Кератоконус является наиболее распространенной формой эктазий роговицы. Следствием структурных нарушений в слоях роговицы является изменение устойчивых для вариантов нормы ее биомеханических свойств. Биомеханические сдвиги являются причиной изменения топографических характеристик роговицы и, как следствие, ее оптических свойств [4].

Нарушения регулярности роговичной поверхности являются одним из наиболее характерных симптомов заболевания, поэтому ранняя диагностика кератоконуса основывается главным образом на методах исследования топографии роговицы. При развитых стадиях заболевания, как правило, диагностика данного вида эктазии роговицы не вызывает затруднений, так как известны и описаны ее характерные топографические признаки. Имеются типичные паттерны, характерные для каждой стадии кератоконуса. Метод исследования топографии роговицы является особенно ценным при диагностике кератоконуса в ранних стадиях заболевания, когда биомикроскопия не является достаточно информативным методом исследования [13].

Кератоконус является заболеванием, при котором, как правило, страдают оба глаза, хотя степень его проявления и время манифестации симптомов могут быть различными. При отсутствии клинических симптомов на одном глазу тщательное углубленное обследование позволяет выявить первые признаки заболевания и определить его как субклиническую стадию [8, 11, 13].

В субклинической стадии кератоконуса регулярность роговицы в центральной зоне не нарушена, в силу чего при очковой коррекции достигается высокая острота зрения, при биомикроскопии не выявляется никаких признаков заболевания [1, 10]. При исследовании топографии роговицы достаточно часто можно выявить роговичный астигматизм с различной степенью асимметрии либо зону локального укручения роговицы. Однако в ряде случаев топографические характеристики роговичной поверхности не позволяют с абсолютной точностью диагностировать кератоконус. В сложных и спорных клинических ситуациях необходимо комплексное обследование с применением самых современных методов, позволяющих получить данные о кривизне задней поверхности роговицы, ее толщине, а также о структурных изменениях в слоях роговицы [3, 14].

Актуальность адекватной диагностики субклинической стадии кератоконуса возросла в связи с широким распространением рефракционной эксимерлазерной хирургии роговицы. Индуцированные кератэктазии после операции LASIK, по данным разных авторов, встречаются с частотой 0,2—0,4% и являются одной из серьезных проблем рефракционной хирургии [5—7, 12].

Одним из методов, используемых при комплексном обследовании пациентов, является конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая исследовать морфологические изменения в слоях роговицы на микроструктурном уровне. Данный метод исследования является уникальным и используется только в крупных научно-исследовательских центрах [2, 9].

Трудности в ранней диагностике кератоконуса и других видов эктазий, а также отсутствие информации о возможностях метода при субклинической стадии заболевания определили необходимость и целесообразность данной работы.

Цель исследования — оценить диагностические возможности метода конфокальной микроскопии при субклинической стадии роговичных эктазий.

Всего было обследовано 115 пациентов (230 глаз). У 80 из них на одном глазу был диагностирован кератоконус I—IV стадии, на парном глазу клинические признаки заболевания отсутствовали. Парные глаза пациентов без клинических проявлений кератоконуса мы использовали в качестве модели субклинического кератоконуса. В 10 случаях диагностирован другой вид эктазии роговицы — краевая пеллюцидная дегенерация, клинические признаки которой были выявлены на одном глазу. Парный глаз пациентов без клинических признаков заболевания был также использован в качестве модели субклинической стадии данного вида эктазии.

Отдельно была выделена группа пациентов (25 пациентов, 50 глаз) с подозрением на кератоконус, при обследовании которых информативность рутинных методов, пахиметрии и компьютерной видеокератографии была недостаточной для постановки диагноза.

Конфокальную микроскопию проводили с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 фирмы «Nidek» (Япония). Полученные данные сопоставляли с результатами компьютерной видеокератографии, являющейся базовым методом при диагностике кератоконуса, проведенной на топографе СТ-1000 фирмы «Shin-Nippon» (Япония).

При анализе результатов кератотопографии пациентов с клиническими проявлениями заболевания на одном глазу были выявлены типичные паттерны кератоконуса. На парных глазах при отсутствии клинических признаков кератоконуса в 52,3% случаев был обнаружен роговичный астигматизм с различной степенью асимметрии, в 47,7% — формирующийся локальный участок укручения роговицы с типичным расположением ниже горизонтальной оси (рис. 1, 2).

При конфокальной микроскопии были выявлены морфологические нарушения в слоях роговицы у 57 (71,2%) пациентов.

Наиболее типичными были изменения в области десцеметовой мембраны и прилежащих к ней задних слоев стромы. Наблюдалось уплотнение десцеметовой мембраны с эффектом увеличения светоотражения (рис. 3),

В средних слоях стромы у 8 (10%) пациентов имело место образование так называемых «лакун», темных бесклеточных округлых зон (рис. 5).

Морфологические нарушения в передних слоях стромы наблюдались в 20% случаев, как правило, при приближении к клинической стадии заболевания. Можно было выявить образование ячеистой структуры вследствие нарушения ориентации ядер кератоцитов (рис. 7, а),

Эпителий роговицы в субклинической стадии кератоконуса, как правило, не был изменен, в ряде случаев можно было наблюдать начальные признаки эпителиопатии в виде нечеткости границ, нарушения межклеточных контактов и изменения формы эпителиоцитов.

При анализе данных компьютерной видеокератографии пациентов с клиническими проявлениями краевой пеллюцидной дегенерации на одном глазу были определены паттерны субклинической стадии данного вида эктазии. Наиболее типичными были топографические картины в виде обратного роговичного астигматизма и формирующегося паттерна краевой пеллюцидной дегенерации с максимальным увеличением кривизны роговицы в нижнем ее сегменте (рис. 8, 9).

При конфокальной микроскопии в 6 случаях не удалось выявить какие-либо морфологические нарушения, при обследовании 4 пациентов можно было отметить увеличение количества «активированных» кератоцитов в передней строме роговицы, в 2 случаях отмечалось диффузное повышение оптической плотности в области десцеметовой мембраны и появление мелких точечных депозитов в задних слоях стромы.

При обследовании 25 пациентов (50 глаз) с подозрением на кератоконус, диагноз которого не был подтвержден с помощью компьютерной видеокератографии, паттерны роговичной топограммы представляли собой видеокарту роговичного астигматизма с небольшой степенью асимметрии либо топографическую картину с участками укручения, не характерными для кератоконуса формы и локализации (рис. 10, а, б).

При конфокальной микроскопии у 6 (24%) пациентов данной группы были выявлены признаки субклинического кератоконуса. В 6 (24%) случаях диагноз кератоконуса не был подтвержден. У 13 (52%) пациентов были обнаружены ранние признаки дистрофии роговицы.

Типичной находкой были начальные дистрофические изменения клеток заднего эпителия роговицы, имели место нарушение равномерности рельефа клеточного слоя и светового рефлекса, признаки проминенции клеточных ядер, апоптоз отдельных эндотелиоцитов (рис. 11, а).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать определенные выводы об информативности конфокальной микроскопии как метода, используемого для уточнения диагноза эктазий роговицы в субклинической стадии заболевания.

1. Конфокальная микроскопия позволяет выявить отклонения от нормальной морфологической картины в 71,2% случаев при субклинической стадии кератоконуса, причем данные изменения не являются строго специфичными для данного заболевания. Подобные признаки патологического процесса могут иметь место при некоторых видах дистрофий, длительном ношении контактных линз, миопии высокой степени. Структурные изменения ткани роговицы, возникающие при длительном использовании средств контактной коррекции, могут маскировать специфические признаки заболевания.

Хотя результаты исследований позволили выявить наиболее типичные отклонения от нормальной морфологической картины при субклиническом кератоконусе, окончательный диагноз должен быть поставлен на основании комплексного обследования пациента, в спорных случаях — с учетом результатов топографии задней поверхности, топографической и относительной пахиметрии.

2. Метод конфокальной микроскопии не является достаточно информативным для выявления ранних признаков краевой пеллюцидной дегенерации, что, возможно, связано с локализацией зоны эктазии на периферии роговицы, где и возникают основные морфологические нарушения. Исследование периферической зоны роговицы с помощью конфокального микроскопа не всегда возможно и часто не дает достоверных результатов.

3. При нарушении регулярности роговичной поверхности, когда топографическая картина не является типичной для кератоконуса или представляет собой паттерн роговичного астигматизма с небольшой степенью асимметрии, метод конфокальной микроскопии позволяет выявить начальные признаки дистрофии роговицы в 52% случаев, т.е. помогает провести дифференциальную диагностику.

4. Конфокальную микроскопию роговицы можно рассматривать как дополнительный, уточняющий метод в алгоритме комплексного обследования пациентов при диагностике эктазий роговицы в субклинической стадии.