются тяжесть когнитивного дефицита, а также уровень образования пациента. В связи с этим рекомендуется использовать более высокие пограничные значения в случаях, когда ожидается умеренно выраженное снижение когнитивных функций, а менее высокие значения - у пациентов с низким уровнем образования [13, 14].
К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН [13]. Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия [15].
Более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA). Она специально создана для выявления УКН у пациентов с нормальной оценкой по MMSE. Тест оценивает 8 когнитивных доменов: исполнительные и зрительно-конструктивные навыки, называние, память, внимание, речь, абстракция, отсроченная память и ориентация. Максимальная оценка - 30 баллов; пограничная - 26 баллов (на 1 балл меньше, если общее образование менее 12 лет) [16]. Несмотря на довольно сложную структуру, оценки по отдельным категориям не всегда отражают состояние конкретных когнитивных доменов, поэтому во внимание принимается только общая оценка. Специфичность MoCA в выявлении УКН - 90%, а чувствительность - 87%, если за «золотой стандарт» приняты результаты теста Векслера на нарушения памяти. Проведение исследования с помощью MoCA занимает до 10 мин [16].
Использование MMSE и MoCA требуют относительно длительного времени (8-10 мин) и как следствие отдельного общения с пациентом. В связи с этим терапевту важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2-3 мин, и которые можно использовать у постели больного, не прерывая обычный обход.
C. Callahan и соавт. [17] предложили упрощенный вариант теста MMSE - шестикомпонентный скрининговый тест. Он включает 3 вопроса на ориентировку во времени (текущий день, месяц, год) и задание на запоминание 3 слов. Три ошибки и более указывают на КН. Специфичность и чувствительность данного теста составляют 89 и 88% соответственно, если за «золотой стандарт» взять клинический диагноз деменции.
Другой тест, состоящий из 6 компонентов, - краткий тест ориентация-память-внимание. Этот тест представляет собой выжимку из Blessed Test of Orientation, Memory, and Concentration, который в оригинальной версии состоит из 26 вопросов. Пограничной оценкой считается 6 баллов, 7-9 баллов указывают на возможный когнитивный дефицит, 10 баллов и более - на потенциальную деменцию. Чувствительность краткого теста ориентация-память-внимание составляет 88%, специфичность - 94% по отношению к полному варианту теста [18]. Недостатками теста является то, что он не оценивает исполнительные функции, его использование занимает около 5 мин, система исчисления результата относительно трудоемка.
Короткий портативный опросник для оценки психических функций Пфейфера оценивает 4 когнитивных домена (внимание, память, ориентация, общая информированность) и создан для выявления органического когнитивного дефицита у пожилых. Он состоит из 10 вопросов; 0-2 ошибки указывают на то, что психические функции в норме; 2-3 ошибки - легкий когнитивный дефицит; 5-7 ошибок - умеренный когнитивный дефицит; 8 ошибок и более - выраженный когнитивный дефицит. Допускается на одну ошибку больше, если у пациента только начальное образование или менее и на одну ошибку меньше, если у пациента образование выше среднего [19]. Чувствительность теста 74%, а специфичность 91%, если за «золотой стандарт» принять результат по MMSE [20].
Краткий тест психических функций[*]
Вопрос
1. Повторите адрес, который я Вам назову (врач называет ранее неизвестный больному адрес, например, город Уфа, улица Достоевского 132).
2. Сколько Вам лет?
3. Назовите текущее время (примерно, можно округлить до ближайшего часа).
4. Назовите текущий год.
5. Скажите, как называется больница, в который Вы находитесь?
6. Назовите Ваше имя.
7. Назовите дату Вашего рождения.
8. Скажите, когда началась Великая отечественная война?[**]
9. Назовите имя действующего президента нашей страны.[***]
10. Посчитайте от 20 до 1.
Тест умственных способностей - 10 (AMT-10) Ходкинсона оценивает 3 когнитивных домена. Он разработан в 1972 г. H. Hodkinson, а через 20 лет предложен Британским королевским колледжем врачей и Британским гериатрическим обществом в качестве скринингового теста для оценки когнитивных функций у пожилых. Результаты АМТ-10 коррелируют с результатами MMSE [21].
Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Пограничной оценкой считается 6 баллов и менее. По некоторым данным, пограничной можно считать оценку 7-8 баллов. В частности, в исследовании у 109 людей старше 59 лет показано, что данный тест при пограничном значении 7 баллов чувствителен на 100% и специфичен на 71% в выявлении деменции [21].
Вопросы 2-6 задаются для оценки ориентировки во времени, месте и собственной личности, вопросы 1, 7-9 - для оценки памяти и общего уровня знаний, 10 (и отчасти 1) - для оценки внимания. Недостатком АМТ-10 является то, что он не оценивает исполнительные функции.
Укороченный вариант - сокращенный тест умственных способностей - 4 (AMT-4), включает только вопросы о возрасте, дате рождения, месте нахождения пациента и текущем годе. Ошибка в ответе даже на один вопрос указывает на высокую вероятность КН. Чувствительность и специфичность AMT-4 составила 80 и 88% соответственно, что сопоставимо с показателями полной версии данного теста [22].
Кратким тестом для оценки исполнительных и зрительно-пространственных функций, а также конструктивного праксиса является тест рисования часов. Пациенту дают лист бумаги и просят нарисовать круг и поместить в нем цифры, как на циферблате часов. Неспособность правильно расположить цифры на рисунке свидетельствует либо о нарушении зрительно-пространственных функций (например, при синдроме игнорирования после инсульта), либо о расстройстве способности к планированию в рамках нарушений исполнительных функций. Затем просят нарисовать стрелки так, чтоб они показывали определенное время, например «пятнадцать минут одиннадцатого». При этом время называют именно как «пятнадцать минут одиннадцатого», а не «десять часов пятнадцать минут», тем самым, проверяя способность пациента к абстрактному мышлению на элементарном уровне. Разработан ряд вариантов балльной оценки результатов данного теста [23].
Тест рисования часов показал чувствительность 59% и специфичность 70% при сравнении с «золотым стандартом» - интервью для оценки исполнительных функций [24]. Данный тест выгодно отличается от большинства упомянутых тестов, он позволяет выявить нарушения исполнительных функций, но в то же время не может использоваться самостоятельно, так как не оценивает ряд других когнитивных доменов, в первую очередь память. Выполнение теста требует рисования, что ограничивает его использование у пациентов с нарушениями зрения, мышечной слабостью, нарушениями сознания и поведенческими расстройствами.
Четырехфакторный скрининговый тест на КН и делирий [25] (Тест 4А, в оригинальной английской версии, название каждого из 4 компонентов начинается с буквы «А»: Alertness, AMT-4, Attention, Acute onset) создан группой шотландских геронтологов под руководством проф. A. MacLullich в 2011 г. Он оценивает 4 аспекта КН: ясность сознания, ориентировку, внимание, а также остроту начала и волнообразность течения.
Четырехфакторный скрининговый тест на КН и делирий, 4-AT[1]
1. Ясность сознания
Сюда включаются пациенты с выраженным оглушением (тех, кого трудно пробудить или те, у кого отмечается очевидная сонливость во время осмотра) или с возбуждением/гиперактивностью. Наблюдайте за пациентом, если он спит, попытайтесь разбудить голосом или легким прикосновением к плечу. Попросите пациента назвать свое имя и адрес, чтобы было легче оценить бдительность.
- Норма (в ясном сознании, не возбужден во время осмотра) - 0
- Немного сонлив в течение <10 с после пробуждения, затем в норме - 0
- Сознание явно ненормально - 4
2. Ориентировка
Возраст, дата рождения, место (название больницы), текущий год.
Без ошибок - 0
1 ошибка - 1
2 ошибки - 2
3. Внимание
Попросите пациента: «пожалуйста, назовите месяцы года в обратном порядке, начиная с декабря».
Месяцы года в обратном порядке
Называет 7 мес и более правильно - 0
Начинает, но правильно называет менее 7 мес или отказывается даже начинать перечисление - 1
Невозможно оценить (не может начать потому, что в тяжелом состоянии, сонлив, невнимателен) - 2.
4. Острое начало или волнообразное течение
Имеются данные о значительных изменениях или флюктуации: уровня сознания, когнитивных функций, других психических функций (паранойя, галлюцинации), которые появились в течение последних 2 нед и присутствовали в течение последних 24 ч.
Нет - 0
Да - 4
Данные по пунктам 1-3 собираются во время обследования пациента, а для оценки пункта 4 используются анамнестические данные (информация, полученная от палатной медсестры, ухаживающих, из направления участкового врача и т.д.). Для выявления галлюцинации/параноидальных мыслей можно спросить у пациента: «Вас как-нибудь беспокоит происходящее здесь?»; «Вас пугает кто-то или что-то здесь?», «приходилось ли Вам слышать или видеть что-то необычное последнее время?» [25].
Результат по тесту 4 AT более 4 баллов указывает на высокую вероятность наличия у пациента острых КН, делирия, результат 1-3 балла - на возможные КН. Однако результатов данного теста, как и других, ранее упомянутых, недостаточно для установки диагноза, и он должен использоваться только для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия делирия или КН для дальнейшего более детального обследования [25].
Чувствительность теста в выявлении делирия среди пациентов после инсульта составила 100%, специфичность - 82%, если за «золотой стандарт» принять балл по методу оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (МОСС-ОРИТ). В выявлении хронического когнитивного дефицита чувствительность и специфичность теста составляла 86 и 78%, если за стандарт принят результат по MoCA [26]. Похожие данные получены при исследовании пожилых пациентов терапевтического профиля.
Таким образом, в арсенале терапевта имеется целый ряд психометрических инструментов для скрининга КН. Краткость скрининговых шкал позволяет использовать их уже во время первичного осмотра или на ежедневном обходе. Приведенные краткие скрининговые шкалы характеризуются высокими показателями чувствительности и специфичности, и по сути любая из них может быть использована в клинической практике. Тест 4A выгодно отличается от других тем, что включает анамнестические данные и в зависимости от того, сколько баллов набрал больной, врач может предварительно дифференцировать между острыми и хроническими КН. Для подтверждения диагноза острых КН можно использовать МОСС-ОРИТ [6]. При выявлении острых КН лечащий врач должен незамедлительно начать обследования для выявлений причин их развития. Для более точного скрининга на наличие деменции врач может использовать шкалу MMSE [12], в то время как при подозрении на УКН будет более рациональным использование шкалы MoCA [16]. При наличии у пациента хронических КН будет оправдана плановая консультация невролога или психиатра с привлечением нейропсихолога для проведения второго этапа оценки когнитивных функций с использованием специализированных психометрических инструментов. Примечательно, что использование описанных в статье опросников не требует специальной подготовки и может проводиться не только лечащим врачом или психологом, но и логопедом, а также врачами на любом этапе профессионального образования.
[*] Перевод М.А. Кутлубаева; печатается с разрешения Oxford University Press по Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972; 1: 233-238.
[**] В оригинальном варианте вопрос о дате начала Первой мировой войны.
[***] В оригинальном варианте вопрос о правящей королеве.
[1] Перевод М.А. Кутлубаева.