Дакриоцисториностомия (ДЦР) — наиболее часто применяемое вмешательство при нарушениях проходимости слезоотводящих путей (СОП), рецидивы после которого составляют от 6 до 21% случаев [1, 2]. Работ, посвященных выявлению причин, приводящих к неудачному исходу после операции по поводу возникшего состояния, крайне мало. Одной из причин рецидива является заращение устья слезных канальцев, которое, по данным немногочисленных зарубежных источников, встречается в 7—26% случаев [3, 4]. Как правило, в подобной ситуации применяют бужирование устья слезных канальцев с последующей биканаликулярной интубацией СОП лакримальным имплантатом (ЛИ) [5]. Данное вмешательство не всегда приводит к стойкому функциональному результату, поэтому поиски путей повышения эффективности лечения пациентов с облитерацией устья слезных канальцев после проведенной ранее ДЦР являются актуальными. С 1994 г. стали появляться работы по применению трансканаликулярной баллонной дакриопластики (ТБДП) при стенозе и облитерации устья слезных канальцев как первичного заболевания [6, 7]. Метод основан на введении в СОП баллонного катетера и его дилатации, которой достигают путем нагнетания в просвет баллона жидкости под определенным давлением. Данное вмешательство способствует расширению суженного отдела СОП и восстановлению слезооттока. Положительный результат баллонной дилатации составляет от 36 до 71% случаев [8, 9]. В 2014 г. A. Lee и соавторы опубликовали результаты применения ТБДП при сужении дакриостомы и устья слезных канальцев, возникшем после ранее проведенной эндоназальной эндоскопической ДЦР (ЭЭДЦР) в 19 случаях [10]. Авторы использовали баллон 3 мм в диаметре в дилатированном состоянии и осуществляли вмешательство следующим образом: после введения баллона трансканаликулярно через суженную дакриостому в полость носа его дилатировали под давлением 8 атм с экспозицией 90 с. После его дефляции и 10 с перерыва баллон дилатировали еще дважды по 60 с, расширяя таким образом дакриостому. После этого баллон располагали проксимальнее и повторяли воздействие по предыдущему алгоритму, расширяя суженное устье слезных канальцев. После дефляции баллон из СОП извлекали. СОП интубировали биканаликулярным силиконовым ЛИ и помещали в них вдоль ЛИ губку, пропитанную триамцинолоном. Удаляли ЛИ через 4—6 нед после операции. Положительный анатомический результат был достигнут в 84% случаев, функциональный — в 74%. Необходимо подчеркнуть, что лечение было проведено пациентам с сужением как устья слезных канальцев, так и дакриостомы. Сравнительного анализа результатов баллонной дакриопластики и интубации СОП как самостоятельных вмешательств проведено не было. В ходе операции был использован глюкокортикостероид. Других публикаций о применении ТБДП у пациентов с облитерацией устья слезных канальцев после ДЦР нами не обнаружено.
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности малоинвазивных вмешательств при облитерации устья слезных канальцев у пациентов после ДЦР.
Материал и методы
В исследование включен 121 пациент (127 случаев), из которых 61 человек (64 случая) был со стенозом устья слезных канальцев, 60 пациентов (63 случая) — с облитерацией устья слезных канальцев. Первичное вмешательство — ЭЭДЦР по поводу облитерации на уровне шейки слезного мешка — было проведено всем пациентам в сроки от 6 мес до 5 лет ранее. Возраст пациентов составил от 41 года до 72 лет (в среднем 55,68±6,71 года), среди них 79 женщин и 42 мужчины. На проведение вмешательства были получены согласие локального этического комитета, а также добровольное информированное согласие от каждого пациента. Критериями исключения из исследования были: вмешательство, направленное на восстановление проходимости устья слезных канальцев, интубация СОП ЛИ во время проведения первичной ДЦР, стеноз или заращение дакриостомы, наличие посттравматических изменений СОП, патология век и глазной поверхности, заболевания полости носа и околоносовых пазух, требующие лечения.
Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Дакриологическое обследование включало оценку жалоб пациента по шкале Munk, определение высоты слезного мениска при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), проведение проб Ширмера и Норна, «цветных» проб — канальцевой и носовой, промывание СОП, эндоскопию полости носа, зондирование горизонтального отдела СОП, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием СОП по разработанной нами ранее методике (патент РФ №2453338 от 20.06.12).
Пациентам 1-й группы (20 пациентов (20 случаев) со стенозом и 21 пациент (22 случая) с облитерацией устья слезных канальцев) была проведена ТБДП устья слезных канальцев с помощью катетера баллонного расширения для ангиопластики МедИнж (Наномед, Россия) с баллоном диаметром 3 мм в дилатированном состоянии, длиной 20 мм, выполненного из полиамида (pebax 7233 SA01med). Проксимальная часть баллона соединена с помощью крепления типа Luer-lock с индефлятором Lacricath (FCI, Франция) для нагнетания жидкости в просвет баллона. В условиях внутривенной местной анестезии нижний и верхний слезные канальцы поочередно зондировали зондом Зихеля соответствующего диаметра, проводя при необходимости мембранотомию, до появления зонда в полости носа, после чего его извлекали. Ранее в экспериментальном исследовании нами был разработан протокол проведения БДП, апробированный в клинических условиях [11]. Баллонный катетер соединяли с индефлятором, заполненным стерильным физиологическим раствором. Активную часть баллонного катетера вводили через нижний слезный каналец, устье слезных канальцев и через дакриостому выводили в полость носа. Таким образом, проксимальная часть баллона находилась в слезном канальце и устье слезных канальцев, а дистальная — в дакриостоме и полости носа. Затем выполняли его инфляцию до 8 атм с экспозицией 90 с, после чего снижали давление в баллоне до 0 атм и делали перерыв 10 с. Следующие две инфляции осуществляли также до 8 атм с экспозицией 60 с с перерывом 10 с (рис. 1, а, б). После дефляции баллонный катетер извлекали. В завершение процедуры СОП промывали раствором антибиотика и глюкокортикостероида.
Рис. 1. Введение баллонного катетера.
а — баллонный катетер в слезном канальце; б — баллонный катетер в полости носа (эндоскопическая картина).
Пациентам 2-й группы (20 пациентов (21 случай) со стенозом и 20 пациентов (21 случай) с облитерацией устья слезных канальцев) была проведена ТБДП устья слезных канальцев и биканаликулярная интубация устья слезных канальцев силиконовым ЛИ «Bika» (FCI, Франция). Вмешательство осуществляли по методике, описанной выше. После ТБДП через верхний и нижний слезные канальцы поочередно проводили концы ЛИ и соединяли их в полости носа силиконовой муфтой (рис. 2, а, б).
Рис. 2. Биканаликулярная интубация устья слезных канальцев.
а — биомикроскопическая картина межпальпебральной части ЛИ; б — эндоскопическая картина ЛИ.
Пациентам 3-й группы (21 пациент (23 случая) со стенозом устья слезных канальцев и 19 пациентов (20 случаев) с облитерацией устья слезных канальцев — группа сравнения) проводили зондирование устья слезных канальцев зондами Зихеля возрастающего диаметра с последующей биканаликулярной интубацией устья слезных канальцев силиконовым ЛИ «Bika» (FCI, Франция).
В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена местная антибактериальная и противовоспалительная терапия на 2 нед либо до момента экстубации СОП, которую проводили не позднее 2 мес после вмешательства. Срок наблюдения составил от 12 до 18 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп. Эффективность оценивали по выраженности слезотечения по шкале Munk, высоте слезного мениска по данным ОКТ, показателям «цветной» канальцевой пробы. «Выздоровлением» считали выраженность слезотечения по шкале Munk 0 баллов, высоту слезного мениска менее 250 мкм, «цветную» канальцевую пробу менее 5 мин; «улучшением» — выраженность слезотечения по шкале Munk 1—2 балла, снижение высоты слезного мениска по сравнению с данными до лечения, «цветную» канальцевую пробу менее 10 мин; «рецидивом» — выраженность слезотечения по шкале Munk 3—4 балла, высоту слезного мениска по сравнению с данными до лечения — прежняя или ее увеличение, «цветную» канальцевую пробу более 10 мин. «Положительным» результатом считали «выздоровление» и «улучшение». Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов всех групп. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Excel 2013 (Microsoft, США).
Результаты
Результаты оценки слезотечения по шкале Munk до и через 12 мес после операции представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты оценки слезотечения по шкале Munk до и через 12 мес после операции
| Вид вмешательства | Группа | Оценка слезотечения до операции по шкале Munk, баллы | Оценка слезотечения через 12 мес после операции по шкале Munk, баллы |
| ТБДП | Стеноз устья слезных канальцев | 2—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 0) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 3—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 0) | |
| ТБДП с интубацией устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 2—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 0) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 3—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 0) | |
| Интубация устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 2—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 1) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 3—4 (медиана 4) | 0—4 (медиана 1) |
Результаты оценки высоты слезного мениска по данным ОКТ до и через 12 мес после операции представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты оценки высоты слезного мениска по данным ОКТ до и через 12 мес после операции
| Вид вмешательства | Группа | Менискометрия до операции, мкм | Менискометрия через 12 мес после операции, мкм |
| ТБДП | Стеноз устья слезных канальцев | 527±103 | 245±123 |
| Облитерация устья слезных канальцев | 585±117 | 263±125 | |
| ТБДП с интубацией устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 531±113 | 251±136 |
| Облитерация устья слезных канальцев | 562±115 | 267±135 | |
| Интубация устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 525±112 | 276±130 |
| Облитерация устья слезных канальцев | 563±116 | 283±129 |
Результаты оценки «цветной» канальцевой пробы до и через 12 мес после операции представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты оценки «цветной» канальцевой пробы до и через 12 мес после операции
| Вид вмешательства | Группа | Число случаев | «Цветная» носовая проба, число случаев (%) | |||||
| положительная | замедленная | отрицательная | ||||||
| до операции | 12 мес после операции | до операции | 12 мес после операции | до операции | 12 мес после операции | |||
| ТБДП | Стеноз устья слезных канальцев | 20 | 0 (0) | 10 (50,0) | 20 (100,0) | 6 (30,0) | 0 (0) | 4 (20,0) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 22 | 0 (0) | 9 (40,9) | 0 (0) | 6 (27,28) | 22 (100) | 7 (31,82) | |
| ТБДП с интубацией устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 21 | 0 (0) | 9 (42,85) | 21 (100,0) | 7 (33,34) | 0 (0) | 5 (23,81) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 21 | 0 (0) | 9 (42,86) | 0 (0) | 5 (23,80) | 21 (100,0) | 7 (33,34) | |
| Интубация устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 22 | 0 (0) | 10 (45,46) | 22 (100,0) | 4 (18,18) | 0 (0) | 8 (36,36) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 20 | 0 (0) | 10 (50,0) | 0 (0) | 2 (10,0) | 20 (100,0) | 8 (40,0) | |
Эффективность лечения по определенным критериям через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после экстубации СОП у пациентов 2-й и 3-й групп представлены в табл. 4.
Таблица 4. Эффективность лечения через 12 мес после операции
| Вид вмешательства | Группа | Число случаев | Результаты, число случаев (%) | |||
| выздоровление | улучшение | рецидив | положительный результат | |||
| ТБДП | Стеноз устья слезных канальцев | 20 | 10 (50,0) | 6 (30,0) | 4 (20,0) | 16 (80,0) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 22 | 9 (40,9) | 6 (27,3) | 7 (31,8) | 15 (68,2) | |
| ТБДП с интубацией устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 21 | 9 (42,9) | 7 (33,3) | 5 (23,8) | 16 (76,2) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 21 | 9 (42,9) | 5 (23,8) | 7 (33,3) | 14 (66,7) | |
| Интубация устья слезных канальцев ЛИ | Стеноз устья слезных канальцев | 23 | 5 (21,7) | 8 (34,8) | 10 (43,5) | 13 (56,5) |
| Облитерация устья слезных канальцев | 20 | 4 (20,0) | 6 (30,0) | 10 (50,0) | 10 (50,0) | |
Как видно из табл. 4, у пациентов со стенозом устья слезных канальцев результат всех видов вмешательств был выше, чем у пациентов с их облитерацией. Наиболее высокую эффективность наблюдали в группе пациентов со стенозом устья слезных канальцев, которым была проведена ТБДП (80,0% положительных результатов).
Эндоскопическая картина устья слезных канальцев до и через 12 мес после ТБДП представлена на рис. 3, а, б.
Рис. 3. Эндоскопическая картина устья слезных канальцев до и через 12 мес после ТБДП.
а — до операции; б — после операции.
Следует отметить, что в 52 (61,9%) случаях при операции во время проведения индефляции баллонного катетера пациенты испытывали боль разной интенсивности в области внутренней спайки век. В послеоперационном периоде в 6 случаях наблюдали умеренную гематому в области внутреннего угла глазной щели, которая прошла самостоятельно. В 5 случаях была отмечена дислокация ЛИ, в 11 — образование грануляций (в 9 случаях в области слезного канальца, в 2 — в области дакриостомы), в 5 наблюдениях — токсико-аллергический конъюнктивит, в 3 — эпителиопатия роговицы (рис. 4, а, б). Во всех случаях после соответствующего лечения была достигнута полная коррекция осложнений.
Рис. 4. Грануляции в послеоперационном периоде.
а — грануляция в области слезного канальца; б — грануляция в области дакриостомы.
Заключение
Сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического лечения пациентов со стенозом и облитерацией устья слезных канальцев после проведенной ранее ДЦР выявил недостаточно высокую эффективность традиционно применяемой интубации СОП ЛИ как при стенозе, так и при облитерации устья слезных канальцев (56,5 и 50,0% положительных результатов соответственно). Метод ТБДП показал свою безопасность и позволил добиться повышения результативности вмешательства. Применение интубации устья слезных канальцев после ТБДП не повлияло на эффективность операции (80,0% положительных результатов при ТБДП у пациентов со стенозом, 68,2% — с облитерацией устья слезных канальцев и 76,2 и 66,7% соответственно — при БДП с интубацией СОП ЛИ). Таким образом, проведенное исследование аргументирует целесообразность применения ТБДП как самостоятельного вмешательства без интубации СОП, что позволяет получить клинический эффект в максимально короткие сроки после операции, сократить срок реабилитации пациентов и избежать осложнений, связанных с присутствием ЛИ в СОП. Применение ТБДП открывает новые возможности в лечении пациентов со стенозом и облитерацией устья слезных канальцев после проведенной ранее ДЦР.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.А., Н.К., О.Ж.
Сбор и обработка материала: Е.А., Н.К., О.Ж.
Статистическая обработка: Е.А., Н.К., О.Ж.
Написание текста: Е.А., О.Ж.
Редактирование: Н.К., О.Ж.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.