Ведущими причинами слабовидения и слепоты у лиц трудоспособного возраста являются глаукома и возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД). В Тюменской области в 2011 г., по данным областного бюро медико-социальной экспертизы, в структуре первичной инвалидности удельный вес глаукомы составил 30%, дегенеративных заболеваний сетчатки — 24%. Несмотря на различия в патогенезе этих двух заболеваний, развитие и течение патологического процесса имеют общие характерные черты. Вне зависимости от вида повреждающего агента (включая гипоксию) в тканях развивается сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Во многих работах доказано, что при глаукоме и ВМД оксидативный стресс является моментом, запускающим каскад патологических процессов, которые оказывают неблагоприятное влияние на функцию и целостность клетки. У пожилых пациентов с глаукомой и ВМД содержание продуктов ПОЛ в тканях и жидких средах глаза увеличивается, а дефицит интраокулярных компонентов антиоксидантной защиты по мере прогрессирования возрастных изменений становится все более выраженным [1—8].

В этих условиях актуальным является исследование эффективности антоциан- и лютеинсодержащих препаратов, которые оказывают выраженное антиоксидантное и протекторное действие при дистрофических заболеваниях органа зрения [9—16]. Оценка тонких функциональных и структурных изменений зрительного анализатора у пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва позволяет объективизировать эффективность применения различных препаратов для коррекции зрительных функций [6—8, 16—36].

Обобщенные данные отечественной литературы, а также данные экспертизы биологически активных добавок и лекарственных препаратов для зрения по определению качественного и количественного состава антоцианиновых пигментов, проведенной в НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского МГУ, позволили применить для увеличения функциональной работоспособности зрительного анализатора витаминно-минеральный комплекс для глаз «Фокус форте» [37—41]. «Фокус форте» содержит все важнейшие для здоровья глаз вещества: каротиноиды (лютеин, зеаксантин, бета-каротин), стандартизованный экстракт черники, витамины А, В2, С, Е, медь, селен и цинк.

Цель исследования — оценить влияние препарата «Фокус форте» у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и ВМД на функциональную активность и морфометрические показатели сетчатки и зрительного нерва. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи: изучить функциональную активность сетчатки и зрительного нерва (светочувствительность в фовеальной области, контрастную чувствительность, порог электрочувствительности и электролабильность) на фоне стандартной терапии и на фоне приема комплекса «Фокус форте» в сравниваемых группах; оценить морфометрические показатели на фоне терапии в сравниваемых группах (динамика средней толщины фовеолярной зоны, объем фовеолярной зоны, толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва — ДЗН).

Программа предпринятого научного поиска была реализована на базе глаукомного и диагностического отделений ГАУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» (главный врач — к.м.н. И.Г. Долгова).

Критериями включения больных в группу исследования были: наличие ПОУГ ранних стадий с компенсированным операцией или препаратами-гипотониками ВГД, наличие ВМД (сухая форма), достаточно прозрачные преломляющие среды.

Критерии исключения: наличие воспалительных заболеваний органов зрения, наследственных дегенераций сетчатки, цветоаномалии, тяжелой соматической патологии (субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь), непереносимость компонентов витаминно-минерального комплекса для глаз.

Всего под наблюдением находились 60 пациентов (120 глаз). Мужчин было 24, женщин — 36. Средний возраст пациентов составил 68,7±3,2 года. Начальная стадия глаукомы была на 81 глазу, развитая — на 39 глазах. ВМД (сухая форма: стадия депигментации и стадия друз) была на 114 глазах.

На первом этапе у всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее визометрию, тонометрию, кинетическую и статическую периметрию, офтальмоскопию. Дополнительно для определения функциональной активности сетчатки проводилось исследование контрастной чувствительности методом статической кампиметрии.

Все пациенты были рандомизированы с помощью случайных чисел (метод Сепетлиева) на две группы: основную (30 пациентов) и контрольную (30 пациентов). Распределение больных по группам сравнения в зависимости от стадии глаукомы, пола, возраста, структуры нарушения зрительных функций (острота зрения, изменение полей зрения, состояние зрительного нерва, электрофизиологические показатели) было сопоставимо. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию: Sol. Emoxipini 1% методом форсажа в течение 1 ч — 6—8 инстилляций, 15 дней; Sol. Xantinola nicotinati 15% — 2,0 №10 в/м; Tab. Piracetami — рer os по 1 таблетке 3 раза в день, 20 дней.

В основной группе в дополнение к стандартной терапии назначался «Фокус форте» по 1 таблетке ежедневно в течение 3 мес. Эффективность в группах сравнения оценивали через 1 и 3 мес от начала терапии.

В основной группе отмечалась хорошая переносимость препарата «Фокус форте». Все пациенты закончили курс терапии. Не было зарегистрировано ни одного случая побочных эффектов препарата.

Установлено положительное влияние препарата «Фокус форте» у пациентов основной группы с ПОУГ начальной и развитой стадии и ВМД (сухой формы) на некоторые показатели зрительных функций: остроту зрения и суммарное поле зрения по 8 меридианам.

Динамика остроты зрения и суммарного поля зрения в группах сравнения представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, улучшение остроты зрения и суммарного поля зрения по 8 меридианам наблюдали у пациентов основной группы максимально к концу 3-го месяца приема препарата «Фокус форте». У пациентов контрольной группы не отмечено положительной динамики остроты зрения и суммарного поля зрения на фоне стандартной терапии. ВГД у пациентов обеих групп оставалось стабильным и составило 19,54±2,97 мм рт.ст. (исходно), через 1 мес терапии — 19,83±1,34 мм рт.ст., через 3 мес — 20,06±2,9 мм рт.ст.

По результатам исследования было отмечено достоверно значимое улучшение контрастной чувствительности на ахроматические стимулы у пациентов основной группы. Динамика времени сенсомоторной реакции (ВСМР) в зависимости от яркости стимула у пациентов основной группы с глаукомой и ВМД представлена в табл. 2.

У пациентов основной группы на фоне приема препарата «Фокус форте» в первую очередь отмечается уменьшение ВСМР на стимулы темнее фона, отражающие состояние темновых каналов зрительной системы и характеризующие 3-й нейрон сетчатки. Положительная динамика ВСМР была зарегистрирована уже после 1-го месяца приема препарата и нарастала к 3-му месяцу.

Одним из ранних признаков глаукомы является снижение чувствительности по темновым, т.е. off-каналам колбочковой системы сетчатки, обслуживающей функцию центрального поля зрения [42]. Быстрое реагирование темновых каналов зрительной системы на фоне приема исследуемого препарата может свидетельствовать о позитивном влиянии «Фокус форте» на определенные этапы ишемического каскада реакций: ишемию, гипоксию, дестабилизацию клеточных мембран и в итоге — на апоптоз ганглиозных клеток. Уменьшение ВСМР на стимулы светлее фона у пациентов основной группы к концу 3-го месяца исследования свидетельствует об улучшении состояния световых каналов зрительной системы на фоне приема препарата «Фокус форте».

Примеры динамики контрастной чувствительности до терапии и на фоне приема «Фокус форте» представлены на рис. 1.

На рис. 1 видно, что на фоне терапии при предъявлении ахроматического стимула светлее и темнее фона на ахроматическом фоне в 8 точках в 5 ° от центра улучшается функция контраста. ВСМР суммарно по 3 стимулам светлее фона и по 3 стимулам темнее фона уменьшается.

Сравнивая параметры электрофосфена в динамике до и после терапии, выявили статистически значимое уменьшение порога электрочувствительности при неизменных значениях электрической лабильности у пациентов основной группы. Динамика показателей электрофосфена в группах сравнения представлена в табл. 3.

Достоверное уменьшение порога электрочувствительности к концу 3-го месяца приема препарата «Фокус форте» свидетельствует об улучшении состояния внутренних слоев сетчатки у пациентов основной группы. В контрольной группе на фоне стандартной терапии не выявлено статистически значимого изменения показателей электрофосфена.

При исследовании центральной части поля зрения и анализе индекса MS (meansensitivity — средняя светочувствительность сетчатки, Дб) выявлена положительная динамика светочувствительности у пациентов основной группы. Данные представлены в табл. 4.

Как показали исследования, наиболее низкие значения светочувствительности определяются в верхненаружном, верхневнутреннем и нижневнутреннем квадрантах поля зрения, что соответствует зоне локализации глаукомных дефектов, связанных с особенностями хода аксонов ганглиозных клеток. На фоне приема препарата «Фокус форте» у пациентов основной группы отмечалось повышение MS в этих же квадрантах поля зрения, преимущественно в нижневнутреннем и нижненаружном.

У пациентов основной группы уменьшились количество и площадь относительных и абсолютных скотом.

С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с глаукомой и ВМД оценивали состояние слоя нервных волокон ДЗН и толщину сетчатки в макулярной области. В большинстве случаев выявлены перипапиллярная атрофия нервных волокон, дистрофия пигментного эпителия, расширение и сглаживание фовеолярного углубления с истончением нейроэпителия сетчатки. На одном глазу выявлена плоская отслойка нейроэпителия (состояние без динамики), на двух глазах выявлена эпиретинальная мембрана с деформацией внутренних слоев нейроэпителия без витреоретинальной тракции (состояние стабильное). В ходе исследования обнаружили уменьшение толщины сетчатки в макулярной области на глаукомных глазах без морфоструктурных признаков ВМД. Полученные результаты соответствуют данным многочисленных отечественных и зарубежных публикаций об уменьшении толщины сетчатки в макуле у пациентов с глаукомной оптической нейропатией [30, 36—38, 43]. У пациентов контрольной группы на фоне стандартной терапии не изменялись показатели фовеолярной зоны и слоя нервных волокон. У пациентов основной группы наблюдали тенденцию к увеличению толщины слоя нервных волокон ДЗН и толщины сетчатки в макулярной области. Динамика структурных параметров ОКТ на фоне разных стратегий терапии представлена в табл. 5.

При распределении по квартилям и визитам отмечается увеличение слоя нервных волокон в первой и второй квартили на 2-м и 3-м визитах у пациентов основной группы. При измерении толщины сетчатки с пересчетом в макулярный объем отмечается незначительная положительная динамика: 1-й визит — 6,5 мм³, 2-й визит — 6,6 мм³ (+0,1), 3-й визит — 6,8 мм³, что свидетельствует о позитивном влиянии препарата «Фокус форте» на структурные параметры сетчатки в макулярной зоне и состояние слоя нервных волокон ДЗН. Динамика объема фовеолярной зоны в диаметре 1 мм в группах сравнения представлена на рис. 2.

Таким образом, прием витаминно-минерального комплекса «Фокус форте» способствует улучшению основных зрительных функций: улучшаются острота зрения и суммарное поле зрения по 8 меридианам, контрастная чувствительность сетчатки, время сенсомоторной реакции, а также количество относительных и абсолютных скотом. Использование принципов доказательной фармакотерапии в ходе данного контролируемого исследования позволяет рекомендовать «Фокус форте» в комплексной терапии у пациентов с ПОУГ ранних стадий и ВМД.