Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место среди онкологических заболеваний у женщин. В России в 2021 г. выявлено 62 729 женщин с диагнозом РМЖ [1].

Лечение РМЖ часто имеет комбинированный или комплексный характер с обязательным хирургическим этапом. Объем операции на молочной железе: органосохраняющая (радикальная или онкопластическая резекция) или традиционная мастэктомия, подкожная мастэктомия /кожесохранная мастэктомия (ПМЭ/(КМЭ).

ПМЭ и КМЭ при РМЖ выполняют с одномоментным реконструктивным этапом аутотканями или имплантатами. ПМЭ и КМЭ — удаление всей ткани молочной железы, при этом сохраняют кожные покровы, субмаммарную складку, а также сосково-ареолярный комплекс (САК) при ПМЭ. Кожные разрезы при данных вмешательствах зависят от локализации опухолевого узла, необходимости редукции кожного чехла.

Радикальность операции оценивается негативными краями резекции (R0), наличие в краях резекции молочной железы инвазивного рака или cancer in situ менее 2 мм от исследуемого края считается положительным краем (R1).

В случае R1 при плановом гистологическом исследовании после ПМЭ/КМЭ возникает ряд вопросов, что делать. Повторную операцию, но какую: ререзекцию пораженного кожного края или мастэктомию? Второй альтернативный вариант — лучевая терапия в послеоперационном периоде.

Используя базу данных MEDLINE с применением PubMed, опубликованных в 2015 г., проведен анализ 851 статьи. В метаанализ включены 4663 пациентки, из них 1398 (30%) выполнена ПМЭ, 698 (15%) — КМЭ и 2567 (55%) — мастэктомия. Средний возраст пациенток с выполненной ПМЭ, КМЭ и мастэктомией составлял 45,5; 50,6 и 55,6 года соответственно. Результаты были следующие: общая выживаемость составила менее 3 лет, 3—5 и более 5 лет — 97,2; 97,9 и 86,8%; выживаемость без рецидива — 93,1; 92,3 и 76,1%; местный рецидив — 5,4; 1,4 и 11,4% соответственно и рецидив в области САК— 2,1% [2].

Иногда технически проще выполнить КМЭ с удалением САК, чтобы снизить рецидив рака в области САК [3, 4].

C.A. Donovan и соавт. [5] проанализировали результаты лечения 201 пациентки, которым выполнили 351 КМЭ, число операций больше из-за выполнения профилактических мастэктомий (период наблюдения 2012—2015 гг.). У 13 (6%) пациенток РМЖ после планового гистологического исследования был диагностирован положительный край (R1). У 10 (84%) пациенток с R1 выполнен субмаммарный разрез, у 2 (15%) — радиарный разрез и у 1 (8%) — периареолярный доступ. Из пациенток с положительными краями у 4 (31%) был фасциальный край, у 4 (31%) — субареолярная ткань и у 4 (31%) — кожный край; у 1 (8%) пациентки выявлены множественные положительные края. 3 (23%) из 13 пациенток, у которых были положительные края, впоследствии удален имплантат из-за инфекции, что было статистически выше, чем у тех, кому не требовалось повторное иссечение (p = 0,03). Все 3 эти пациентки получили послеоперационную лучевую терапию. При медиане наблюдения 12 (диапазон 1—43) мес у 4 (2%) пациенток диагностирован местный рецидив. У 3 из них выполнен субмаммарный разрез, а у 1 — периареолярный разрез. У 2 пациенток с локальным рецидивом были края резекции R1; 1 из 4 рецидивов был диагностирован в области САК.

C. Pahmeyer и соавт. [6] исследовали 101 пациентку с РМЖ, которые подверглись повторному хирургическому лечению после выявления положительных краев резекции, реоперации выполнялись как пациенткам с инвазивным раком, так и с cancer in situ в случае R1. Первичной конечной точкой в исследовании была частота повторных операций, вторичной в этом исследовании — экономическая эффективность вторичной операции. Исследование проведено с 2017 по 2019 г. в Германии. После ПМЭ или КМЭ и повторной операции у 54,3% не обнаружено остаточной опухоли. У 4 из 7 пациенток, перенесших третью операцию, остаточной опухоли не было. Первоначально получавшие лечение с применением ПМЭ или КМЭ 31,4% этих пациентов перенесли вторичную операцию в объеме мастэктомии из-за положительной окраски края резекции, однако у 63,6% из них не обнаружено остаточной опухоли при этой операции.

Работ с указанием на обнаружение положительного края после ПМЭ/КМЭ в отечественной литературе не представлено.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных РМЖ за счет снижения частоты местного рецидива при положительном крае (R1) по данным планового гистологического исследования после подкожных или кожесохранных мастэктомий с одномоментной реконструкцией.

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена при анализе 620 случаев ПМЭ/КМЭ с реконструкцией у 34 (5,5%) больных выявлен положительный край при плановом гистологическом обследовании. Число пациенток (34) и операций (36) не совпадает из-за двусторонней подкожной мастэктомии по поводу первично-множественного синхронного рака у 2 пациенток. Средний возраст пациенток составил 41,2±1,3 года (28—58 лет).

КМЭ выполнена у 4, ПМЭ — у 32 пациенток, выбор операции зависел от локализации опухолевого узла. Так, при расположении опухолевого узла на расстоянии более 2,5 см от ареолы производили ПМЭ.

Реконструкция молочной железы в группе с R1 и использованием имплантатов выполнена в 35 случаях, аутологичным лоскутом, а именно DIEP — в 1 случае.

Методология исследования краев резекции после подкожной/кожесохранной мастэктомии при раке:

1. Края удаленной молочной железы при выполнении ПМЭ хирург размечает лигатурами разной длины или цвета, прошивая верхний, медиальный края и сосково-ареолярной области, а при КМЭ маркирует два края — верхний и медиальный.

2. Интраоперационное цитологическое исследование выполняют из-под сосково-ареолярной области молочной железы при ПМЭ.

3. Паталогоанатом при исследовании макропрепарата оценивает расстояние от опухолевого узла до ближайшего края резекции молочной железы и указывает в миллиметрах. Края резекции, оцениваемые при хирургическом лечении: кожный, фасциальный, латеральный, медиальный, верхний, нижний.

4. При микроскопическом исследовании положительный край резекции R1 — это наличие инфильтративного рака по краю резекции, если cancer in situ, то менее чем в 2 мм от края резекции, негативные край резекции R0 — отсутствие инфильтративного рака по краю резекции и при cancer in situ на расстоянии более чем в 2 мм от края резекции.

Гистологические характеристики опухоли следующие: инвазивный рак без признаков специфичности 29 (80,5%) случаев, инвазивный дольковый рак 3 (8,3%), комбинированный (протоково-дольковый) 1 (2,8%), микропапиллярный 1 (2,8%), муцинозный 1 (2,8%), внутрипротоковый рак 1 (2,8%) случай.

Степень злокачественности: G2 — 28, G3 — 7, у 1 пациентки нет данных, всего n=36.

Распределение по молекулярно-биологическому типу: люминальный тип A установлен у 12 (33,3%) пациенток, люминальный тип B — у 19 (52,8%), люминальный тип B HER2+ — у 2 (5,5%), тройной негативный тип — у 1 (2,8%), нелюминальный HER2+ — у 1 (2,8%), РЭ+, РП+ — у 1 (2,8%).

Стадии РМЖ у пациенток: 0 — 1, I — 15, IIA — 11, IIB — 3, IIIA — 3, IIIC — 1, у 2 пациенток установлен рецидив РМЖ. Пациенткам с рецидивами РМЖ были выполнены ранее резекции молочной железы, а после выявления рецидива объем хирургического вмешательства ПМЭ с реконструкцией, что позволило включить двух пациенток в наше исследование.

У 5 пациенток выявлены мутации: в 3 случаях мутация СНЕК2, в 2 случаях — BRCA1.

Результаты и обсуждение

Срочное интраоперационное цитологическое исследование из-под САК выполняют при его сохранении, в 32 случаях среди анализируемых 34 при сравнении с плановым гистологическим исследованием положительных краев в данной области не выявлено, чувствительность цитологического метода исследования соскоба из-под САК 100%.

При плановом гистологическом исследовании после ПМЭ/КМЭ выявлены 45 положительных краев.

В 27 случаях установлен 1 положительный край, в 9 случаях изменения диагностированы в 2 краях. В 29 случаях в крае был диагностирован инвазивный рак, в 16 случаях — cancer in situ.

Мультицентричность опухолевых узлов выявлена в 13 (38,3%) случаях.

После результатов планового гистологического исследования план лечения обсуждают на консилиуме с участием радиолога, химиотерапевта, хирурга.

Далее тактика лечения следующая: в случае позитивных краев резекции R1 — или повторное хирургическое лечение до достижения краев резекции R0, или лучевая терапия на реконструированную молочную железу.

Повторные операции в случае R1 были выполнены у 15 из 34 пациенток (число операций 16 в связи с первично-множественным синхронным РМЖ у одной пациентки), комбинированное лечение с включением лучевой терапии — у 29 из 34, включая и пациенток после реоперации. Лучевая терапия не назначена 5 пациенткам, например, двум была проведена ранее после резекции молочной железы, а ПМЭ выполнена по поводу рецидива после органосохраняющих операций.

Объем повторных реопераций был следующим: удаление реконструированной молочной железы в 6 случаях, иссечение кожного края в 9, замена имплантата с удалением САК в 1 случае.

Интересны результаты морфологического исследования повторных операций, которые выполнены у 15 больных, число операций 16 (из-за первично-множественного синхронного РМЖ у одной пациентки), во всех наблюдениях резидуальных опухолей не выявлено.

Таким образом, у 5 из 34 пациенток удалена молочная железа, остальным сохранили молочную железу после реоперации или последующей лучевой терапии.

У 5 (14,7±6,1%) пациенток выявлены послеоперационные осложнения: кровотечение в раннем послеоперационном периоде у 1, что потребовало ревизии раны и остановки кровотечения; у 3 — протрузия после реконструкции имплантатами, — во всех случаях выполнено удаление имплантата реконструированной молочной железы; у 1 пациентки из-за капсулярной контрактуры III степени произведена повторная операция по замене имплантата с удалением капсулы.

При наблюдении в течение 6 — 84 мес за 34 пациентками с РМЖ выявлено 3 местных рецидива через 28, 16 и 84 мес соответственно.

Все рецидивы располагались в области подкожно-жировой клетчатки молочной железы, в области кожных рубцов рецидивных опухолей не выявлено.

В данной статье проанализированы улучшение результатов хирургического лечения больных РМЖ за счет снижения частоты местного рецидива при положительных краях (R1), по данным планового гистологического исследования.

Диагностированы 3 рецидива в области реконструированной молочной железы. У всех 3 пациенток клинически были начальные стадии РМЖ. У всех пациенток с рецидивами при R1 не выполнялись реоперации, также у них были положительными 2 края резекции в 2 случаях и 1 — в 1 случае.

Гистологические характеристики рецидивных опухолей: инвазивный рак без признаков специфичности был в 3 случаях, G2 — в 2, G3 — в 1, люминальный тип A — в 2, люминальный тип B HER2-позитивный — в 1, в 1случае рецидивная опухоль РМЖ была мультицентричная. Зависимость от локализации опухолевого узла по квадрантам в молочной железе и возникновением рецидива не выявлена.

У 2 пациенток лучевая терапия в послеоперационном периоде не проведена. Наличие положительного края R1 после ПМЭ/КМЭ является показанием к лучевой терапии.

Лечение рецидивной опухоли в 1 случае — иссечение кожи и подкожной клетчатки с опухолевым узлом, в 2 случаях — удаление имплантата с капсулой и кожи молочной железы с заменой имплантата. Далее — лекарственная терапия.

Таким образом, во всех случаях рецидива удалось сохранить реконструированную молочную железу.

Заключение

Вопрос о тактике ведения пациенток с РМЖ и краями резекции R1 после ПМЭ/КМЭ с реконструкцией требует оценки в отдаленном периоде и зависит от вида проведенного лечения (лучевая терапия или реоперация). По нашим данным, выявлены 45 положительных краев резекции при плановом гистологическом исследовании после ПМЭ/КМЭ с реконструкцией.

Срочное интраоперационное цитологическое исследование из-под сосково-ареолярного комплекса целесообразно выполнять при его сохранении. При сравнении с плановым гистологическим исследованием положительных краев в данной области не выявлено, чувствительность цитологического метода исследования соскоба из-под сосково-ареолярного комплекса 100%.

При гистологическом исследовании мультицентричность опухолевых узлов выявлена в 13 (38,3%) случаях. Наличие мультицентричности и особенности хирургической техники привели к выявлению 45 положительных краев при плановом гистологическом исследовании.

У 15 пациенток, которым выполнены реоперации (число реопераций 16 из-за первично-множественного синхронного рака молочной железы у одной пациентки) при R1, в нашем исследовании не выявлено резидуальных опухолей.

Комбинированное лечение с включением лучевой терапии проведено у 29 из 34 пациенток с положительными краями резекции (R1), включая и пациенток после реоперации.

На основе проведенного исследования и оценки отдаленных результатов считаем целесообразно при положительных 2 краях резекции и более выполнять реоперацию, а при 1 положительном крае после ПМЭ/КМЭ — лучевую терапию, повторные хирургические вмешательства не показаны.

Наш опыт позволяет рекомендовать исследовать края резекции по описанной методике и на ранних стадиях РМЖ, что повысит онкологическую безопасность при планируемых органосохраняющих резекциях молочной железы.

Участие авторов:

Сбор и обработка материла, написание текста — Е.А. Рассказова

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Волченко

Редактирование — А.Д. Зикиряходжаев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.