АВМ — артериовенозная мальформация

БК — болезнь Крона

ВКЭ — видеокапсульная эндоскопия

ЖДА — железодефицитная анемия

КАГ — компьютерная ангиография

КС — колоноскопия

МКНЦ — Московский клинический научно-практический центр

МСКЭГ — мультиспиральная компьютерная энтерография

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

СО — слизистая оболочка

СОТК — СО тонкой кишки

ТК — тонкая кишка

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

Диагностика болезней тонкой кишки (ТК) считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней. Создание эндоскопических капсул сделало доступной визуализации всю ТК и более точно оценивать ее морфологическую характеристику на разных стадиях воспалительных заболеваний и опухолей, находить источники кровотечения и т. д. [1—3]. Тем не менее остаются диагностические трудности, связанные со сходством и неспецифичностью эндоскопических картин при различных нозологических формах энтеропатий. Кроме того, отсутствует алгоритм использования видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) в клинической практике с учетом особенностей ее выполнения и высокой стоимости технического обеспечения.

Цель нашего исследования заключалась в оценке клинической значимости ВКЭ в диагностике заболеваний ТК.

Обследовали 134 больных со свойственными патологии ТК симптомами, находившихся на обследовании и лечении в МКНЦ с января 2008 г. по январь 2015 г. В числе обследованных было 72 (53,7%) женщины и 62 (46,3%) мужчины в возрасте от 22 до 64 лет (в среднем 41,48±9,33 года).

ВКЭ выполняли с помощью системы Given Imaging (Yokneam, Израиль) и Olympus (Япония), позволяющей при адекватной подготовке оценить эндоскопическую картину слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Исследование проводили после голодания больного в течение 8 ч без предварительного приема слабительных препаратов. После окончания исследования полученные данные анализировали со скоростью 8—10 кадров в секунду с использованием Rapid Reader (версия 5.0).

Объем применявшихся лабораторно-инструментальных исследований представлен на схеме алгоритма диагностики болезней ТК (рис. 1). По показаниям в программу обследования включали эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией СОТК, полученной из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, антеградную энтероскопию, колоноскопию (КС) с ретроградной илеоскопией, МСКЭГ, КАГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗДГ.

Лабораторное исследование помимо обычных клинических анализов при наличии показаний предусматривало определение хромогранина А, иммуноглобулинов А, М, G и Е, антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе, иерсиниям, шигеллам и сальмонеллам, а также фекального кальпротектина и панкреатической эластазы.

Обследованных больных распределили на 2 группы. В 1-ю группу включили 73 больных, находившихся на стационарном лечении в клинических отделениях МКНЦ. Их обследование осуществлялось согласно алгоритму диагностики болезней ТК, показанному на схеме. Показаниями к выполнению ВКЭ служили остававшиеся диагностические трудности, несмотря на применение указанных в алгоритме методов исследования. Так, у 21 (28,8%) пациента осталась неустановленной причина кишечных кровотечений и железодефицитной анемии (ЖДА), у 24 (32,9%) — причина хронической рецидивирующей диареи с симптомами мальабсорбции, у 28 (38,3%) — причина анемии с диареей и болевым синдромом.

Во 2-ю группу включили 61 пациента, которым ВКЭ выполняли в МКНЦ по направлениям из других лечебных учреждений. При необходимости им проводили рентгенологическое исследование ТК, так как ВКЭ противопоказана при нарушениях проходимости ТК из-за высокого риска задержки капсулы в ее просвете.

В табл. 1 отражены патологические изменения ТК, выявленные с помощью ВКЭ. В 1-й группе они обнаружены у 64 (87,7%) больных. У 9 пациентов с анемией неясного генеза выявлены АВМ c признаками перенесенных кровотечений, явившиеся причиной ЖДА средней тяжести. У 2 больных причиной хронической ЖДА явился синдром Пейтца—Егерса с множественными полипами ТК, у 3 — дивертикулы ТК, осложненные воспалением и кровотечением. У 4 больных, принимавших в течение 2 лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), причиной ЖДА послужили эрозии (у 3) и эрозивно-язвенные поражения (у 1) ТК.

У 18 больных ЖДА с болями в животе и диареей обнаружены эрозии (у 4) или эрозивно-язвенные поражения (у 14) отдельных участков тощей или подвздошной кишки. С учетом клинических, лабораторных и рентгенологических данных у них установлена люминальная форма болезни Крона (БК) ТК. У 7 пациентов при ВКЭ обнаружены гельминты. У 9 больных наблюдались эндоскопические признаки атрофии СО тощей кишки, из них у 3 с эрозивно-язвенными изменениями. Выполненные в последующем биопсии СОТК подтвердили у них предположение о целиакии. Из 4 пациентов с отечной и гиперемированной СО подвздошной кишки у 1 с эрозиями причину илеита связали с недавно перенесенной иерсиниозной инфекцией, подтвержденной высоким титром антител к иерсиниям. У 2 больных сахарным диабетом 1-го типа, осложнившимся диареей и ЖДА легкой степени, при ВКЭ обнаружены множественные эрозии СОТК. После исключения острых кишечных инфекций, БК и целиакии у них установлена диабетическая энтеропатия.

Анализ клинических, лабораторно-инструментальных и видеоэндоскопических данных исследования ТК позволил установить у наших больных болезни, указанные в табл. 2. Из 73 больных 1-й группы с симптомами, свойственными патологии кишечника, у 64 (87,7%) установлены болезни Т.К. Предположения о ее патологии не подтвердились у 3 больных с дивертикулами пищевода, у 2 больных с гастропатией, ассоциированной с НПВП, у 2 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 1 с миелодиспластическим синдромом. У 1 больной с тяжелой гиполактазией СОТК также оказалась на всем протяжении без особенностей. Из 61 пациентов 2-й группы СОТК по данным ВКЭ оказалась неизмененной у 48 (78,5%). У остальных 13 (21,5%) с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных установлена БК (у 3), гельминтоз (у 3), дивертикулярная болезнь (у 2), АВМ (у 1) и полип (у 1).

Таким образом, у больных, обследование которых проводилось в соответствии с алгоритмом диагностики (1-я группа), патологические изменения ТК выявляли приблизительно в 4 раза чаще, чем у пациентов, направляемых на ВКЭ в порядке обычного обследования (2-я группа). Тем не менее у 1/5 из них установлены болезни ТК.

ВКЭ является высокоинформативным методом исследования ТК и благодаря безопасности и хорошей переносимости может иметь преимущества в определении источника кровотечений в связи с возможностью визуализации всех ее отделов. Так, в проведенном нами исследовании источниками кровотечения и, следовательно, ЖДА у 9 больных из 21 послужили АВМ, находящиеся за пределами возможностей ЭГДС и КС (см. рис. 2, а и далее). Действительно, по данным литературы, именно ангиодисплазия является причиной почти 50% всех кишечных кровотечений [3, 4].

Результаты проведенного нами исследования указывают еще на две возможные причины анемии — гельминтозы и дивертикулы Т.К. Гельминты обнаружены у 7 больных. У 3 пациентов гельминтоз явился причиной ЖДА, у остальных — причиной болей в животе и диареи.

В качестве примера приводим одно из клинических наблюдений.

Больной Г., 65 лет, поступил 04.02.13 с анемией для обследования с целью поиска источника кишечного кровотечения. Болен в течение года. При осмотре обращала внимание бледность кожи и слизистых оболочек. Отмечалось снижение уровня гемоглобина до 76 г/л, эритроцитов до 3·106/л, гематокрита до 23,9% с гипохромией, микроцитозом, анизоцитозом, снижение уровня железа в сыворотке крови до 4 мкмоль/л.

В анализе кала реакция на скрытую кровь отрицательная, яйца глистов не обнаружены. При ЭГДС, УЗИ, МСКТ органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза патологии не выявлено. По данным ВКЭ в тощей и подвздошной кишки, выявлены гельминты (см. рис. 2, б). Лабораторное исследование позволило установить токсокароз. Через 3 мес после лечения мебендазолом и препаратами железа увеличился уровень гемоглобина до 120 г/л. При контрольном обследовании в Центральном НИИ паразитологии токсокароз не обнаружен.

«Золотым стандартом» в диагностике целиакии является наличие атрофии ворсинок СО в проксимальном отделе Т.К. От протяженности ее поражения зависит тяжесть синдрома нарушенного всасывания и других симптомов целиакии [2]. Как показало наше исследование, с помощью ВКЭ можно оценить протяженность и выявить осложнения, свойственные нелеченой целиакии. Видеокапсула позволяет рассматривать изображения под увеличением. В нашем исследовании у всех больных целиакией выявлены характерные эндоскопические маркеры: гребешковость, мозаичность, микромодулярность и сокращение складок, пальцеподобные ворсинки [5—7].

ВКЭ позволяет визуализировать всю ТК, обеспечивая оценку степени ее вовлечения, облегчая диагностику осложнений целиакии. В нашем исследовании у 1/3 больных целиакией выявлены эрозии, язвы тощей кишки на фоне атрофии. По данным некоторых авторов, при проведении ВКЭ у 66,6% больных имелись патологические изменения СОТК дистальнее проксимального отдела тощей кишки и у 11,1% — повреждения всей Т.К. Существует связь между тяжестью симптомов целиакии, протяженностью и степенью поражения СОТК [5—9].

Следующее наблюдение подтверждает большое значение ВКЭ в диагностике осложнений у больных целиакией.

Больная М., 60 лет, поступила в МКНЦ 10.03.14 с жалобами на жидкий стул, снижение массы тела до 30 кг за последние 6 мес, схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после дефекации. При обследовании установлена целиакия (гистологическая картина соответствовала стадии Марш 3С). Соблюдение аглютеновой диеты оказалось неэффективным, в связи с чем назначен преднизолон (20 мг/кг). Самочувствие улучшилось, но при плановом снижении преднизолона вновь появились диарея, отечность голеней, стоп, боли в животе, снижение уровня гемоглобина до 10,6 г/дл, гипопротеинемия (48,4 г/л), гипоальбуминемия (21,2 г/л), гипокалиемия (3 ммоль/л), гипокальциемия (1,8 ммоль/л). По данным ЭГДС признаки гастродуоденита. По данным биопсии СОТК кишечные ворсины отсутствуют, крипты глубокие, десквамация поверхностного эпителия на большем протяжении, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, уменьшение числа бокаловидных клеток, усиление пролиферативной активности клеток, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Заключение: картина соответствует целиакии на стадии Марш IIIС (рис. 3, а, б).

Больной выполнена ВКЭ, по данным которой СОТК, начиная с двенадцатиперстной кишки, на всем протяжении атрофирована. В тощей кишке складки тонкие, листовидные, в подвздошной кишке — сильно уплощены, просвет в виде зияющей трубы. Микроструктура С.О. сильно атрофирована на всем протяжении кишки, содержит единичные эрозии (см. рис. 3, в). На основании полученных результатов установлена целиакия, рефрактерная форма с распространенной атрофией СОТК, синдром нарушенного всасывания III степени.

Улучшение наступило после добавления в программу лечения преднизолона в дозе 30 мг/сут с постепенным снижением до 15 мг и азатиоприна (100 мг /сут). Больная остается под наблюдением специалистов МКНЦ. При контрольной биопсии СОТК отмечено отчетливое восстановление ее структуры (см. рис. 3, г, д).

ВКЭ принадлежит существенная роль в диагностике Б.К. Эндоскопическими признаками гранулематозного воспаления являются язвы, эритема, отек, отсутствие ворсинок на отдельных участках СО, стриктуры, трещины, псевдополипы, в редких случаях свищи [4, 10]. Подобные изменения встречались у обследованных нами 18 пациентов (рис. 4).

Приводим одно из клинических наблюдений.

Больная Ш., 24 года, поступила в МКНЦ 15.07.13 с жалобами на схваткообразные боли во всех отделах живота, без четкой связи с приемом пищи, жидкий стул до 8 раз в день, иногда с примесью крови, вздутие живота.

Заболела около 6 мес назад, когда стали беспокоить боли во всех отделах живота, жидкий стул. Обратилась в поликлинику. Состояние расценено как обострение хронического панкреатита, назначены ферментные препараты, спазмолитики. Боли и диарея уменьшились. Больная госпитализирована в МКНЦ. При осмотре обращала внимание болезненность при пальпации правых отделов живота.

Анализ крови без отклонений от нормы. УЗИ органов брюшной полости без патологии. ЭГДС: антральный гастрит, лимфангиоэктазии СО двенадцатиперстной кишки. Биопсия: умеренно выраженный дуоденит. КС: эрозии в правых отделах ободочной кишки. Анализ крови для выявления кишечных инфекций: антитела к лямблиям, сальмонеллам, шигеллам, иерсиниям не выявлены. Реакция кала на скрытую кровь и кальпротектин положительная. Рентгенологическое исследование ТК: выраженная спастическая гиперкинезия. ВКЭ: геморрагический дуоденит, эрозии терминального отдела подвздошной кишки, эрозивный правосторонний колит.

Установлен диагноз: БК в форме илеоколита, впервые выявленная.

Следует иметь в виду, что при приеме НПВП могут возникать поражения СОТК, схожие с таковыми при БК [4]. В нашем исследовании ассоциированная с НПВП энтеропатия установлена у 4 (5,5%) больных, причем все они обследовались по поводу анемии неясного генеза, у 2 из них анемия сочеталась с диареей. Приводим одно из клинических наблюдений.

Больная Ф., 54 года, поступила в МКНЦ 20.03.15 с жалобами на неоформленный стул с примесью крови, общую слабость, появившиеся месяц назад на фоне длительного приема ацетилсалициловой кислоты с целью «профилактики тромбозов». При обследовании в поликлинике выявлены снижение уровня гемоглобина до 100 г/л, железа в сыворотке крови до 5,2 мкмоль/л, эрозивный гастрит. После лечения ингибиторами протонного насоса эрозии СО желудка зажили, но улучшения не наступило. Направлена в МКНЦ для выполнения ВКЭ с целью продолжения поиска источника кровотечения. При ВКЭ во всех отделах ТК обнаружены эрозии с признаками состоявшегося кровотечения. Установлен диагноз: ассоциированная с НПВП энтеропатия. После отмены ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов протонного насоса и препаратов железа наступило выздоровление.

Мы имели возможность также определить ценность ВКЭ в диагностике причины синдрома нарушенного всасывания. У 9 больных мальабсорбция объяснялась наличием дивертикулов ТК с развитием синдрома избыточного бактериального роста, у 10 — с гельминтами и у 2 — с диабетической энтеропатией.

ВКЭ является хорошо переносимым, ценным методом диагностики и в настоящее время используется для поиска источников кровотечений, воспалительных заболеваний, опухолей, паразитарных инфекций и другой патологии. С учетом особенностей выполнения ВКЭ и высокой стоимости технического обеспечения ее рекомендуется использовать в соответствии с предлагаемым алгоритмом диагностики болезней ТК.

Конфликт интересов отсутствует.