Термин «птеригиум» означает «крыло» и происходит от латинского варианта греческого слова «pterygion» — «pterygos» [1]. Он характеризует клиническое состояние, связанное с ростом васкуляризированной фиброваскулярной мембраны со стороны конъюнктивы через лимбальную зону по поверхности роговицы. Мембрана часто имеет треугольную форму с вершиной, обращенной в сторону центра роговой оболочки. Птеригиум, как правило, поражает глазную поверхность с носовой стороны конъюнктивы, иногда с височной, в некоторых случаях может быть двусторонним [2]. На ранних стадиях он обычно протекает бессимптомно и, как правило, при медленном росте больше является косметическим дефектом. Однако при дальнейшем прогрессировании потенциально может приводить к существенному снижению остроты зрения.

Помимо треугольной формы, птеригиум характеризуется определенным местоположением в интерпальпебральной щели (вдоль горизонтальной оси роговицы), что считается важным свидетельством роли факторов окружающей среды в его развитии. Птеригиумоподобные (псевдоптеригиум) состояния могут развиваться и в других меридианах, отличных от горизонтального. Псевдоптеригиум является вторичным по отношению к травматической, воспалительной или сосудистой патологии и, следовательно, не является истинным птеригиумом.

Птеригиум состоит из трех частей: козырька, головки и тела с хвостом (также часто описывается как имеющий головку, тело и хвост). Козырек — передний край плоской зоны на роговице, состоящий в основном из фибробластов, которые врастают в боуменову мембрану, разрушая ее. Головка — васкуляризированная часть птеригиума, которая расположена непосредственно за козырьком и плотно прикреплена к роговице. Фибробласты, лежащие в передней строме роговицы (под боуменовой мембраной), возможно, активируются ультрафиолетовым (УФ) излучением и могут стать причиной разрыва боуменовой мембраны в результате крепкого прикрепления птеригиума к подлежащей строме [3]. В то же время наличие теноновой капсулы предотвращает присоединение эписклеральной части птеригиума к подлежащей склере [3]. Тело/хвост — мобильная зона бульбарной конъюнктивы, которая может быть легко отделена от подлежащей ткани [4]. Так называемая линия Стокера, расположенная в роговице кпереди от козырька, представляет собой отложения железа в базальных слоях роговичного эпителия и указывает на то, что птеригиум является хроническим, медленнорастущим.

При гистологическом исследовании очагов поражения выявляют несколько характерных особенностей: воспалительные клетки, неоваскуляризацию, ремоделирование внеклеточного матрикса, эластоидную дегенерацию собственной субстанции конъюнктивы (substantia propria) в сочетании с эозинофильными или базофильными депозитами, дегенерацию коллагеновых волокон I и IV типа, незрелые эластические волокна (эластоидная дисплазия) или дегенерацию волокон эластина (эластиновая дистрофия), эпителиальный гиперкератоз, паракератоз или акантоз [5], изменения в эпителиальных лимбальных клетках с последующим выявлением метапластического плоского эпителия на фоне гиперплазии бокаловидных клеток и активации пролифирирующих фибробластов в подлежащей строме. Эти гистологические особенности позволяют разделить птеригиумы на три типа: пролиферативные, фиброматозные и атрофическо-склеротические [1]. Гистохимические изменения по сравнению с нормальной конъюнктивой включают аномальные формы мукополисахаридов, часто с повышенным содержанием нейтральных сахаров и сиаловой кислоты, а также повышенный уровень специфических аминокислот, таких как пролин [6, 7].

Существует множество теорий, пытающихся объяснить патогенез птеригиума. Однако его этиология пока не установлена. Считается, что заболевание многофакторное. Предположительно, наиболее важным провоцирующим фактором является УФ-излучение [1, 8]. Большинство исследований показали географические различия в заболеваемости. При этом в странах, расположенных ближе к экватору, заболевание встречается гораздо чаще (40° к северу и югу от экватора), достигая 22% [9]. В государствах за пределами этой области (в северных или южных широтах) распространенность поражения в популяции обычно не превышают 2%.

Первые патогенетические концепции предполагали взаимосвязь между развитием птеригиума и спецификой образа жизни. У людей, работающих на улице, под воздействием прямых солнечных лучей или пыли, на фоне хронического раздражения поверхности глаза факторами внешнего воздействия из окружающей среды птеригиум развивался наиболее часто [9]. Обычно такого рода работой заняты мужчины. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости по сравнению с женщинами [10]. Также предполагалось, что птеригиум может развиваться из других патологических состояний, связанных с повышенной инсоляцией, таких как пингвекула, гиалинизированные узелки, появляющиеся у лимба [11]. Часто наблюдающийся застой крови в сосудах конъюнктивы тела птеригиума позволял предположить, что деятельность медиальной прямой мышцы, которая лежит в зоне роста птеригиума с носовой стороны, способствует прогрессированию птеригиума в связи с нарушением кровотока в этой области [9]. Сообщалось о влиянии на птеригиум состава слезной пленки и слезопродукции или о неспецифическом местном воздействии молочной кислоты, секретируемой потовыми железами, расположенными около глаз [12, 13]. Проведенные исследования выявили связь между птеригиумом и проявлениями сухости глаза, такими как снижение времени разрыва слезной пленки [13—15]. Подобные результаты свидетельствуют о том, что птеригиум может быть проявлением генерализованной дисфункции глазной поверхности, в том числе хронической воспалительной реакции.

Влияние вирусов. Несмотря на то что появление метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в качестве исследовательского инструмента позволило детально изучить наличие вирусной ДНК в образцах птеригиумов и нормальной конъюнктивы [16], а результаты нескольких исследований указывали на возможность причастности вируса папилломы человека к развитию птеригиума, полученные данные неоднозначны и не доказывают вирусного происхождения птеригиума [17, 18].

Концепции наследования. Существовало предположение о возможности наследования заболевания по аутосомно-доминантному типу, которое основывалось на случаях с семейным возникновением птеригиума [9]. Однако невозможно было определить, наследуется ли птеригиум в качестве независимого признака или имеет место общая повышенная восприимчивость тканей глаза к воздействию солнечного света [16, 19]. Обнаружение возможного влияния на развитие птеригиума гена опухолевой супрессии может свидетельствовать о двойном механизме в его патогенезе [19]. Однако тот факт, что конкретные генетические локусы, ассоциирующиеся с развитием птеригиума, до сих пор не определены, предполагает необходимость дальнейших исследований в области генетической предрасположенности к заболеванию.

Роль УФ-излучения. На основании выраженной эпидемиологической корреляции между развитием птеригиума и воздействием солнечных лучей предполагается, что солнечное излучение может оказывать прямое патогенетическое влияние [9].

Ранее считалось, что солнечный свет действует в сочетании с пылью или песком, что приводит к хроническому воспалению глазной поверхности [9]. Однако высокая распространенность птеригиума у моряков, рыбаков, серферов, которые находятся в среде, лишенной пыли, но подвергаются воздействию повышенного количества рассеянного света от отражающих поверхностей, таких как поверхность моря, указывало на то, что высокая инсоляция имеет основное значение в формировании птеригиума [20]. Предполагается, что пусковым механизмом в патогенезе птеригиума является генетическое изменение лимбальных стволовых клеток при длительной экспозиции УФ-излучения [21]. Существует точка зрения, что рассеянный свет может проходить при попадании в глаз альтернативными транскамеральными путями, тем самым повреждая лимбальные стволовые клетки с внутренней стороны [22]. При этом нарушение корнеосклерального лимбального барьера впоследствии приводит к конъюнктивизации роговицы и развитию птеригиума [21].

На молекулярном уровне воздействие УФ-излучения способствует образованию активных свободных радикалов, которые атакуют и деактивируют различные макромолекулы [23]. Свободные радикалы в свою очередь могут быть деактивированы белками слезной пленки, включая лактоферрин [24]. Наличие линии Стокера вдоль головки птеригиума свидетельствует о недостаточном потенциале его роста и, как уже упоминалось ранее, является проявлением нарушенного местного метаболизма железа вдоль продвигающейся головки птеригиума [24]. Кроме того, предполагается, что излучение вызывает мутации в р53 гене — супрессоре опухолевого роста, способствуя тем самым нарушению пролиферации лимбального эпителия [25]. В норме р53 оказывает существенное влияние на торможение клеточного цикла быстро пролиферирующих клеток [26]. Однако его действие зависит от различных факторов, таких как уровни ацетилирования или фосфорилирования [27]. Отмечено, что уровень экспрессии р53 при птеригиуме отличается между слоями эпителия. Он выше в базальных клетках по сравнению с более поверхностными слоями [26, 28], что может подтверждать предполагаемую теорию транскамерального воздействия УФ-излучения на лимбальные базальные (стволовые) клетки. При рецидивирующих птеригиумах определяется сниженный уровень или полное отсутствие экспрессии р53. Это может свидетельствовать о том, что эпителиальные клетки не проходят этап р53-зависимого клеточного цикла [26].

При иммуногистохимическом анализе обнаружено, что в отличие от нормальных конъюнктивальных, лимбальных и роговичных клеток, в которых выявляется в первую очередь матриксная металлопротеиназа-1 (ММП-1), для лимбальных эпителиальных базальных клеток птеригиума характерно наличие нескольких типов металлопротеиназ (ММП-1, ММП-2, ММП-3, ММП-9, ММП мембранного типа 1 и ММП мембранного типа 2) [26]. Согласно этим результатам, нарушенная экспрессия ММП лимбальными эпителиальными базальными клетками птеригиума позволяет им врастать и разрушать боуменов слой, что ведет к плотному прикреплению нарастающей ткани к поверхности роговицы [4, 26].

Факторы роста и цитокины. Опосредованная генетическая травма, индуцированная УФ-излучением, может влиять на экспрессию различных цитокинов, факторов роста и рецепторов факторов роста [26], включая и интерлейкин-1 (ИЛ-1), действующий согласованно с фактором некроза опухоли (ФНО) и влияющий на формирование репарационного фенотипа кератоцитов роговицы [29], ИЛ-6, способствующий миграции клеток эпителия посредством индукции рецепторов интегрина [30], ИЛ-8, отображающий митогенную активность и ангиогенез [31]. Факторы роста, вовлеченные в формирование птеригиума, согласно имеющимся сообщениям, включают в себя эпидермальный фактор роста, гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста-ß и белки, связывающие инсулиноподобный фактора роста [26].

VEGF участвует в ангиогенезе и продуцируется роговичными фибробластами в ответ на воспаление или другие патологические воздействия, в том числе УФ-излучение [32]. При иммуногистохимическом исследовании VEGF был обнаружен в повышенных количествах в эпителии птеригиума по сравнению с тканью нормальной конъюнктивы [33]. Эти результаты были подтверждены методом ПЦР с обратной транскриптазой, которые также выявили корреляцию между экспрессией VEGF и послеоперационными рецидивами [26].

Традиционно по протяженности птеригиум принято подразделять на 5 степеней.

I степень — начальная, когда нарастание наблюдается только у лимба.

II степень — головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и проекцией края умеренно расширенного зрачка. Острота зрения может быть снижена до 0,9—0,7.

III степень — головка птеригиума находится на роговице у края проекции обычного диаметра зрачка, острота зрения может снижаться до 0,5.

IV степень — головка достигает центра роговицы, острота зрения –0,3—0,2.

V степень — головка птеригиума заходит за центр роговицы и может распространяться далее по роговице, острота зрения ниже 0,1 [34].

Современная классификация зарубежных авторов (Tan H. и соавт.) предлагает оценивать степень склонности птеригиума к прогрессированию по состоянию сосудов эписклеры.

I степень — птеригиум прозрачный, атрофичный, через него хорошо просматриваются сосуды эписклеры. Склонность к прогрессированию минимальна.

II степень — средняя, активная. Птеригиум полупрозрачный, выступающий, сосуды эписклеры просматриваются частично.

III степень — высоко активная. Птеригиум мясистый, непрозрачный. Сосуды эписклеры не видны [35].

Симптомы, связанные с развитием птеригиума, включают хроническое воспаление глазной поверхности, слезотечение, астигматизм и снижение остроты зрения при вовлечении в процесс оптического центра роговицы [19].

В начале заболевания птеригиум обычно протекает бессимптомно. Однако могут иметь место признаки «сухого глаза» (такие как жжение, зуд или слезотечение) из-за неравномерного увлажнения глазной поверхности. Медленно прогрессирующий птеригиум, для которого характерны длительные статические периоды, часто сопровождают линейные отложения железа в роговице, расположенные вдоль головки птеригиума (линия Стокера), являющиеся производными лактоферрина слезной пленки [19]. По мере того как заболевание развивается, птеригиум увеличивается в размерах и становится виден невооруженным глазом, представляя косметический дефект для пациента. Дальнейший рост может вызвать снижение остроты зрения из-за индуцированного астигматизма или прямого врастания в оптическую зону. Поражение более 3,5 мм (половина радиуса в типичной роговице), как правило, связано с более чем 1 дптр астигматизма и часто вызывает нарушение остроты зрения. Удаление птеригиума в таком случае уже может быть оправдано. Тем не менее в литературе нет четких рекомендаций относительно хирургического вмешательства, позволяющего скорректировать и роговичный астигматизм. Прогрессирующий рост, характерный для большинства птеригиумов, наиболее выражен у молодых людей, при этом в большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство [36].

Среди офтальмологов не существует единого мнения об оптимальной тактике медикаментозного и хирургического лечения птеригиума. На ранних стадиях заболевания часто выбирается консервативный подход, ограниченный использованием лубрикантов. Поскольку УФ-излучение считается важным фактором риска, следует рекомендовать пациентам с ранней стадией поражения использовать солнцезащитные очки. Если птеригиум прогрессирует, целесообразность хирургического вмешательства становится более очевидной.

Одно из первых описаний хирургического способа лечения было сделано Цельсом в 25 г. н.э. Иголка с ниткой проводилась под птеригиумом. Посредством пилящих движений нитью птеригиум отслаивали от роговицы, приподнимали до кантуса и иссекали. К сожалению, этот подход был часто сопряжен с выраженными болевыми ощущениями и снижением зрения, частыми рецидивами [1]. Ранние техники удаления включали простое иссечение с отслаиванием (отдиранием) головки от передней поверхности роговицы [4, 36]. Однако рецидивы роста часто были более агрессивны, чем первоначальное поражение, что привело к модификации техники простого иссечения [36, 37]. В первой половине 20-го века наиболее часто использовали хирургический способ, включающий изменение положения головки птеригиума в противоположную сторону от роговицы (перенаправление). Однако, несмотря на относительную простоту процедуры и практическое отсутствие осложнений, эта техника не смогла решить главную проблему рецидивов [1]. Другая популярная методика — «обнаженной (голой) склеры» — заключалась в удалении очага поражения и перилимбальной конъюнктивы с ушиванием конъюнктивы, окружающей зону иссечения на различном расстоянии от лимба [38]. Техника «обнаженной склеры» обосновывалась тем, что зона без конъюнктивы покрывается нормальным эпителием с оставшегося конъюнктивального ободка, который служит барьером, предотвращающим повторный рост патологических тканей птеригиума [36, 38]. Тем не менее частота рецидивов после описанной техники составляла от 24 до 89% [36]. И только в последние годы в хирургическом лечении птеригиума и профилактике рецидивов были достигнуты определенные успехи [1].

Понимание важной роли нормальной конъюнктивы в предотвращении повторного роста птеригиума на поверхности роговицы послужило основанием для дальнейших модификаций методики «обнаженной склеры» [36, 38]. Они включали транспозицию конъюнктивального лоскута, т. е. формирование мобильного конъюнктивального лоскута либо сверху, либо снизу от ложа птеригиума, которым затем покрывали зону, ранее занимаемую поражением, создавая тем самым барьер из нормальной ткани, предотвращающий повторный рост птеригиума с более периферических участков [39]. Сейчас считается, что свободный конъюнктивальный трансплантат (конъюнктивальная аутотрансплантация) имеет преимущества по сравнению с транспозицией конъюнктивального лоскута, так как первый не только покрывает ложе птеригиума здоровой тканью, но также потенциально обеспечивает лимбальную зону, изначально связанную с птеригиумом, популяцией нормальных стволовых клеток [25, 40].

При методике конъюнктивальной аутотрансплантации частота рецидивов, по данным различных авторов, варьирует от 2 до 40%. Процедура включает в себя формирование аутотрансплантата, как правило, из верхневисочной области бульбарной конъюнктивы и фиксирование его швами в ложе, получаемом после иссечения птеригиума, так, чтобы он покрывал зону обнаженной склеры. При подобной технике осложнения редки. Для достижения оптимальных результатов необходимы тщательное удаление теноновой капсулы конъюнктивального трансплантата и ложа реципиента, минимум манипуляций с тканями и точная ориентации трансплантата [41]. Отдельные авторы рекомендуют использовать обширное иссечение птеригиума и большой трансплантат. При этом сообщается об очень низкой частоте рецидивов [42].

Для профилактики рецидивов птеригиума также широко используется трансплантация амниотической мембраны. Хотя точный механизм, посредством которого амниотическая мембрана оказывает положительное влияние, до сих пор не известен, большинство исследователей полагают, что ее базальная мембрана содержит факторы, важные для ингибирования воспаления и фиброза, а также способствующие эпителизации [43, 44]. К сожалению, частота рецидивов широко варьирует в различных исследованиях от 2,6 до 10,7% при первичном птеригиуме и выше 37,5% при рецидивирующих поражениях [4]. Неоспоримое преимущество этой техники перед методикой конъюнктивальной аутотрансплантации — сохранение бульбарной конъюнктивы. Амниотическая мембрана, как правило, размещается поверх обнаженной склеры базальной мембраной вверх, стромой к склере. Последние исследования свидетельствуют в пользу применения фибринового клея для фиксации как амниотического, так и конъюнктивального аутотрансплантата. Существуют методики комбинации трансплантации амниотической мембраны и конъюнктивальной аутотрансплантации.

Другие методы удаления птеригиума, такие как абляция с помощью эксимерного лазера, не получили широкого признания, хотя эксимерный лазер может сглаживать неровности поверхности роговицы, вызванные птеригиумом [45, 46]. В случаях рецидива птеригиума с выраженным врастанием в строму роговицы также может применяться послойная кератопластика, выполненная на периферии [47].

Некоторые хирурги предпочитают применять алмазный бор для точной диссекции и удаления волокон эластоидной дистрофии, что позволяет провести селективную абразию поверхности склеральной и роговичной части ложа птеригиума без повреждения здоровых тканей. Другие, наоборот, считают, что при этом происходит избыточное разволокнение стромы [48].

Для снижения частоты рецидивов птеригиума используется интраоперационное и постоперационное применение различных адъювантов: антиметаболитов, стероидов, ингибиторов VEGF и металлопротеиназ, а также послеоперационного бета-облучения [1, 4].

Наибольшее признание в хирургии птеригиума получили два антиметаболита — 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С (ММС).

Способность 5-фторурацила ингибировать пролиферацию фибробластов и синтез коллагена позволяет применять его с целью профилактики повторного разрастания фиброваскулярной ткани [49, 50].

Более широкое распространение получило применение ММС. Он прерывает синтез ДНК, подавляет синтез белка и РНК, обладает небольшой иммуносупрессивной активностью. ММС ингибирует процессы репарации у кроликов в 100 раз эффективнее, чем 5-ФУ. Он имеет относительно небольшой период полувыведения в конъюнктиве и склере, но его действие на локальные фибробласты может быть длительным и даже необратимым [49].

В настоящее время используются два пути воздействия ММС: интраоперационное его применение непосредственно в склеральное ложе после иссечения птеригиума и инстилляции ММС в послеоперационном периоде [50—52]. Количество рецидивов на фоне использования ММС варьирует, по данным разных исследователей, от 2,3 до 12,5% [52, 53]. Применение ММС, однако, ассоциировано с риском таких осложнений, как истончение и расплавление роговицы и склеры, поверхностный точечный кератит, вторичная глаукома, кальцификация склеры, ирит, некротизирующий склерит, потеря эндотелиальных клеток [49, 54]. С целью сокращения токсического воздействия ММС на роговицу и конъюнктиву некоторые исследователи настаивают только на интраоперационном применении ММС.

Хотя антифибротическое действие 5-ФУ не столь мощное, как у ММС, некоторые хирурги предпочитают применять в качестве антирецидивной терапии инстилляции 5-ФУ. Кроме того, он может быть использован в виде субконъюнктивальных инъекций у пациентов с ранним рецидивом или угрозой его возникновения, а также при формировании пиогенной гранулемы или рубцового келоида после операции [55].

Инстилляции стероидов до и после хирургии птеригиума, как правило, носят долгосрочный характер. Пациенты, получавшие местную стероидную терапию перед хирургическим вмешательством, достигают результата с менее выраженным после-операционным воспалением, меньшим риском осложнений и послеоперационных рецидивов [55].

В отдельных случаях рецидивирующего птеригиума и роговичной неоваскуляризации также было предложено комбинированное применение стероидов и 5-ФУ субконъюнктивально после хирургического вмешательства [56].

С целью предотвращения рецидивов также используется бета-облучение, так как оно ингибирует митоз в быстро делящихся клетках птеригиума. Однако неблагоприятные эффекты облучения включают некроз склеры и ее лизис, эндофтальмит и формирование секторальной катаракты [53, 57]. Поэтому перед применением следует оценить потенциальный риск возникновения осложнений.

Применение анти-VEGF-препаратов в виде инстилляций или субконъюнктивальных инъекций показало их эффективность в снижении гиперемии и зоны роговично-конъюнктивальной неоваскуляризации [58—60]. Однако, по данным исследования S. Hwang и соавт. [61], влияние инстилляций анти-VEGF-препарата «Бевацизумаб» на частоту рецидивирования птеригиума было найдено статистически недостоверным. Бевацизумаб может применяться самостоятельно или в сочетании с аргоновой лазерной фотокоагуляцией, чтобы уничтожить питающие сосуды конъюнктивы или интрастромальные роговичные сосуды [55].

Пероральный прием доксициклина, который помимо антимикробной активности является ингибитором металлопротеиназы-9, оказывает противовоспалительный и антиколлагеназный эффекты, снижает вязкость секрета мейбомиевых желез, стабилизирует сосуды, также может быть средством адъювантной терапии в хирургии птеригиума [62]. Пациентам с непереносимостью перорального доксициклина могут быть назначены инстилляции азитромицина, оказывающего подобный спектр неантимикробных эффектов [63].

Птеригиум — распространенное заболевание глазной поверхности, связанное с нарастанием фиброваскулярной ткани со стороны конъюнктивы через лимбальную зону на роговицу, которое в развитой стадии становится причиной субъективных жалоб пациента, является косметическим дефектом, снижает остроту зрения.

Основной проблемой успешного хирургического лечения птеригиума является высокий риск рецидивов. В современной хирургии птеригиума методом выбора считается его резекция с конъюнктивальной аутотрансплантацией, трансплантацией амниотической мембраны, а при значительном врастании в строму роговицы — с послойной периферической кератопластикой. В ряде случаев целесо-образно дополнение хирургических методик антирецидивной адъювантной терапией, включающей использование ММС, 5-ФУ, ингибиторов VEGF.

Несмотря на достаточно большой арсенал различных хирургических техник и подходов к лечению птеригиума, поиск адекватного метода лечения птеригиума, сочетающего простоту выполнения, минимальный риск рецидивов и осложнений, оптимальный косметический эффект, остается актуальной проблемой в современной офтальмологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.