АД — артериальное давление

АК — аортальный клапан

ДАД — диастолическое АД

ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

ИзМТ — избыточная масса тела

ИММЛЖ — индексированная масса миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка

МК — митральный клапан

ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ

МСН — среднее содержание гемоглобина

ПЖ — правый желудочек

ПСПЖ — передняя стенка ПЖ

ПСПЖ — передняя стенка ПЖ

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

САД — систолическое АД

СРБ — С-реактивный белок

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ХБП — хроническая болезнь почек

ХГН — хронический гломерулонефрит

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭхоКГ — эхокардиография

Хроническая болезнь почек (ХБП) и связанные с ней сердечно-сосудистые осложнения (ССО) остаются важнейшей проблемой внутренней медицины [1—4]. В структуре причин первичной нефропатии ведущее место занимает хронический гломерулонефрит (ХГН), при этом выживаемость пациентов с данной патологией на этапе лечения гемодиализом зависит от скорости прогрессирования ССО [5—7]. Хотя накоплены результаты клинико-эпидемиологических исследований, свидетельствующие о характере структурных изменений сердца у лиц с терминальными стадиями ХБП [8], тем не менее работ по изучению гендерных особенностей ССО у больных ХГН мало [9, 10]. Так, О.А. Ртищева и соавт. [11] обнаружили, что у женщин в молодом возрасте терапия гемодиализом ассоциируется с развитием неблагоприятных прогностических типов ремоделирования сердца. В другом исследовании показано, что в общей популяции увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) ассоциируется с ростом смертности от ССО среди лиц женского пола [6, 7]. О существовании половых различий в смертности при наличии ССО свидетельствуют также данные D. Levy и соавт. [12]. Таким образом, недостаточность исследований по изучению специфических для разных полов различий ССО при ХБП на додиализном этапе лечения определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — оценка половых особенностей ССО у больных с ХГН на додиализной стадии заболевания.

С 2011 по 2015 г. обследовали 170 пациентов с ХГН, находящихся на стационарном лечении в отделении Национального центра кардиологии и терапии им. акад. Мирсаида Миррахимова, г. Бишкек. Диагноз ХГН устанавливали на основании критериев, предложенных И.Е. Тареевой [13]. В зависимости от пола общую выборку больных разделили на 2 группы: 1-я —66 женщин с ХГН, 2-я — 104 мужчин с ХГН.

Критерии включения: терминальная стадия ХБП у больных, не получающих терапию гемодиализом. Критерии исключения: вторичные нефропатии, лечение гемодиализом, наличие онкологических заболеваний, отказ пациента от участия в исследовании.

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза, физическое обследование, измерение артериального давления (АД) на приеме у врача, расчет среднего и пульсового уровня АД, определение массы тела и индекса массы тела — ИМТ (табл. 1).

Всем пациентам проведены лабораторные исследования: определение уровня гемоглобина, гематокрита крови, количества эритроцитов и MCH, содержания общего и СРБ, альбумина, фибриногена, электролитов, холестерина, креатинина в сыворотке крови и суточной протеинурии.

Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации с помощью расчетного метода по формуле CKD-EPI [14]. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли по общепринятой методике. Измеряли конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), толщину его стенок, переднезадний размер левого предсердия (ЛП). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²) рассчитывали как отношение ММЛЖ (в г) к площади поверхности тела (в м²) [15].

Статистическую обработку данных выполняли в среде электронных таблиц Excel с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью критерия t Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна—Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, как медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль) для переменных с непараметрическим распределением. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Согласно представленным в табл. 1 данным пациенты в сравниваемых группах по возрасту, продолжительности заболевания, показателям гемодинамики, периферической крови и рСКФ существенно не различались. В то же время масса тела (70,2±12,3 кг против 61,1±12,6 кг; р=0,000) и суточная протеинурия у мужчин оказались статистически значимо выше, чем у женщин, — 2,286 (1,230; 3,541) г против 1,421 (0,703; 2,408) г; р=0,021. По нашему мнению, более выраженный подъем протеинурии и азотемии у мужчин может быть связан с избыточной массой тела (ИзМТ), так как, по данным литературы, у пациентов с патологией почек при ИзМТ зарегистрированы более высокие протеинурия и уремия [16]; у лиц, исходно не страдающих ХБП, ИзМТ ухудшала азотовыделительную функцию почек [17]. По результатам метаанализа распространенность ХБП среди лиц с ИзМТ и ожирением намного выше, чем в общей популяции [18]; сопутствующее увеличение массы тела у больных ХБП ускоряло темп развития почечной недостаточности и ССО [19].

Различия между сравниваемыми группами больных с ХГН выявлены и при рассмотрении показателей ЭхоКГ (табл. 2). Так, диаметр аорты и размер левого предсердия у мужчин были существенно больше, чем у женщин, — 3,43±0,36 см против 3,15±0,32 см (p=0,000) и 3,80±0,55 см против 3,52±0,49 см (p=0,000) соответственно. В группе мужчин по сравнению с женщинами статистически значимо больше линейные размеры ЛЖ (КСР и КДР, толщина МЖП и ЗСЛЖ, ИММЛЖ и размер ПЖ). Следовательно, полученные нами результаты согласуются с данными литературы, что мужской пол является фактором не только прогрессирования ХБП, но и развития структурных изменений сердца [20, 21].

Следует отметить, что, несмотря на значительные совершенствования в управлении больными ХБП в преддиализном периоде, проблема профилактики ССО у больных этой категории остается нерешенной [22]. Это связано с тем, что этиология ХБП является гетерогенной и на протяжении многих лет заболевание почек протекает «в тени» других социально значимых болезней. Об этом убедительно свидетельствует то, что в момент диагностики ХБП с выраженным снижением ее функции практически у каждого пациента имеется поражение сердечно-сосудистой системы [1, 4, 8]. Дополнительная и весьма серьезная проблема возникает также вследствие развития нарушений внутрисердечной гемодинамики из-за изменения клапанных структур сердца [23, 24]. В связи с этим одна из задач нашего исследования заключалась в оценке внутрисердечной гемодинамики при ХБП в свете половых различий.

Известно, что аорта одна из первых и очень рано вовлекается в атеросклеротический процесс. Поэтому среди 170 обследованных нами лиц атеросклеротическое поражение аорты обнаружено у 64,1% (табл. 3), причем частота атеросклеротических изменений аорты в обеих группах (женщин и мужчин) сопоставима. В целом такую высокую распространенность атеросклеротических изменений аорты можно объяснить взаимовлиянием таких факторов, как пожилой возраст, ИзМТ, повышенное АД и азотемия. Однако, несмотря на схожесть частоты атеросклеротических изменений аорты в обеих группах, изучение клапанных структур аорты выявило более высокую частоту атеросклеротических изменений (атерокальциноз) у мужчин по сравнению с женщинами (48% против 22,7%; р=0,001), хотя статистически значимых различий по обратному градиенту тока крови по аорте не получено (см. табл. 3).

В более ранних исследованиях продемонстрировано, что структурные изменения клапанов аорты у лиц с ХБП могут служить в качестве независимого фактора риска развития гипертрофии ЛЖ [25, 26]. Эта гипотеза полностью совпадает с результатами нашей работы, т. е. нами также обнаружено, что наличие структурных изменений аорты ассоциируется с ростом ММЛЖ и увеличением продольного размера ЛП (см. табл. 2). Более детальный анализ полученных нами данных показал, что статистически значимое нарушение градиент-потока крови по трикуспидальному клапану выявляется чаще у женщин по сравнению с мужчинами (10,6% против 4,8%; р=0,000). Однако, как уже отмечено ранее, статистически значимое увеличение ЛП наблюдалось только у мужчин — 3,80±0,55 см (38,4%) против 3,52±0,49 см (22,7%) у женщин (см. табл. 2, 3).

Результаты настоящей работы согласуются с данными других исследователей, что наличие и выраженность изменений клапанных структур сердца приводит к дилатации ЛП и нарушению расслабления ЛЖ [27—29]. Учитывая полученные в нашем исследовании данные, мы нашли целесообразным провести сравнение всех пациентов (независимо от пола) на наличие поражений АК и МК. В подгруппе пациентов со структурными изменениями МК существенно чаще регистрировался обратный градиент-поток крови во время систолы ЛЖ: минимальная (34,1% против 20,5%; р=0,003), I степень регургитации (36,4% против 6,4%; р=0,000) и II степень (9,4% против 4,1%; р=0,000) по сравнению с пациентами с атеросклеротическими изменениями АК, хотя в общей выборке обследованных лиц статистически значимо чаще встречались структурные изменения АК (см. табл. 3).

Известно, что структурные изменения клапанов сердца встречаются у 20—47% пациентов с терминальной стадией ХБП. Так, по данным S. Ribeiro и соавт. [30], распространенность кальцификации АК и МК у таких больных значительно выше, чем в контрольной группе, сопоставимой по полу, но без диализной терапии. Атеросклеротические изменения клапанных структур сердца при ХБП приводят к каскаду последовательных гемодинамических нарушений, клиническими последствиями которых являются возрастание риска развития ССО и смерти, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и внезапную смерть [31, 32]. Согласно руководствам KDIGO (2009), пациенты с ХБП III—VД стадий и подтвержденной кальцификацией клапанов сердца должны быть отнесены к категории лиц с наибольшим риском развития ССО [33]. Кроме того, выраженные атеросклеротические изменения клапанов сердца ассоциируются с повышенным риском развития инфекционного эндокардита [34].

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что у пациентов с ХГН в додиализном периоде ХБП имеются специфические для разных полов различия в показателях ССО. Так, у мужчин прирост ИММЛЖ ассоциируется с протеинурией, увеличением размера ПЖ, частоты атеросклеротических изменений АК и продольного размера ЛП. В то же время у женщин чаще наблюдался обратный поток крови по П.Ж. Учитывая изложенные результаты, при лечении больных ХГН мужского пола на додиализном этапе необходимо обратить внимание на ИММЛЖ и степень структурных изменений АК для предотвращения смертности от аритмий и сердечной недостаточности в процессе терапии гемодиализом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.