Как известно, обязательным техническим элементом микроинвазивной факохирургии является фрагментация ядра хрусталика. Совершенствование этого этапа происходило и происходит в направлении создания так называемых низкоэнергетических методов фрагментации, что в свою очередь уменьшает «энергетическую нагрузку» на ткани глаза и травматичность вмешательства. При этом в качестве альтернативного ультразвуку энергетического метода фрагментации ядра рассматривают лазерное излучение, в частности фемтосекундного лазера на длине волны 1,053 мкм (ближняя инфракрасная часть спектра) [1—3].

Использование излучения фемтосекундного лазера в микроинвазивной факохирургии принципиально возможно для выполнения роговичного тоннельного разреза, переднего капсулорексиса и фрагментации ядра. Однако на сегодняшний день в клинической практике фемтолазерные системы в основном применяют для выполнения двух последних этапов. В литературе для обозначения данной технологии употребляют различные термины: фако-эмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением, фемтолазерная хирургия катаракты, фемтолазерная факохирургия, гибридная фако-эмульсификация.

Не вдаваясь в нюансы, основные преимущества применения фемтолазерных систем в хирургии катаракты формулируют следующим образом [2, 4—13]:

1) высокое «качество» капсулорексиса (конкретно, центрация, форма и размеры);

2) снижение «энергетической нагрузки» на окружающие ткани при эмульсификации вещества хрусталика.

В то же время клинический опыт, с одной стороны, свидетельствует о некоторой дискутабельности заявляемых преимуществ, а с другой — о необходимости тщательного изучения результатов взаимодействия фемтосекундного лазерного излучения с тканями глаза (в том числе технологически не являющимися объектом прямого воздействия лазерного излучения). Последствия такого взаимодействия традиционно серьезно изучают и обсуждают при внедрении в клиническую практику новых лазерных технологий.

В совокупности необходимость тщательного анализа состояния макулярной зоны сетчатки после гибридной факоэмульсификации диктуется рядом обстоятельств [2, 14—18]:

1) потенциальным риском развития кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде вследствие повышенного выброса простагландинов из радужной оболочки после выполнения фемтолазерного этапа вмешательства;

2) коаксиальной направленностью фемтолазерного излучения в процессе выполнения как капсулорексиса, так и фрагментации ядра;

3) тенденцией к расширению показаний к факохирургии при незрелых и даже начальных катарактах (т.е. при достаточной сохранности прозрачности хрусталика), что в свою очередь может повышать вероятность отрицательного воздействия лазерного излучения на макулярную область.

Частота клинически выявляемого кистозного макулярного отека после факохирургии составляет от 0,1 до 12% [19—21], а «субклинического» перифовеального отека по данным флюоресцентной ангиографии — до 19% [22, 23]. При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) в раннем послеоперационном периоде даже в случаях «неосложненной» ультразвуковой факоэмульсификации отмечено увеличение толщины сетчатки в макулярной зоне [24—26].

Кроме этого, следует учитывать возможные осложнения, связанные с необходимостью иммобилизации глазного яблока вакуумным кольцом — приемом, отсутствующим в алгоритме ультразвуковой факоэмульсификации. Так, в эксперименте на глазах свиней было показано, что вакуумная иммобилизация приводит хотя и к кратковременному, но весьма значительному (до 40 мм рт.ст.) повышению внутриглазного давления (ВГД), которое в свою очередь может влиять на состояние структур глазного яблока [2, 27].

Длительный опыт применения иммобилизации глазного яблока с помощью вакуумного кольца в процессе эксимерлазерных рефракционных вмешательств свидетельствует о возможности различных осложнений (задняя отслойка стекловидного тела, нарушения гемодинамики, изменения сетчатки и зрительного нерва), связанных с повышением уровня ВГД [28—32].

Теоретически (с точки зрения биофизических основ взаимодействия фемтолазерного излучения с тканевым матриксом — тканями глаза) потенциальные причины изменений макулярной зоны сетчатки могут быть рассмотрены следующим образом [33]. Поглощенная энергия фемтосекундного импульса не успевает преобразовываться в тепло, т. е. непосредственного нагрева ткани не происходит. В связи с этим возможна «холодная» прецизионная резка ткани без зоны термического влияния, как это происходит при более «длинных» лазерных импульсах. При импульсно-периодическом воздействии с высокой частотой повторения лазерных импульсов температура электронов может достигать нескольких тысяч градусов. Передача энергии от электронов к тканевому матриксу происходит между импульсами, при этом образуется плазменный «факел», который, во-первых, может распространяться по поверхности и нагревать ткань вне зоны лазерного воздействия, а во-вторых, вызывать импульс отдачи и ударную волну, которая, распространяясь с большой скоростью, может вызвать повреждения внутренних структур глаза (в том числе в зоне макулы) на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности. Механический импульс отдачи и соответствующие повреждения могут развиваться даже в отсутствие плазменного импульса за счет высокой скорости вылетающих продуктов разрушения ткани. Расстояние, на котором возможно повреждение, определяется энергией вылетающих частиц и скоростью затухания акустических волн, которые в свою очередь зависят от энергии лазерных импульсов и состояния ткани.

В работе J. Wang и соавт. [34] проведен анализ условий повреждения сетчатки глаза в процессе операции экстракции катаракты с использованием излучения фемтосекундных лазеров. Рассмотрены различные механизмы повреждений, включая образование паровых микропузырьков при испарении ткани, механическую ударную волну и кумулятивное термическое повреждение тканей при продолжительном лазерном воздействии с учетом ограничений кровотока при иммобилизации глаза во время операции. По мнению авторов, определенные температурные пороги повреждений сетчатки (при используемых в лазерных операциях режимах и условиях лазерного воздействия) составляют 23,8 и 11,7 °С для облучения в течение 10 и 100 с соответственно. Принимается, что безопасные нагревы не должны превышать 10% от пороговых значений, т. е. составляют соответственно 2,5 и 1,2 °С для 10 и 100 с облучения. Это позволило рассчитать максимально допустимую мощность лазера, которая составляет 1,54 Вт. Исходя из этого, сделан вывод, что поскольку применяемые лазеры имеют существенно меньшие мощности излучения, то их можно считать безопасными. При анализе повреждений, которые могут возникнуть за счет прямого попадания излучения, следует учитывать процессы самофокусировки излучения, которые уменьшают диаметр лазерного пятна, повышают плотность мощности излучения и достигаемую температуру. К увеличению интенсивности излучения, попадающего на сетчатку, приводит также иммобилизация глаза, снижающая кровоток и отвод тепла от зоны воздействия. В противоположном направлении действуют дефокусирующее образование плазмы, формирование паровых микропузырьков и возрастные структурные изменения в тканях глаза, которые увеличивают рассеяние света и уменьшают прямое воздействие на сетчатку. В настоящее время нет достаточных данных об образовании импульса отдачи, распространении акустических и ударных волн в тканях глаза при воздействии коротких лазерных импульсов. Поэтому вопрос безопасности фемтосекундного лазерного воздействия, по мнению авторов, требует дальнейшего изучения, в том числе в клинических условиях.

В литературе описан случай повреждения макулярной зоны сетчатки вследствие продолжительного наблюдения за вспышками плазмы во время работы фемтосекундного лазера [35]. Пациент, не применяя защитных очков, в течение более 8 с наблюдал за вспышками плазмы во время излучения титаново-сапфирового фемтосекундного лазера. Частота импульса лазерного излучения составляла 1 кГц, энергия и продолжительность импульса — 0,5 мДж и 50 фемтосекунд соответственно, длина волны — 0,8 мкм. При обследовании на фоне умеренного (в пределах 0,2—0,3) снижения зрения и относительной центральной скотомы правого (очевидно, ведущего) глаза при биомикроофтальмоскопии перифовеальной зоны выявлен небольшой по площади участок поражения желто-белого цвета. При проведении флюоресцентной ангиографии и ОКТ сетчатки указанные изменения сопровождались зонами гиперфлюоресценции в макулярной области и гиперрефлективности соответственно. Указанные изменения были расценены как воспалительная реакция, а лечение заключалось в ретробульбарных инъекциях стероидного препарата (триамцинолона ацетонида). В результате проведенного лечения отмечено улучшение центрального зрения (до 1,0), однако даже через 6 мес после лазерного воздействия сохранялись гипопигментация в области фовеа, относительная центральная скотома, зоны гипер- и гипорефлективности.

Принципиально новые возможности детальной оценки состояния макулярной области сетчатки после факохирургии связаны с широким внедрением в клиническую практику метода ОКТ сетчатки [26, 36—41].

Исследования, в которых клинически изучено возможное влияние фемтолазерной факохирургии на состояние макулярной зоны сетчатки, на сегодняшний день немногочисленны. Возможно, это связано с объективными сложностями стандартизации групп исследования. Так, A. Flach [20] выделяет 20 факторов (сопутствующие заболевания, «осложненность» катаракты, операционная травма радужки, послеоперационное воспаление, нарушение гематоретинального барьера, витреоретинальные тракции и др.), которые могут оказаться причиной или способствовать возникновению кистозного отека макулы в послеоперационном периоде.

В проспективном когортном исследовании S. Ewe и соавт. [15] в сравнительном аспекте проанализированы результаты фемтолазерной факохирургии и традиционной ультразвуковой факоэмульсификации (833 и 458 операций соответственно). Операции выполнялись одним хирургом, а основным критерием сравнения были клинические проявления кистозного макулярного отека в виде неадекватного для состояния переднего отрезка глаза снижения остроты зрения и появления метаморфопсий в раннем послеоперационном периоде. Только в этих случаях для уточнения диагноза авторы использовали ОКТ сетчатки. Такой подход практически исключал возможность диагностики субклинических проявлений макулярного отека. Еще одним недостатком исследования следует считать отсутствие каких-либо указаний на стандартизацию сформированных групп, — вероятнее всего, учитывая многочисленность наблюдений, этого не делали вообще. После традиционной факоэмульсификации кистозный макулярный отек отмечен только в 1 (0,2%) случае, а после фемтолазерного вмешательства — в 7 (0,8%). По мнению авторов, в последнем случае вероятность изменений сетчатки возрастает при увеличении мощности лазерного излучения. Принимая во внимание сложности стандартизации групп сравнения, авторы делают вывод о необходимости дальнейшего изучения проблемы.

В других исследованиях для детального анализа состояния макулярной области сетчатки после применения различных методов факохирургии во всех случаях авторы применяли ОКТ (Stratus OCT 3, «Carl Zeiss», Meditec AG). Для детальной оценки состояния макулярной зоны сетчатки использовали два алгоритма протокола ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).

В соответствии с первым, измерения проводили в трех концентрических зонах, определяя с помощью программного продукта следующие показатели (в мкм):

— толщину центральной ямки сетчатки (foveal thickness — FT);

— толщину центральной зоны сетчатки (central segment mean thickness — CSMT);

— толщину сетчатки в 4 точках (средний показатель) внутренней (радиус 1,5 мм) и внешней (радиус 3 мм) окружности (inner and outer macular ring average thickness).

Кроме этого, исходя из полученных данных, автоматически вычислялся так называемый общий объем макулярной зоны сетчатки (total macular volume — TMV).

Второй алгоритм, помимо приведенных выше показателей, предполагал измерение толщины следующих семи интраретинальных слоев в обозначенных выше зонах макулярной области: нервных волокон, ганглиозных клеток вдоль внутреннего плексиморфного слоя, внутреннего ядерного, наружного плексиморфного, наружного ядерного, наружных сегментов фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия.

В проспективном исследовании M. Ecsedy и соавт. [42] были сформированы 2 равнозначные группы (20 пациентов, 20 глаз в каждой), в которых применяли фемтолазерную факохирургию и традиционную факоэмульсификацию (1-я и 2-я группы соответственно) по поводу катаракты. Критериями исключения являлись глазные операции в анамнезе, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и другие глазные заболевания. При формировании групп учитывали возраст пациентов, величину сферического эквивалента рефракции, эффективное время ультразвуковой факоэмульсификации и размеры переднезадней оси (ПЗО). Авторы указывают, что достоверных различий указанных показателей в сформированных группах пациентов не было. Однако следует отметить, что это положение в большей степени справедливо для первых трех показателей, которые в 1-й и 2-й группах составили 64 и 66 лет, 0,25 и 0,25 дптр и 0,08 и 0,08 с соответственно. Что касается величины ПЗО, то во 2-й группе она в среднем была на 1,15 мм больше, чем в 1-й (23,81 и 22,66 мм соответственно).

Все операции были выполнены одним хирургом с помощью фемтосекундной лазерной системы LenSx и факомашины Accurus («Alcon Lab. Inc.»). В первом случае для визуализации структур переднего отрезка глаза использовали ОКТ и с помощью фемтосекундного лазера выполняли роговичный самогерметизирующийся разрез шириной 2,8 мм, передний капсулорексис диаметром 4,5 мм и разделение ядра хрусталика на 4 фрагмента (при мощности излучения 6, 13 и 11 мкДж соответственно). Ни в одном случае не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

Макулярную зону сетчатки исследовали с помощью ОКТ за 2 ч до, через 1 нед и 1 мес после операции в соответствии с описанным выше алгоритмом ОКТ макулярной зоны, не предполагающим измерения толщины интраретинальных слоев. Статистически значимые изменения толщины сетчатки через 1 нед после операции были зафиксированы лишь во 2-й (контрольной) группе и только в зоне внутренней окружности — среднее увеличение этого показателя через 1 нед после традиционной факоэмульсификации составило 13,88 мкм. Через 1 мес после операции среднее увеличение толщины сетчатки в указанной зоне по сравнению с данными, полученными спустя 1 нед после вмешательства, отмечено как в 1-й, так и во 2-й группе (на 11,3 и 2,1 мкм соответственно).

Исходя из полученных результатов, авторы делают вывод о безопасности фемтосекундной технологии факохирургии, объясняя отсроченные изменения толщины сетчатки в указанной зоне в обеих группах воспалительной реакцией в ответ на «выброс» простагландинов. Отсутствие изменений в ранние сроки после операции косвенно свидетельствует об отсутствии негативного влияния на макулярную зону сетчатки иммобилизации глаза с помощью вакуумного кольца, возможно в связи с существенно более низким по сравнению с технологией LASIK уровнем вакуума (40 и 90 мм рт.ст. соответственно). К недостаткам проведенного исследования авторы справедливо относят ограниченное количество и небольшие сроки наблюдений, не упоминая при этом в процессе обсуждения результатов потенциальной возможности влияния на полученные данные уже отмеченной выше существенно большей величины ПЗО в контрольной группе.

В другом исследовании [43] авторы использовали алгоритм ОКТ, предполагающий измерение толщины интраретинальных слоев. Исследования были проведены в двух немногочисленных группах — основной и контрольной (12 и 13 глаз соответственно). В основной группе для удаления катаракты применяли фемтолазерную методику по технологии, проведенной и описанной ранее этой группой авторов [43], а в контрольной — стандартную факоэмульсификацию. Группы были стандартизированы по возрасту, клинической рефракции, аксиальной длине глаза и эффективному времени ультразвуковой факоэмульсификации. При этом дооперационную томографическую оценку состояния макулярной зоны сетчатки не проводили, а основной принцип исследования заключался в сравнении показателей, полученных через 4—8 нед после операций, проведенных в основной и контрольной группах.

В центральной зоне макулярной области каких-либо статистически достоверных изменений толщины интраретинальных слоев в зависимости от методики хирургического вмешательства отмечено не было. В то же время в контрольной группе в зоне как внутренней, так и наружной окружности макулярной области выявлено статистически значимое увеличение толщины наружного ядерного слоя сетчатки и такого условного показателя, как соотношение толщины ядерного слоя и общей толщины сетчатки. По мнению авторов, дифференцированный подход к оценке состояния различных слоев сетчатки в макулярной области может быть более информативным в плане оценки патогенеза макулярного отека после факохирургии. Признавая факт менее выраженных изменений макулярной области после фемтолазерной факохирургии по сравнению с изменениями после традиционной ультразвуковой факоэмульсификации, авторы справедливо отмечают недостатки данного исследования, связанные с ограниченным числом наблюдений и отсутствием исходных (дооперационных) данных ОКТ.

Еще в одном, достаточно большом по объему клинического материала, ретроспективном исследовании [44] авторы проанализировали частоту возникновения макулярного отека после фемтолазерной факохирургии и стандартной ультразвуковой факоэмульсификации (677 и 713 операций соответственно). Клинически подтвержденный данными ОКТ макулярный отек после указанных вмешательств был отмечен в 8 и 7 случаях соответственно — разница была статистически не достоверна. Ретроспективность данного исследования, естественно, не предполагала какой-либо стандартизации групп. Так, возраст указанных 15 пациентов колебался в диапазоне 58—82 лет и практически во всех случаях имели место сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые расстройства, глаукома, дооперационные изменения макулярной области, увеит в анамнезе), которые сами по себе могли стать причиной послеоперационных изменений центральной зоны сетчатки.

Приведенные в настоящем обзоре достаточно неоднородные по принципу исследования данные пока не позволяют сделать четкого вывода о возможной потенциальной опасности или, напротив, безопасности фемтолазерной факохирургии в плане возникновения послеоперационного макулярного отека. Учитывая этиопатогенез этого заболевания, основой доказательной базы будущих когортных исследований должна стать их стандартизация с четким обозначением критериев исключения и включения в группы обследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.